不同入路切開復位內固定治療KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折的療效

涂旭輝

（武義縣第一人民醫院，浙江 武義 321200）

Pilon骨折是指累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，而后Pilon骨折是其中一種特殊類型，約占全部Pilon骨折的6.0%。KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折是指后踝骨折塊分裂成后外側骨塊和后內側骨塊、后踝骨折線穿過內踝后丘前方，伴有內踝前丘骨折的后Pilon骨折[1]。由于內踝前丘骨塊、關節面粉碎骨塊及后內外側骨塊同時存在，增加KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折的治療難度。外科手術是治療后Pilon骨折的主要方式，其中最常用的是切開復位內固定術，可有效促進骨折復位，減輕患者痛苦[2]。雖然切開復位內固定術療效確切，但對于手術入路的選擇存在一定爭議，單純后外側入路存在剝離軟組織多、暴露不充分、復位難度大等局限性[3]?；诖?，本研究探討比較不同入路下行切開復位內固定治療KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折的臨床療效，旨在為臨床制定該病的手術入路方式提供參考?，F總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月-2019年8月在本院接受治療的KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折86例。納入標準：（1）經CT掃描等影像學檢查確診為KlammerⅡ、Ⅲ型后 Pilon骨折；（2）病變為單側閉合性，且為新鮮骨折。排除標準：（1）術前存在踝關節先天性畸形或陳舊性損傷等影響踝關節功能評定的因素者；（2）骨質疏松者；（3）存在各種因素導致的凝血障礙者；（4）依從性差，無法配合隨訪調查者。86例手術適應癥一致，按隨機數表法分為后外側入路組及聯合入路組，每組43例，兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經院內醫學倫理委員會批準通過且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法 （1）后外側入路組。采用后外側入路切開復位內固定治療，取仰臥位，在患肢下方放一枕墊，并在同側大腿根部綁止血帶。于跟腱外側沿腓骨神經內側作縱行切口，切口長度取決于后踝外側骨折塊大小及外踝骨折位置，注意保護腓腸神經及小隱靜脈，分離軟組織，顯露踝內側骨塊，復位踝內外側后骨折塊，在C型臂X線機下對復位效果進行確認，滿意后應用克氏針進行臨時固定，根據骨折塊大小及數量選擇空心加壓螺釘進行固定。復位外踝骨折塊，給予鋼板重建并進行固定。（2）聯合入路組。采用后外側聯合后內側入路切開復位內固定治療，先進行后外側入路，暴露后踝外側骨折塊并進行復位，根據骨折塊大小及數量選擇空心加壓螺釘進行固定。實施踝關節后內側入路，于踝關節外側沿脛骨后肌腱作一切口，向前方將趾長屈肌腱和脛后肌腱牽開，向后方將血管神經束牽開，顯露后內外側骨折塊外緣，復位骨折塊，根據骨折塊大小及數量選擇螺釘或鋼板由內向外固定內側骨折塊，在C型臂X線機下對復位效果進行確認，滿意后從后外側切口復位、固定外踝骨塊。放置引流管，逐層縫合。所有患者術后均給予頭孢唑林鈉（重慶吉斯瑞制藥有限責任公司，國藥準字H50021607）進行抗感染治療，靜脈滴注2.0g，每12小時1次，使用1天，囑患者術后每月來院復查，連續3個月。

1.3 觀察指標 觀察兩組手術相關指標（手術時間、術中出血量）、愈合情況（住院時間、骨折愈合時間）、術后 1、3 個月疼痛情況（VAS 評分[1]），術后 1、3個月踝關節功能（AOFAS評分[1]，主要包括疼痛、行走能力、踝穩定性等，滿分100分分值越高踝關節功能越好）以及兩組術后3個月并發癥發生情況，主要包括切口感染、皮膚壞死、創傷性關節炎等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 手術相關指標 聯合入路組手術時間較后外側入路組長，差異具有統計學意義（P＜0.05），兩組術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

表2 兩組手術相關指標比較（±s）

與后外側入路組比較*P<0.05

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL）后外側入路組 43 169.85±28.19 140.74±19.68聯合入路組 43 185.62±33.28* 145.63±20.74

2.2 愈合情況 聯合入路組住院時間及骨折愈合時間較后外側入路組短，差異均具有統計學意義（均 P＜0.05）。 詳見表 3。

表3 兩組愈合情況比較（±s）

表3 兩組愈合情況比較（±s）

與后外側入路組比較*P<0.05

組別 n 住院時間（d） 骨折愈合時間（周）后外側入路組 43 12.08±1.58 14.96±2.35*聯合入路組 43 11.14±1.63* 13.36±2.11

