脾硬化性血管瘤樣結節性轉化的病理分析

夏言，何向蕾

（浙江省人民醫院（杭州醫學院附屬人民醫院），浙江 杭州 310014）

脾硬化性血管瘤樣結節性轉化（sclerosing angiomatoidnodular transformation，SANT）是一種罕見的、發生于脾臟的非腫瘤性、良性增生性血管病變，該名稱由Martel等[1]2004年推薦使用，一般通過單純性脾切除即可治愈。迄今為止，國內外文獻報道僅100多例[2]，由于早期對該疾病認識不足，臨床及影像學表現易與血管瘤、錯鉤瘤及炎性假瘤等混淆，造成誤診和漏診。本文回顧性分析11例脾臟SANT的病理特征，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月～2021年1月浙江省人民醫院確診的11例SANT標本。11例患者中男3例，女8例，年齡23～65歲，中位年齡50歲。臨床表現：上腹部不適2例，左腰部隱痛和胃腸功能紊亂各1例，其余7例均在體檢中偶然發現。影像學檢查均顯示脾臟占位，考慮為“血管瘤”。11例均行單純脾臟切除術。術后隨訪3-92個月，患者均存活且無復發或轉移現象。

1.2 方法 所有標本經3.7%中性甲醛溶液固定，常規石蠟包埋，4μm連續切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用En Vision兩步法，所有一抗CD34、CD31、CD8、CD68、SMA 均購自福州邁新生物技術開發有限公司，用已知陽性組織作為陽性對照，用PBS代替一抗作為陰性對照。免疫組化標記陽性為黃色或棕黃色顆粒，CD34、CD31定位于細胞質或細胞膜，CD8定位于細胞膜，CD68、SMA定位于細胞質。每張切片隨機取10個視野共100個細胞，計數陽性細胞的百分率數，＜5%陰性，5%～25%為弱陽，＞25%為陽性。

2 結果

2.1 巨檢 11例病變均位于脾臟實質內，呈結節狀，2例多灶，其余單發，最長徑1.5～8cm。切面顏色以灰白、灰黃為主，多伴出血，質韌或中等，脾臟切面可見灰白瘢痕樣結構放射狀排列或纖維條索樣分割，邊界清或不清，無包膜（圖1）。

圖1 脾臟切面可見灰白瘢痕樣結構放射狀排列

2.2 鏡檢 低倍鏡下病變區的脾臟正常結構破壞，在顯著增生硬化的纖維背景下可見大小不一的血管瘤樣結節，可相互融合，結節中心可見裂隙狀、蜂窩樣或不規則的血管腔隙，結節周邊常以同心圓樣排列的致密膠原纖維帶圍繞（圖2）。高倍鏡下血管腔隙內襯肥胖的內皮細胞，呈短梭形或立方狀，形態溫和，無異形性，核分裂像罕見（圖3）；腔內可有或無紅細胞，常見不等量紅細胞外滲，周圍散在淋巴細胞、漿細胞及吞噬含鐵血黃素的組織細胞。結節外圍見纖維細胞呈洋蔥皮樣包繞、分隔結節，細胞未見異形，部分間質可膠原化、黏液變性（圖4）。

圖2 大小不一的血管瘤樣結節，周邊見同心圓樣排列的致密膠原纖維帶圍繞。 （HE×40）

圖3 血管瘤樣結節中央見大小不一的血管腔，內皮細胞腫脹，形態溫和，無異形性，腔內外見紅細胞分布。（HE×400）

圖4 結節外圍纖維間質可見膠原化（HE×100）

2.3 免疫組化 11例SANT中10例CD34陽性，主要表達于脾索型毛細血管（圖5）；8例CD8陽性，主要表達于竇隙樣血管內皮細胞（圖 6）；11例CD31均陽性，且其表達部位較為廣泛，除前兩個區域外在小靜脈型血管內皮亦見表達（圖7）；結節內組織細胞可見CD68表達（圖8）；結節周圍纖維間質可見SMA表達（圖9）。

圖5 結節內脾索型毛細血管內皮細胞 CD34 陽性（En Vision×100）

圖6 結節內竇隙樣血管內皮細胞CD8陽性（En Vision×100）

圖7 結節內小靜脈型血管內皮細胞CD31 陽性（En Vision×100）

圖8 結節內組織細胞CD68陽性（En Vision×100）

圖9 結節周圍纖維細胞SMA陽性（En Vision×100）

3 討論

3.1 發病機制 SANT發病機制目前尚不清楚，早期文獻曾以“脾臟錯構瘤”或“炎性假瘤”進行報道?，F主流觀點認為其是一種非腫瘤性的反應性病變，因病變位于紅髓，推測可能是紅髓針對非腫瘤性間質高度增生的一種結節性轉化[3]；也有研究發現，SANT可能與IgG4相關硬化性疾病有關[4]，是一種自身免疫性疾??；Weinreb等[5]于2007年報道，SANT中發現EB病毒表達，據此認為其發病可能與EB病毒感染相關。由于病例數有限，發病機制尚待研究。

