TEE監測下控制性低中心靜脈壓技術在腹腔鏡肝切除術的臨床安全性觀察

李濤, 代釗, 張靜, 孟祥蕊

(煙臺毓璜頂醫院: 1麻醉科, 2手術室, 山東 煙臺 264000)

肝切除術是一種有效的治療方法良性和惡性肝病。 肝切除術被驗證為一種有效和安全的外科手術[1-2]。 肝臟是富血供器官, 腹腔鏡手術要求術中盡量降低肝臟斷面出血量。 近些年通過降低并維持中心靜脈壓(CVP) 在1～5 cmH2O的控制性低中心靜脈壓(LCVP)技術也成為降低創面出血的熱點技術之一[3]。 但LCVP技術應用于腹腔鏡下肝臟切除術是否安全存在不同意見[4-5], 主要的顧慮為有效循環血量減少導致體內內環境紊亂, 器官灌注減少, 同時由于人工氣腹和低中心靜脈壓的存在, 二氧化碳(CO2)氣栓的發生率可能增加, 威脅患者生命安全。 經食管超聲心動圖(TEE)是監測心臟內氣栓最敏感的方法[6]。 本研究通過前瞻性分析煙臺毓璜頂醫院肝膽外科行全腹腔鏡下肝切除手術患者共66例, 通過監測患者圍術期各項指標, 探究LCVP技術在全腹腔鏡肝切除術中的安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經煙臺毓璜頂醫院醫學倫理委員會批準(倫理號: 煙毓醫倫理審2020-037號), 患者及家屬均簽署知情同意書。 選取煙臺毓璜頂醫院肝膽外科在2020-01/2021-09期間行肝葉及半肝切除手術的患者66例。 根據隨機數字表法將患者分為低中心靜脈壓(LCVP,n=33)組與正常中心靜脈壓(NCVP,n=33)組, LCVP接受LCVP技術, NCVP組未應用LCVP技術。 LCVP組中共有1例患者被排除, 原因為血壓難以控制未選擇施行LCVP技術。 NCVP組有3例患者被排除, 2例患者因腹腔黏連嚴重轉開腹, 1例因腔鏡時間過長轉開腹。 最終共納入62例患者資料納入分析, 其中男32例, 女30例; 年齡最小35歲, 最大73歲。 納入標準: (1)手術方式為全腹腔鏡下解剖性肝切除術; (2)Child-Pugh評分3～7分、術前ASA麻醉分級1～3級、若為腫瘤則腫瘤單發且直徑介于2～5 cm之間且剩余肝體積/全肝體積比>60%; (3)凝血功能無明顯異常。 排除標準: (1)嚴重心肺腎疾患; (2)腫瘤侵犯重要血管、嚴重的門脈高壓表現。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后完善心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻譜指數(BIS)及有創動脈血壓(IBP)監測。 開放外周靜脈通路后, 麻醉誘導為依托咪酯0.3 mg/kg靜脈推注、舒芬太尼0.3 μg/kg靜脈推注、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈推注, 隨后行氣管插管, 調整呼吸機參數維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg。 行右側頸內靜脈及橈動脈置管并監測中心靜脈壓。 麻醉維持: 靜脈泵注丙泊酚3～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.06～0.15 μg/(kg·min), 間斷靜脈推注順式阿曲庫銨0.02 mg/kg, 吸入七氟醚呼氣末濃度1.0%～1.5%, 維持BIS值40-60。 經口放置經食道超聲心臟探頭, 獲取多個心臟切面以觀察容量及心臟功能, 同時監測心臟內氣泡及出現氣泡持續時間。 CO2氣栓程度分為5級。 0級: 多個切面未發現氣泡; 1級: 非連續性的單個氣泡(<10個/切面); 2級: 非連續成群氣泡(<10個/切面); 3級: 連續的成群氣泡(>20個/切面); 4級: 右心房、右心室及右心室流出道連續的成群氣泡(>20個/切面)[4]。 氣腹壓力控制在12～14 mmHg。

1.2.2 LCVP方法 術中LCVP患者采用15o頭高腳低位, 氣腹壓力控制在12～14 mmHg, 肝實質離斷前30 min按體質量控制補液量為1 mL/(kg·h); 切除肝臟時使用硝酸甘油、去甲腎上腺素等藥物維持CVP在1～5 cmH2O, 適當使用利尿劑。 肝斷面止血徹底后迅速補液使CVP迅速恢復并維持6 cmH2O以上。 術中血紅蛋白<70 g/L時開始成分輸血。

