會陰側切術后疼痛治療的研究進展

陸以興, 劉思艷, 彭偉

(1廣西壯族自治區婦幼保健院麻醉科, 廣西 南寧 530003; 2廣西壯族自治區生殖醫院麻醉科, 廣西 南寧 530021)

目前, 有研究報道我國產婦經陰道分娩的會陰側切率從85%下降到了40%[1-2], 無保護助產護理技術的推廣應用起了重要的作用[3], 但仍然遠超歐美發達國家, 這與助產人員不能嚴格掌握會陰側切指征有一定的關系。 會陰側切直接導致會陰疼痛, 超過90%的產婦產后24 h內感覺到明顯的疼痛, 88%的產婦在2個月后疼痛才得到減輕[4]。 產后會陰痛給產婦帶來情緒和睡眠的負面影響[5], 而會陰區部位隱蔽, 涉及到產婦的隱私, 個人護理不方便, 治療更加需要產婦的配合; 另外產婦分娩后住院時間短, 產后康復期的病情變化沒有得到及時有效的處理, 進而會演變成慢性疼痛, 甚至出現產后抑郁癥的可能。 因此, 行之有效的疼痛治療方案可以改善產后的生活質量, 減少嚴重并發癥的發生概率。

1 產后會陰疼痛的原因

1.1 會陰水腫

會陰水腫多數由于: (1)待產期間檢查次數過多, 導致局部組織頻繁受到刺激, 易引起組織炎性水腫; (2)第二產程時間偏長, 胎頭長時間壓迫陰道及會陰, 影響會陰靜脈回流, 使會陰組織缺氧缺血, 出現局部組織水腫、淤血; (3)滯產、胎頭過大, 增加了產鉗助產、吸胎頭助產的幾率; (4)肥胖及糖尿病妊娠婦女因機體抵抗力下降, 易受病原感染而引起會陰炎癥等導致會陰水腫。 水腫的會陰組織張力增高, 壓迫神經末梢引起疼痛。

1.2 機械性損傷

會陰側切、會陰撕裂傷, 外陰縫合操作時間過長, 縫合解剖不合適, 縫合針數過多以及縫合線使用過多等。 神經末梢感受器的直接機械損傷刺激機體內源性的致痛物質(5-羥色胺、組胺、緩激肽、P物質、前列腺素等)的增加, 從而引起疼痛。

1.3 心理因素

心理因素包括心理的應激閾值、心理承受度以及心理素質, 產婦產后的情緒、對疼痛的認知、產后注意力以及社會支持度可以單因素的影響產后疼痛[6]。 對新生兒的性別和健康期盼值的不相符, 產后焦慮, 過度關注傷口疼痛, 以及對家庭或者社會的不滿意, 都會加強產后疼痛的感受。 研究表明[7], 疼痛與認知、情緒等心理活動交互影響, 負性心理活動激活疼痛相關神經網絡, 導致內源性鎮痛物質減少而致痛物質和抗鎮痛物質增多, 所以疼痛感加重; 而正性心理活動使得疼痛感受弱化。

2 會陰側切痛的臨床表現及影響

2.1 會陰側切痛的臨床表現

產婦會陰側切產生的疼痛表現為急性疼痛, 臨床上常見于: (1)坐立時加重的會陰部疼痛, 因為坐位時神經被壓縮在骶棘韌帶和骶棘韌帶之間, 過度對神經的壓迫是導致疼痛的原因[8]; (2)行走時疼痛, 因為產婦體質相對肥胖, 產后會陰出現水腫, 行走時會陰區容易產生摩擦, 摩擦也是兩側陰阜互相擠壓從而加重神經壓迫; (3)排尿、排便時疼痛, 產婦做下蹲動作時, 臀部相應肌肉及韌帶的收縮, 壓迫到陰部神經從而引起疼痛; (4)傷口感染, 炎癥刺激引起疼痛。

