腎臟黏液性小管狀和梭形細胞癌臨床與病理特征分析

唐永金 ，沈宏，鄭增光

（1.杭州市第三人民醫院，浙江 杭州 310009；2.中國科學院大學附屬腫瘤醫院，浙江 杭州 310022）

腎臟黏液性小管狀和梭形細胞癌（mucinous tubular and spindle cell carcinoma，MTSCC）是 2004年被正式命名的一種罕見多形性腎臟上皮性腫瘤[1]，以往常被誤診為高度惡性的肉瘤樣癌、集合管癌或梭形細胞癌。至今全世界報道仍不足百例[2]。本文回顧性分析6例MTSCC的臨床病理特點、免疫組化并復習相關文獻，探討其臨床病理學特征、診斷及鑒別診斷要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省腫瘤醫院2010-2020年確診的MTSCC 6例，男女各3例，年齡54-71歲，中位年齡60歲。1例在無明顯誘因下出現右側腰背部酸脹不適，余5例無明顯臨床癥狀。腫瘤4例位于右腎，2例位于左腎。6例均進行腎臟腫瘤根治性切除治療。5例電話隨訪3-98個月，期間預后良好，術后無復發或轉移；1例失訪。

1.2 方法 （1）搜集并整理6例患者的臨床資料，包括發病年齡、性別、臨床特征和影像學表現。（2）所有標本均經10%中性緩沖福爾馬林固定，常規脫水、包埋、切片及HE染色后光鏡觀察腫瘤組織學形態，免疫組化采用SP法，檢查抗體包括PAX8、CD10、CK7、CK、CD117、Vimentin、P504S 和 Ki-67。 PAX8和Ki-67陽性顆粒在細胞核內表達，CD10、CK7、CK、CD117、Vimentin、P504S 陽性顆粒在細胞質表達。以上抗體均由北京中杉金橋公司提供。操作步驟按說明書進行，二氨基聯苯胺（DAB）顯色觀察。

2 結果

2.1 組織學特征 腫瘤大體呈類圓形，切面灰白灰褐，質地較均勻，5例無明顯包膜，1例腫瘤周圍覆纖維薄包膜。邊界清楚，呈膨脹性生長，擠壓周圍腎臟組織。光鏡下，腫瘤緊密排列成細小狹長的小管狀結構，過渡為實性梭形細胞區域，周圍繞以黏液樣基質（圖1）。瘤細胞呈低柱狀或立方狀，胞質較少，核呈卵圓形，大小相對一致，無明顯異型性（圖2），未見明確核分裂及肉瘤樣區。

圖1 MTSCC由梭形細胞和小管狀結構交錯排列，周圍黏液樣基質。 （HE×100）

圖2 腫瘤細胞低柱狀或立方形，大小一致，可見豐富細胞外黏液。（HE×400）

2.2 免疫組化特征 6例均表達CK、CK7（圖3）、Vimentin（圖 4）、P504S（圖 5）和 PAX8（圖 6），均不表達CD10和CD117，Ki-67增殖指數2%～10%。

圖3 免疫組化染色顯示瘤細胞CK7呈彌漫強陽性（SP×100）

圖4 免疫組化染色Vimentin呈陽性（SP×100）

圖5 免疫組化染色P504S呈強陽性（SP×100）

圖6 免疫組化染色PAX8呈陽性（SP×100）

3 討論

3.1 臨床特征 MTSCC是一種罕見、獨立的腎臟惡性腫瘤，占腎臟上皮性腫瘤1%以下[3]，主要發生于成人，平均發病年齡58歲，男女發病率約1:4。本組發病年齡與文獻基本相符，男女比例為1:1。該腫瘤無特殊臨床癥狀，常在腹部超聲檢查中偶然發現，但也有患者可表現為血尿、腹痛和可觸及的腹部腫塊[4]。本文僅1例在無明顯誘因下自覺右側腰背部酸脹不適，其余患者均無明顯臨床癥狀。此外，MTSCC在影像學上與腎透明細胞癌不同，但與乳頭狀腎細胞癌相似[5]，CT表現為邊界清楚的外生性圓形或類圓形腫塊，呈膨脹性生長。

