超聲心動圖早期評估乳腺癌蒽環類化療后的心臟損傷

金卓蓉

（金華廣福醫院，浙江 金華 321000）

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，以蒽環類藥物（ATC）為主的聯合化療是一直是乳腺癌術后輔助化療的首選方案，可將乳腺癌患者的遠期生存率提高至70%以上，但此類化療藥物心臟毒性較重，常誘發心肌缺血、非特異性ST段異?；騎波異常等，嚴重者可出現心力衰竭[1]。超聲心動圖是最常用的檢測左心功能方法，有助于了解心肌形態結構、射血分數改變，從而早期評估心臟疾病的嚴重程度[2]，但其對化療藥物致心臟毒性的早期診斷效果不明。本文采用超聲心動圖分析乳腺癌患者ATC化療對心臟功能的影響，為化療后早期心臟保護提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月-2018年6月本院收治的乳腺癌患者86例。入組標準：（1）經手術病理確診為乳腺癌，擬行ATC為主的化療方案，預計生存期≥12個月；（2）年齡≤70歲，未接受過化療、放療、內分泌治療或其他抗腫瘤治療；（3）排除患者有心房顫動、房室傳導阻滯等心律不齊，先天性心臟疾病，嚴重肺氣腫或肺纖維化等影響超聲檢查的病變。年齡 34-70歲，平均（51.8±7.8）歲?；煼桨福篊AF 37例，CEF 25例，TAC 24例，其中蒽環類藥物選擇表柔比星、阿霉素，所有患者均完成6個周期的化療。療效評價：完全緩解（CR）7例，部分緩解（PR）41 例，疾病穩定（SD）20 例，疾病進展（PD）18例。隨訪至2019年3月，中位隨訪時間16.6個月。本研究經醫院倫理委員會審查通過，且家屬知情同意。

1.2 方法 采用Toshiba Aplio400型彩色多普勒超聲心動圖儀，探頭頻率1.7-3.3 MHz?；颊咦髠扰P位，按照ISFC和WHO推薦的方法經胸部行常規二維超聲心動圖檢查，并同步連接并記錄心電圖，采用M5S心臟探頭測量左室射血分數（LVEF）。采用二維雙平面Simpson法在心尖四腔切面獲取左心室舒張末期容積（LVEDV），軟件自動計算左心室射血分數（LVEF）。上述各數值分別于化療前，化療后2、4個周期各檢測一次，每次均連續測量3個心動周期，取平均值作為最終值。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0版統計軟件包進行數據處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗或單因素方差分析。

2 結果

采用M型超聲心動圖評估患者LVEF變化，化療后6個周期LVEF較化療前及化療后3個周期下降，差異均具有統計學意義（P<0.05）。采用二維雙平面 Simpson法評估患者LVEF變化，化療后3個周期LVEF較化療前下降，差異有統計學意義（P<0.05）；化療后6個周期LVEF較化療前、化療后3個周期下降，差異有統計學意義（P<0.05）。二維雙平面 Simpson法測定，LVEDV在化療前、化療后3、6個周期比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表1。

表1 化療前后LVEF和LVEDV變化（±s）

表1 化療前后LVEF和LVEDV變化（±s）

與化療前比較*P<0.05；與化療后3個周期比較#P<0.05

LVEF（%） LVEDV（mm）化療前 化療后3個周期 化療后6個周期 化療前 化療后3個周期 化療后6個周期M 型超聲心動圖 86 68.17±5.22 66.10±5.74 63.35±5.15*# - - -二維雙平面 Simpson 法 86 66.87±4.26 64.68±4.05* 61.44±5.69*# 81.51±5.63 81.92±8.46 82.77±9.22方法 n images/BZ_49_730_2902_2244_2941.png

3 討論

乳腺癌化療患者的心臟毒性發生率高達33%，其中以蒽環類藥物化療所致心臟毒性尤為突出，但早期表現不明顯，易被臨床忽略[3]。蒽環類藥物引起心臟毒性的發病機制尚未完全闡明，但多認為與自由基的產生密切相關，蒽環類物與Fe3+形成復合物，誘發機體合成大量自由基，從而造成心肌細胞膜脂質過氧化及線粒體損傷，影響細胞膜的通透性和流動性，進而導致心臟功能下降[4]。心肌細胞的再生能力較弱，一旦受損則難以恢復，且隨著化療藥物劑量的增加呈進行性加重[5]。因此，早期監測、積極干預蒽環類藥物所致心臟損傷對于改善乳腺癌的腫瘤控制和遠期生存具有重要意義。

超聲心動圖臨床上用于心功能的基礎性檢測方法，歐洲腫瘤內科協會（ESMO）于2012年頒布的臨床指南指出，接受ATC藥物治療的腫瘤患者應定期行超聲心動圖檢查，從而早期診斷無癥狀性心功能下降[6]。本組研究發現，M型超聲心動圖和二維雙平面Simpson法檢測各化療周期乳腺癌患者LVEDV與化療前均無顯著性差異。隨著化療劑量的累積，兩種超聲方法在化療第6個周期時LVEF較化療前明顯降低，其中二維雙平面Simpson法在化療第3個周期已檢測出LVEF下降，且在第6個周期時LVEF進一步下降，左室收縮功能明顯降低，與張敏等[7]研究結果相符，提示二維雙平面Simpson法對正常形態心臟左室收縮功能評價較M型超聲心動圖更為敏感，更有助于早期發現左室收縮功能的變化。賴小偉等[8]研究顯示，隨著化療藥物累積劑量的增加，乳腺癌患者會出現亞臨床心臟毒性，且呈進行性加重，二維雙平面Simpson法較M型超聲心動圖能更早發現LVEF減低，及時給予血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）治療可使LVEF恢復并減少心臟事件的發生，從而改善預后。2014年美國超聲心動圖學會（ASE）和歐洲心血管影像協會專家共識[9]認為，腫瘤化療期間LVEF下降幅度超過10%且LVEF<53%即為癌癥治療相關性心功能障礙，當LVEF較基線下降幅度低于5%是可逆的輕度損傷，應果斷停止用藥并重新制定化療方案。綜上所述，隨著ATC化療周期和化療藥物的積累，乳腺癌患者可出現不同程度的心臟損傷，二維雙平面Simpson法在評估LVEF方面較M型超聲心動圖有一定優勢，有助于早期檢測心功能損害，為指導臨床治療和改善預后提供可靠依據。