2.2 會陰側切痛的影響

多年來, 會陰切開術與自然陰道分娩相比, 被認為短期內是可以自然修復的, 同時防止產婦會陰撕裂、保護盆底肌肉, 利于早期恢復性生活。 因此, 會陰切開術被廣泛使用, 直到1980年, 越來越多的臨床觀察發現會陰切開術實際上并沒有帶來這么多好處。 會陰側切是產后會陰部疼痛的獨立危險因素[9], 使用側切的產婦疼痛發生率是未使用側切產婦的2倍, Gün等[10]、Turmo等[11]報道會陰側切易誘發產后盆底功能障礙性疾病, 導致產婦產后盆底肌組織韌性降低、肛腸功能障礙、尿失禁、性交疼痛等并發癥, 嚴重損害產婦的身心健康。 約25%的產婦沒有進行進一步的診療, 會陰疼痛會長期并存。 產后疼痛不可忽視, 及時有效的疼痛治療能夠減少相關并發癥的發生。

3 臨床治療進展

會陰側切術后疼痛的治療與管理是多途徑的, 但最終目標是恢復功能與減輕疼痛的強度和持續周期。 治療包括護理干預、物理治療、神經阻滯、硬膜外注射藥物治療以及心理治療等, 但現在尚缺乏治療標準及根治辦法。

3.1 產后優質護理

主要通過綜合護理包括心理、衛生、康復及飲食等整體性全方位的護理, 根據產婦會陰側切及身體狀況制訂合適的護理方案, 優化產后休息環境, 指導產婦做好個人衛生護理和自主盆底功能鍛煉; 同時引導產婦家屬多予以陪伴, 關注產婦的身體及心理變化, 理解產婦產后的緊張情緒, 幫助產婦與嬰兒、家人及社會建立良好的交際關系; 指導產婦進食纖維素含量豐富的食物, 多吃新鮮水果和蔬菜, 防止出現便秘, 加重會陰疼痛或者傷口裂開。 徐萍[12]、賀琳娥[13]研究表明, 綜合護理干預可提升產婦產后舒適度, 減輕會陰疼痛感, 加快產后康復。 現代醫療推崇“人本位”整體化護理, 優質護理可以顯著提升產婦的就醫體驗, 在臨床上廣泛應用。

3.2 物理治療方法

目前臨床上可靠有效的物理治療方法是會陰冷敷。 冷敷可以從2個方面有效緩解疼痛: (1)減少水腫和肌肉痙攣相關的炎癥或創傷; (2)誘導周圍神經纖維的短期感覺異常來降低炎癥反應。 冷敷直接降低會陰皮膚和皮下組織的溫度, 使血液中α受體受到交感神經系統的刺激, 引起血管收縮減少血液循環, 從而減輕疼痛。 Senol等[14]、Beleza等[15]研究報道, 會陰側切產婦產后即刻應用冷凍療法(冰袋或冷敷膠墊敷于產婦會陰部)20 min可有效緩解會陰疼痛。 當然臨床上也有醫生使用遠紅外線或者低強度的激光照射, 基于不同波長的射線可以深入機體不同層次的組織, 達到促進局部血液循環, 另一方面半導體激光照射可抑制或降低炎癥作用。 據Huang等[16]研究發現, 遠紅外線照射對接受會陰切開術和會陰撕裂傷的產婦沒有任何益處。 Alvarenga等[17]在2017年觀察54名自然分娩并會陰側切的產婦, 分為安慰組和對照組, 經過對比發現使用低強度的激光照射治療產后會陰創傷沒有任何額外益處。 臨床上應用冷敷會陰的治療項目較少, 有可能是產婦體驗不好; 而紅光照射反而常見, 但有研究[16]證明此項治療并無益處, 故臨床應用不推薦物理治療。