3.2 組織學特征 大體表現為邊界清楚的實性腫塊，常發生于腎臟皮質，切面呈均勻一致的淺黃色或深棕色，少見出血和壞死。MTSCC主要由三種成分組成：管狀結構、梭形細胞和黏液基質。小管結構圓形、細長或相互吻合成條索狀。小管可見局部細胞透明、嗜酸細胞變或細胞質空泡化。MTSCC瘤細胞呈低柱狀或立方形，細胞核圓形，染色質均勻，偶有小核仁，屬于低級別核級，相當于世界衛生組織/國際泌尿病理學（即ISUP）分級的二級標準[4]。此外，組織學尚可表現為高度不典型核和肉瘤樣改變，但極罕見[4，6]。梭形細胞類似平滑肌細胞或肌纖維母細胞，與管狀結構過渡移行，有時梭形細胞占腫瘤的大部分。黏液基質包含嗜堿性或嗜酸性細胞外黏蛋白，Fine等[7]根據細胞外黏蛋白的占比及在充分取材的情況下將管狀結構與梭形細胞的相對百分比從MTSCC的組織學譜系中擴展為2個變異型:經典型和乏黏蛋白型。此外，腫瘤還可見泡沫組織細胞聚集、乳頭狀結構、肉瘤樣變、砂粒體及易位骨形成[8]。本文6例腫瘤均表現為經典型組織形態特征，均無核分裂及肉瘤樣變分化區域。

3.3 免疫組化特征 腫瘤表達CK8/18、CK7、CK19等低分子量角蛋白、PAX2、PAX8、EMA和AMACR等，34βE12、Vimentin和高分子量角蛋白表達具有差異。 CD10、CD15、CAIX、CK20等標記常陰性。 據報道[9]，部分MTSCC還表達神經內分泌腫瘤細胞分化標記物，如CgA、Syn、NSE等。本組6例MTSCC的神經內分泌標記物均陰性，6例均表達CK、CK7、Vimentin、P504S和 PAX8，均不表達CD10和 CD117，Ki-67增殖指數2%～10%。

3.4 腫瘤起源與分子、遺傳學特征 MTSCC的組織起源仍有爭議。大部分學者認為腫瘤起源于遠端腎單位或集合管[10]，少部分學者認為MTSCC與乳頭狀腎細胞癌相似，基于其有CK7與AMACR復合免疫表達，認為MTSCC可能起源于腎近端小管[11]。Banyai等[12]提出，腫瘤是由分化受損的休眠樣胚胎前體細胞發展而來，間充質細胞向上皮細胞的轉化時間影響不同細胞譜系發生，可能是MTSCC形態學變化的原因。Peckova等[13]報道，具有經典形態的腫瘤顯示染色體 1、4、6、8、9、13、14、15 和 22 的缺失，而具有乳頭狀腎細胞癌重疊特征的腫瘤可顯示染色體7和17。本組病例表達近端小管標記物CK7、P504S及遠端腎小管標記物Vimentin，而近曲小管相關的標記物如CD10呈陰性表達。本組免疫組化表達與大部分文獻報道相似[8，10]，提示腫瘤可能起源于遠端腎小管或集合管，并可能具有同時向近端小管分化的特點。

3.5 鑒別診斷 （1）后腎腺瘤：瘤細胞形態小而一致，呈緊密的腺泡樣排列，常見分枝狀和鹿角狀小管結構，缺乏梭形細胞和黏液基質。MTSCC形態為致密的小管狀結構和梭形細胞，間質較疏松，可見黏液樣基質。（2）乳頭狀腎細胞癌：瘤細胞排列成小管狀、乳頭狀或實性結構，乳頭有纖細的纖維血管軸心，其間常見泡沫樣巨噬細胞和膽固醇結晶，間質無明顯梭形細胞成分。MTSCC偶爾可見乳頭狀結構，但乳頭纖維血管軸心缺乏泡沫樣巨噬細胞。（3）肉瘤樣癌：腫瘤異型明顯，呈浸潤性生長，明顯的肉瘤樣分化成分，常伴壞死，間質黏液樣基質較少。當MTSCC出現肉瘤樣轉化時需要與肉瘤樣癌相鑒別。MTSCC?？梢姺只己玫男」馨Y狀及梭形細胞區域。（4）集合管癌：腫瘤細胞立方形、柱狀或鞋釘樣，排列成不規則管狀、乳頭狀或囊狀結構，小管腔面被覆單層細胞，周圍促纖維結締組織反應明顯，缺乏明顯黏液樣基質可與MTSCC相鑒別。

3.6 治療與預后 手術局部擴大切除或根治性腎臟切除是主要的治療方法，大部分病例經手術完全切除后預后良好。當腫瘤出現高級別核級、肉瘤樣轉化和/或其他不典型的組織形態時，提示有局部淋巴結、遠處轉移和術后復發的可能[14]。目前認為MTSCC是一種低度惡性的腎臟上皮性腫瘤，手術切除后患者可長期存活。本組1例失訪，5例隨訪3-98個月均未見復發及轉移。

綜上，MTSCC是一種少見低級別、具有特征性組織學、免疫組化及分子特點的腎臟上皮性腫瘤，需要與惡性程度高的腎臟原發腫瘤相鑒別。