1.3 觀察指標

術前指標: 性別構成、BMI、年齡、Child分級、ASA分級、肝腎功能; 術中指標: 術中切肝時MAP、術中切肝時CVP、手術時間、術中出血量、術中血Lac、術中血pH值、術中0、1、2、3、4級心臟氣體栓塞發生率、心臟氣泡持續時間、氣腹暫停例數、代謝性酸中毒例數; 術后栓塞并發癥情況、入ICU例數、拔管時間、蘇醒時間、術后肝腎功能、感染、出血、膽汁漏。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡、性別構成、BMI 、Child 分級、ASA分級、肝功能指標、腎功能指標等術前觀察指標比較均無統計學意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術中資料比較

LCVP組患者的手術時間、肝門阻斷時間、術中切肝時CVP和切肝時MAP值均小于NCVP組, 術中出血量較NCVP組明顯減少(P<0.05)。 兩組在LCVP開始前乳酸值無統計學意義, 肝臟切除后有統計學意義(P<0.05)。 兩組在LCVP技術實施前pH值無統計學意義, 肝臟切除后LCVP組pH低于NCVP組, LCVP組代謝性酸中毒發生率高于NCVP組。 LCVP組心臟栓塞, 術中1、2級心臟氣體栓塞發生率、心臟氣泡持續時間、氣腹暫停率明顯增加。 LCVP組蘇醒時間及從拔管至出PACU時間較NCVP組增加(P<0.05)。 兩組呼氣末CO2值無統計學意義(表2)。

表2 兩組患者術中監測指標比較

2.3 兩組患者術后并發癥比較

兩組的術后肺栓塞、腦栓塞、外周組織栓塞、術后入ICU、感染、出血、膽汁漏的發生率方面均無統計學意義(P>0.05)。 兩組術后均無需外科干預的新發出血。 兩組患者術中發生的膽汁漏發生均為A 級, 無需外科干預(表3)。

表3 兩組患者術后并發癥比較 [n(%)]

3 討論

我國是肝臟疾病大國, 尤其是乙肝患者較多, 近年來罹患肝臟疾病的患者逐年增加[7]。 臨床上有大量需要接受肝臟手術的肝癌或肝硬化患者。 隨著快速康復外科在國內的大量開展, 降低患者出血量和輸血需求, 盡量減少術中、術后并發癥成為麻醉醫生的巨大挑戰。 術中第一肝門阻斷后, 肝靜脈和血竇是肝斷面出血的主要來源, 其壓力與CVP直接相關[8-9], 降低CVP能夠有效的減少肝臟出血。 有研究表明LCVP在開放性肝臟切除術中能夠有效減少肝臟出血[10-11]。 肝臟切除出血導致的灌注減少以及后續的電解質紊亂是腹腔鏡肝切除術對麻醉醫生提出的挑戰, 但是由于LCVP技術的存在, 氣體栓塞更容易通過下腔靜脈進入循環系統。

氣體栓塞是腹腔鏡肝切除術中較常見的并發癥并且具有較高的危險性。 在第二肝門區肝臟切除過程中, 操作失誤導致的大的靜脈破裂, 或者一些小的破口在腹腔氣腹壓力下, CO2不斷進入靜脈系統, 源源不斷的到達右心房和右心室。 術中任何操作擠壓下腔靜脈或者肝靜脈導致的血流快速回流右心系統, 產生的負壓虹吸現象都會加速CO2的進入[12]。 腹腔鏡肝切除術中一般根據經驗判斷空氣栓塞的發生。 如不明原因的低氧血癥、難以解釋的低血壓等。 常用的心臟聽診采PETCO2等方法在氣體栓塞較少不容易被檢測到, 術中氣體栓塞容易被忽略[13-14], 如發現不及時大量氣栓形成后有危急生命的風險。 目前TEE已廣泛應用于心外科手術的麻醉, TEE對氣體栓塞的敏感度極高, 能發現直徑≥2 mm氣栓。 CO2雖然可以迅速溶解于血液中, 不會對身體造成致命威脅。 但如果大量持續的氣體栓塞進入循環系統, 對患者造成的危害是致命的[15]。 結合采用TEE, CO2氣體栓塞發現率明顯升高。 因此, 本研究通過在監測腹腔鏡肝臟切除術中患者術前、術中、術后相關指標, 研究LCVP技術在腹腔鏡肝臟切除術中的安全性。