3.2 臨床表現 通過復習文獻發現，SANT好發于中青年，年齡30～60歲，中位年齡45歲，男女比例約1:2[6]。臨床上常無明顯癥狀，多于體檢或行腹部探查時偶然發現[7]，少數患者伴腹部不適、腹痛、納差等非特異性臨床癥狀，可同時伴發熱、貧血及白細胞增多[6]。需注意的是，SANT亦會伴腫瘤性疾病，如乳腺癌或黑色素瘤[8-9]，臨床診治過程中需與惡性腫瘤脾轉移相鑒別。本組11例中，男：女約1:2.67，中位年齡50歲，有4例伴非特異的胃腸道癥狀，與文獻報道基本相符。另外，本組有2例分別伴左乳導管內乳頭瘤和雙側結節性甲狀腺腫，并與SANT同時發現，為作者首次報道，但與SANT的關系尚待證實。

3.3 影像學表現 CT平掃時多呈較規則的類圓形等或稍低密度病灶，邊界欠清，CT增強表現為早期強化及持續向心性強化[10]。MRI檢查表現為T2W1不均勻低信號，病灶中央見裂隙狀更低信號區，增強掃描時動脈期邊緣明顯結節狀強化或輕度強化并逐漸向中央充填，呈漸進性強化，多數可見“輪輻狀”征象[11]。本組11例影像學表現為實性占位/團塊狀低密度影，與此基本相符，而在結論時多考慮為脈管源性腫瘤。

3.4 病理表現 脾臟切面見灰白結節樣病灶，多為孤立性，少數為多灶性，亦見結節相互融合，中央可見條索狀或網格狀瘢痕，色灰白，質地中等偏韌，長徑3～17cm[1]。本組11例中，除1例最長徑較短（1.5cm）外，其余最長徑3～8cm。顯微鏡下示病變主要位于紅髓，由多個境界清楚的血管瘤樣結節及其外周包裹的纖維硬化間質組成，結節內可見不規則的血管裂隙，內襯肥胖的血管內皮細胞，細胞溫和無異形。腔隙內可含紅細胞，常見紅細胞外滲，周圍散在漿細胞、吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞和炎癥細胞。結節外圍有同心圓排列的纖維細胞，可伴膠原化或黏液變性。免疫組化標記顯示血管瘤樣結節中的血管腔隙存在三種類型：毛細血管型表達CD31和CD34，不表達CD8；竇樣腔隙型表達CD31和CD8，不表達 CD34；小靜脈型表達 CD31，不表達CD34和CD8；結節內組織細胞表達CD68，結節外梭形肌纖維母細胞表達SMA。本組11例有以毛細血管型和以竇樣腔隙型為主，多混合存在，與曹培龍等[12]報道不同。本組免疫組化標記顯示CD34主要表達于結節中央的小血管內皮，而CD8多表達于結節周邊靠近纖維細胞包裹處的竇隙樣血管腔隙的內皮細胞中。

3.5 鑒別診斷 （1）炎性假瘤。由梭形的纖維母細胞或肌纖維母細胞增生，伴淋巴細胞、漿細胞和組織細胞浸潤，可見239數量不等的纖維膠原間質，與SANT最為相似，但無血管瘤樣結構，不表達CD34、CD8和CD31。（2）脾錯構瘤。由紅髓組成的脾結節狀病變，可見血竇樣管腔，與SANT免疫組化表型有重疊，但其缺乏SANT中纖維組織同心圓樣排列結構，免疫組化CD34陰性。（3）血管瘤。形態上可見纖維條索分隔的增生性血管腔隙，管腔內襯扁平內皮細胞，內皮細胞表達CD31、CD34。但缺乏SANT典型的三種血管腔隙類型，不表達CD8。（4）脾竇岸細胞血管瘤。由大小不一、相互吻合的血管腔組成，常見管腔囊性擴張及腔內乳頭狀突起，內皮細胞高柱狀，同時表達CD31和CD68，但周邊無纖維硬化間質，CD34陰性。