3.3 外用藥物治療

口服鎮痛藥可以有效緩解會陰側切后疼痛, 但是為防止產婦血液藥物的有效成分通過乳汁帶給嬰兒, 使用有效的草藥外用產品是一個合理的選擇。 外用藥物的使用是一種無創、簡單、有效的止痛方法, 主要是使用一些具有抗炎、抗氧化, 消腫止痛的外用藥。 國外對這些外用草藥進行了大量研究, 最近的研究表明綠茶可能具有顯著的抗氧化、抗炎、抗致癌、抑菌、抗老化作用。 表沒食子兒茶素沒食子酸酯(Epigallocatechingallate, EGCG)是一種綠茶茶多酚的主要組成成分, EGCG通過膠原纖維的成熟和定向愈合傷口并且可以調節血管表達的內皮生長因子, 含有EGCG的膜能通過上皮細胞的增殖促進傷口愈合以及新毛細血管的形成。 Shahrahmani等[4]研究表明綠茶軟膏是一種有效的鎮痛藥, 可以促進會陰切開傷口愈合。貫葉連翹草藥(HP)應用于多個醫療領域, HP的提取物具有劑量依賴性的抗炎特性, 可以促進傷口愈合, 用HP的提取物對小鼠通過中樞機制表抑制現出鎮痛作用, 并可能抑制前列腺素的合成。 HP軟膏在會陰切開術后12 h顯示出明顯的鎮痛作用。 根據Vakili等[18]、Hajhashemi等[19]研究結果, HP軟膏作為一種無創、簡單、有效的外用制劑, 可減輕會陰切口的會陰疼痛、發紅、水腫和瘀斑。 時元菊等[20]針對常規側切或已裂開側切傷口的產婦做了一項研究。 研究表明會陰側切傷口早期外涂美寶濕潤燒傷膏, 能夠緩解產婦會陰傷口的疼痛, 同時減輕傷口的紅腫、硬結及積液等愈合反應, 降低傷口的感染率, 促進傷口愈合。 還有其他關于外用草藥的研究, 如Moudi等[21]對乳香油樹脂的研究, 同樣具有抗炎、止痛作用; Asgharikhatooni等[22]對木賊(馬尾)軟膏的應用研究發現3%木賊軟膏在會陰切開術后10 d內可促進創面愈合, 減輕疼痛; 王威英[23]采用大黃、芒硝等活血化瘀藥物外敷治療產婦會陰水腫有良好療效。 會陰區部位隱蔽, 個人衛生護理很重要, 外涂用藥增加護理以及活動的不便性, 臨床上產婦不易接受此方案治療。

3.4 神經阻滯術

陰部神經阻滯麻醉在分娩過程已被廣泛應用, 陰部神經位于坐骨直腸窩外側壁, 前行于由筋膜形成的陰部神經管(Alcock’s 管)中, 術前通過解剖學或者超聲引導下定位, 進針回抽無血后將注入局麻藥, 對側同法操作, 進行會陰阻滯麻醉[24]。 會陰阻滯麻醉, 能改善陰道分娩產婦的術后疼痛, 一定程度上促進產婦產后恢復。 但是臨床上實施會陰神經阻滯術大部分是助產士, 因產婦體位配合不當易出現定位不準確, 阻滯不全現象較多, 臨床上常用的局麻藥包括羅哌卡因和布比卡因, 二者雖然是長效局麻藥, 能達到鎮痛時長僅為4～6 h。 目前該技術的應用大部分是在側切手術時, 單次神經阻滯不能帶來術后長時間的鎮痛作用。 會陰神經阻滯作為會陰側切前的常規麻醉方法, 臨床上普遍使用, 但是要達到術后長時間的鎮痛, 需要輔助其他治療方法。

3.5 椎管內注射藥物治療

3.5.1 硬膜外注射嗎啡治療 硬膜外注射嗎啡是臨床上常用的術后鎮痛方法之一。 Macarthur等[25]研究顯示, 經陰道分娩產婦硬膜外單次注射嗎啡2.5 mg可產生約24 h的鎮痛作用, 此方法可以有效地減少其他鎮痛藥物的使用。 阿片類藥物注射到硬膜外腔穿過硬脊膜和蛛網膜進入腦脊液, 并與脊髓背角的阿片受體結合, 直接作用于傳導傷害性刺激的傳入纖維末梢, 通過抑制P物質的釋放, 減輕疼痛。 國內毛毛等[26]研究在臍帶結扎后硬膜外注射2 mg嗎啡可以顯著減低產婦靜息時現實疼痛強度(present pain intensity, PPI)中重度疼痛的比例并推遲活動時PPI中重度疼痛的出現時間, 但是增加了惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應的發生率。 韓吟秋等[27]在產婦產程結束后硬膜外填充嗎啡2 mg, 另外一組產婦聯合應用口服布洛芬400 mg, 2種方案都可以達到滿意的鎮痛效果, 2組不良反應差異無統計學意義, 而此設計方案缺少空白對照組, 至于硬膜外填充了嗎啡是否增加了惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應發生率, 需要更多的臨床觀察研究。