本研究結果顯示, 2組患者術前監測指標均無統計學意義, 對比術中資料發現, LCVP組較NCVP組在肝門阻斷時間、術中出血量、手術時間有優勢(P<0 . 0 5)。 在實施LCVP時, LCVP組MAP壓較NCVP組明顯降低。 并且在肝門重新開放后, LCVP組乳酸值較肝臟切除前以及NCVP組明顯升高。 以上都反映了較低的CVP會減少機體灌注, 尤其肝、腎灌注, 同時也增加無氧代謝。 LCVP組較NCVP組pH值明顯降低, 均數雖未達到代謝性酸中毒水平, 但這反映了LCVP導致灌注減少可能會造成體內酸堿平衡失調以及電解質紊亂。 LCVP組在肝門重新開放后明顯增高的代謝性酸中毒率也反應出以上結果。 Pietsch等[16]研究指出乳酸值在肝實質離斷后肝門重新打開10～15 min 后會升高, 說明低血流量的狀態對乳酸產生有直接影響, 是對本研究結果的良好補充。 本研究結果還印證了于玲等[17]研究, 此外他們還指出肝切除后及時補液擴容及檢測乳酸清除率對保護肝功能有積極意義。 本研究發現LCVP組患者蘇醒時間及拔管至出PACU時間較NCVP組均增加。 這可能是由于LCVP組患者平均動脈壓較低, 腦部灌注減少有關[18]。

本研究通過術中TEE監測發現LCVP組心臟出現氣栓患者, 1級、2級氣泡患者例數以及氣泡維持時間均明顯高于NCVP組。 這反應了在控制性LCOP技術下行腹腔鏡下肝切除術時, 氣栓的發生率高于非控制性低CVP者。 本研究發現LCVP組3級氣泡患者例數也高于NCVP組但并未達到統計學差異。 一旦發現心腔內出現氣泡應及時跟手術醫生溝通, 通過及時處理尋找血管破口及進氣原因。 同時本研究發現LCVP組有1例患者出現心臟4級氣泡, 此例患者經過結扎小靜脈漏口、暫停LCVP、降低氣腹壓力等積極處理已得到控制。 因此, 本研究發現LCVP組氣腹暫停例數明顯高于NCVP組, 這一結果從側面反應了LCVP有增加氣體栓塞發生的風險。 以上結果應引起臨床麻醉醫生以及外科醫生的注意, 3級以上的心臟氣泡發生肺栓塞的幾率較大。 CO2氣體肺栓塞一般表現為呼氣末CO2急劇下降, SpO2逐漸下降[19]。 本研究并未發現患者出現以上病理現象。 由此可見術中TEE監測在LCVP技術應用的腹腔鏡肝切除手術中能夠及時發現并測量心臟氣栓的量, 對保障手術安全有積極的作用, 氣栓發生的最初階段就排除險情利于患者的安全。

本研究發現LCVP組與NCVP組術后肺栓塞、腦栓塞、外周組織栓塞、感染、出血、膽汁漏、術后入ICU例數無統計學意義。 說明LCVP并未增加栓塞并發癥以及手術相關并發癥的發生。 LCVP組有1例患者術后發生了腦栓塞, 經術后CT檢查確認為血栓而非氣體栓塞。 心臟氣栓造成外周組織栓塞需經過肺循環進入左心室再泵入腦以及外周組織, 特殊情況下的卵圓孔未閉會有腦栓塞可能, 但是通過TEE可以提前檢查有無卵圓孔未閉。 我們通過TEE監測發現心臟氣栓后及時阻止了后續不良事件的發生, 因此TEE監測在腹腔鏡肝切除術中應用尤為重要。

總之, 本研究發現LCVP 技術能夠有效減少術中出血量并縮短手術時長。 但LCVP 導致機體有效循環血量減少, 無氧代謝增強, 乳酸含量增高但基本在正常范圍內, 明顯增加CO2氣體栓塞的發生率。 而術中TEE監測能夠及時發現CO2氣體栓塞從而有利于減少圍術期氣體栓塞相關并發癥的發生。 然而TEE只能檢測氣體栓塞對于LCVP技術導致的其他并發癥, 尤其對其他重要臟器的影響也不容忽視[20], 有待進一步的研究。