2.3 疼痛程度 與術后1個月相比，術后3個月兩組VAS評分均下降，差異均有統計學意義（均P<0.05）；術后1、3個月，聯合入路組VAS評分較后外側入路組低，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。 詳見表 4。

表4 兩組術后VAS評分比較（±s，分）

表4 兩組術后VAS評分比較（±s，分）

與術后1個月比較#P<0.05；與后外側入路組比較*P<0.05

組別 n 術后1個月 術后3個月后外側入路組 43 3.22±1.01 2.18±0.52#聯合入路組 43 2.57±0.72* 1.67±0.54#*

2.4 踝關節功能 與術后1個月比較，術后3個月兩組AOFAS評分均上升，差異均有統計學意義（均P<0.05）。聯合入路組術后1、3個月AOFAS評分較后外側入路組高，差異均具有統計學意義（均P＜0.05）。詳見表 5。

表5 兩組術后AOFAS評分比較（±s，分）

表5 兩組術后AOFAS評分比較（±s，分）

與術后1個月比較#P<0.05；與后外側入路組比較*P<0.05

組別 n 術后1個月 術后3個月后外側入路組 43 78.36±5.36 85.92±6.02#聯合入路組 43 81.22±4.17* 90.44±7.03#*

2.5 并發癥 兩組切口感染、皮膚壞死以及創傷性關節炎的發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表6。

表6 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

后Pilon骨折是一種較為復雜的骨折類型，主要在垂直暴力及扭轉暴力作用下發生，患者伴有不同程度的軟組織損傷。后Pilon骨折的特點為后踝骨折線沿脛骨遠端冠狀面延伸至內踝后丘或前丘，通常伴有后踝關節面塌陷及脛距關節后脫位。切開復位內固定術是治療后Pilon骨折的主要方式[4-5]，重點在于恢復關節面平整，并固定良好[4]。切開復位內固定術的入路方式較多，主要有后外側入路、后內側入路及后外側聯合后內側入路，但臨床對于不同入路方式的療效存在一定爭議[5]。

單純后外側入路、后內側入路切開復位內固定術，固定及復位難度較大。單純后外側入路雖然可以將外踝骨折、后踝外側骨塊充分暴露出來，并給予有效復位及固定，但因跟腱的阻擋，導致內踝骨折、后踝內側骨塊并不能得到良好的復位及固定，進而影響手術效果[6]。此外，對于KlammerⅡ、Ⅲ型骨折單純后外側入路無法直視下顯露關節面粉碎骨塊及內側骨塊，而單純后內側入路雖然可以將后踝骨折及內踝骨折充分暴露出來，但在后踝外側需要鋼板固定時操作難度較大，且對于合并外踝骨折必須做外側切口[7]。本研究采用后外側聯合后內側入路切開復位內固定治療KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折，相對于單純后外側入路，聯合入路組手術時間較長，但住院時間、骨折愈合時間均較后外側入路組短；聯合入路組并發癥發生率與后外側入路組未見明顯差異，表明此聯合入路在KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折的治療中效果顯著，安全性較高。分析原因為，聯合入路中以后外側作為主要切口，而后內側為輔助切口，可有效對合并外踝骨折的患者進行有效復位及固定，同時可在直視下取得良好的復位效果，增加抗剪切力，提高穩定性[8]。術中盡可能保護骨折部位的軟組織，保證骨折端的血液循環，促進骨折愈合。

與術后1個月比較，術后3個月兩組VAS評分均下降，AOFAS評分均上升，且聯合入路組VAS評分較后外側入路低，AOFAS評分較后外側入路高，提示聯合入路可有效減輕KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折患者痛苦，促進踝關節功能恢復。分析原因可能為后外側入路暴露外側骨折塊比較困難，且過度剝離和牽拉軟組織會導致傷口感染及皮瓣壞死，增加患者痛苦，不利于術后踝關節功能的恢復，而聯合入路可有效暴露脛骨遠端內側柱和外側柱骨折，避免對局部軟組織的過度剝離與牽拉，進而減輕患者痛苦，促進踝關節功能的恢復。在進行后外側入路操作時必須注意對腓腸神經及小隱靜脈的保護，并盡可能避免鈍性分離，防止損傷腓動脈穿支、脛后動脈；盡可能將外踝鋼板放置于腓骨后外側，不僅符合生物力學特點，而且皮下組織較厚，容易將其覆蓋。與單純后外側入路相比，聯合入路組并發癥發生率無增加，也證明了該手術方式的安全性。

綜上所述，采用后外側聯合后內側入路切開復位內固定治療KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折，效果顯著，可有效提高復位效果，改善踝關節功能，促進骨折愈合，且不增加并發癥，減輕患者痛苦。