3.5.2 硬膜外注射氫嗎啡酮治療 2013年國內上市了鹽酸氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物, 是嗎啡的半合成衍生物。 是一種純μ阿片類受體激動劑, 通過激動中樞神經系統的阿片類受體起到鎮痛作用。 因化學結構上的變化使其在理化性質、臨床鎮痛應用等方面均優于嗎啡。 相比嗎啡其副作用相對較小, 特別是呼吸抑制發生率低, 目前鹽酸氫嗎啡酮在國內外已有大量的研究[28-32], 已被廣泛用于腫瘤鎮痛、圍術期中重度疼痛的鎮痛、急慢性疼痛鎮痛等。 隨著2018年全國設立分娩鎮痛試點醫院, 并逐步在全國推廣分娩鎮痛的診療。 分娩鎮痛率在不斷地提高, 而分娩鎮痛的產婦, 留置了硬膜外導管, 直接創造了一個給藥途徑(硬膜外腔隙)。 通過硬膜外注射氫嗎啡酮, 此方法具有明顯的優勢: (1)直接利用分娩鎮痛的導管給藥, 不額外進行有創操作; (2)沒有外接額外的裝置, 利于產婦產后活動及個人衛生護理; (3)相對于留置硬膜外鎮痛泵的做法, 可以減少硬膜外感染的幾率; (4)沒有直接針對會陰側切傷口進行外用藥物或者神經阻滯, 可以保護產婦的隱私, 同時利于產婦下床活動以及排尿、排便。 可以試想硬膜外注射氫嗎啡酮用于會陰側切的產婦可以產生良好的鎮痛效果, 而出現尿潴留、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應少, 應值得推廣應用。 但是目前臨床上的報道較少, 對于實際的應用仍需大量的臨床研究觀察。

3.6 心理治療

疼痛是受到生物學、心理學以及社會因素不同程度影響的個人體驗, 人們可以通過生活經驗感知疼痛, 以語言描述疼痛僅僅是表達疼痛的方式之一, 不表達不代表不存在疼痛感。 但是語言是醫患之間最直接、最簡單的病情交流橋梁, 醫生更希望產婦能夠摒除家庭、社會的干擾, 打開心扉描述自己的疼痛經歷。 疼痛的輕重, 除了疾病本身的創傷還與患者的心理社會因素具有緊密聯系, 只有對生理和心理同時進行干預, 才能提高術后疼痛治療效果, 因此心理療法是對藥物鎮痛的有效補充。 心理療法的鎮痛效果被許多臨床研究證實[7], 聯合藥物-心理綜合治療法比單純藥物鎮痛更為有效。 心理的治療貫穿整個就醫過程, 包括術前訪談、對疼痛的認知、術中暗示、術后的人文關懷等, 新時代的臨床醫生對疼痛應從生物-心理-社會全方面考慮, 構建綜合管理系統, 才能有效的減輕患者的疼痛感受。 現代醫療提倡人文關懷, 人文醫學也越來越受臨床醫生的重視, 心理干預應該貫穿產婦整個就醫過程, 心理輔導可以改善就醫體驗, 提高診療效果, 臨床上廣泛應用。

綜上所述, 會陰側切后疼痛會影響產婦產褥期的生活質量, 疼痛不及時處理可轉變成慢性疼痛, 疼痛的時間越長并發癥發生的概率越高, 及時有效的鎮痛治療可以改善產婦的情緒, 減輕生產壓力, 有效避免不良并發癥的發生。 臨床上報告多種不同的治療方法, 都能產生一定的鎮痛作用, 選擇一種操作簡單、鎮痛效果確切、不影響活動、副作用小的鎮痛方法尤為關鍵, 但現在國內外對會陰側切產后疼痛還沒有公認的處理方案, 有效療法尚不確定。 而疼痛作為個人的生理心理活動, 臨床上不應單一的選擇某一種治療方案, 更傾向于藥物與心理治療相結合, 對于實際上的應用, 我們認為: (1)加強助產士對會陰神經阻滯的定位以及用藥的培訓, 提高神經阻滯的療效; (2)分娩結束后硬膜外填充阿片類藥物, 可以橋接術后鎮痛; (3)術后進行綜合護理及心理輔導。 通過生物-心理-社會醫學綜合治療可以達到滿意的鎮痛治療效果。 當然還需要臨床醫生結合自身醫院條件以及產婦的分娩情況制定一套治療方案, 沒有絕對化的標準, 最終的目的是滿足產婦的需求, 改善產婦產后生活質量, 提升產婦的就醫體驗, 減少遠期的不良并發癥。