去甲腎上腺素和去氧腎上腺素預防性輸注對剖宮產產婦和胎兒影響的比較

斯坎帶爾·吾守爾, 胡俊佼, 秦新剛

(新疆醫科大學第五附屬醫院麻醉科, 新疆 烏魯木齊 830011)

腰麻后低血壓(spinal anesthesia-induced hypotension, SAIH)是危害母嬰安危的主要危險因素, 如何預防一直是國內外研究的焦點[1]。 去氧腎上腺素是目前最常用的治療藥物[2]。 最近去甲腎上腺素被研究作為產科手術維持產婦血壓的升壓藥[3]。 與去氧腎上腺素一樣, 去甲腎上腺素是一種有效的α-腎上腺素受體激動劑, 具有類似的血管收縮作用。 去甲腎上腺素還具有微弱的β-腎上腺素能受體激動劑活性, 可抵消血管α-腎上腺素能受體的無對抗刺激期間發生的心率和心輸出量的壓力反射性降低。 使用去甲腎上腺素可使母體血流動力學更穩定[4], 同時β受體激動引起正性肌力似乎更有利于胎兒。 因此,本研究擬觀察去甲腎上腺素和去氧腎上腺素持續輸注對腰麻下剖宮產產婦及胎兒的影響, 供臨床參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究經新疆醫科大學第五附屬醫院醫學倫理委員會批準,術前與患者簽署知情同意書。 選取在2020-10/2021-01新疆醫科大學第五附屬醫院行剖宮產術的初產婦、單胎、孕足月的產婦84例, BMI≤35 kg/m2, ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級, 采用隨機數字表法將84例產婦分為2組：去甲腎上腺素組(N組,n=42)、去氧腎上腺素組(P組,n=42)。 常規產前檢查、血常規及凝血功能檢查均未見異常, 無出血病史, 無妊娠高血壓綜合征, 未見心、肺、肝、腎等疾患, 未見內分泌及神經系統疾病, 無對去氧腎上腺素或去甲腎上腺素過敏、無胎兒異常、腸系膜或外周血管血栓形成、腎臟損害以及目前使用單胺氧化酶抑制劑或三環抗抑郁藥, 無椎管內麻醉穿刺禁忌證。

1.2 麻醉方法

所有產婦均無術前用藥且術前禁食6 h。 入室后開放靜脈通道, 30 min內輸注乳酸鈉林格液10 mL/kg, 隨后保持15 mL/min的輸注速度。 監測無創動脈血壓(NIBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG), 待產婦平靜后3 min連續測量3次, 取平均值記為基礎血壓值。 產婦左側臥位,皮膚消毒并行局部浸潤麻醉, 選L3-4間隙硬膜外穿刺, 待腦脊液回流后蛛網膜下腔注入1%羅哌卡因1.2 mL, 向頭端置入硬膜外導管3～4 cm固定, 完成后迅速轉為平臥位。 予以患者面罩吸氧(5 L/min)。 當蛛網膜下腔注藥完畢時2組開始持續靜脈輸注0.05 μg/(kg·min)去甲腎上腺素和0.5 μg/(kg·min)去氧腎上腺素。 監護儀設置為2 min 間隔循環測量。 調整體位維持阻滯平面在T4-6水平。 低血壓定義為收縮壓(SBP)低于基礎值的80%, 若出現低血壓, 可選擇將輸注速率增加20%或使用升壓藥來管理, 升壓藥劑量為去甲腎上腺素4 μg(N組)或去氧腎上腺素50 μg(P組)； 反應性高血壓定義為SBP高于基礎值的120%, 若出現反應性高血壓可通過停止輸注直到下一次SBP讀數降至基礎值讀數的20%來管理； 心動過緩定義為HR<60次/min, 若HR<60次/min, 靜注阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標

1.3.1 產婦指標 記錄入室后(T0)、注藥后1 min(T1)和5 min(T2)以及胎兒取出時(T3)、取出后5 min(T4) 時心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)。 記錄產婦不良反應的發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組產婦一般資料比較

兩組產婦年齡、BMI、手術時間、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05, 表1)。

表1 兩組產婦一般情況比較

2.2 兩組產婦不同時點HR、SBP、DBP比較

與T0時比較, P組患者在T1、T2、T4時HR減慢, 在T2和T4時, N組產婦HR快于P組, 差異有統計學意義(P<0.05)； 與T0時比較, T1-T4時2組產婦SBP均降低, 在T3、T4時N組產婦SBP高于P組(P<0.05)； 與T0時比較, T2-T4時2組產婦DBP均降低, T3時N組產婦DBP高于P組, 差異有統計學意義(P<0.05, 表2)。

表2 兩組產婦不同時點HR、SBP、DBP比較

2.3 兩組胎兒臍動脈血氣分析及Apgar評分比較

與P組比較, N組新生兒血Lac降低, 差異有統計學意義(P<0.05)。 1 min和5 min時的Apgar評分差異無統計學意義(P>0.05, 表3)。

表3 兩組胎兒臍動脈血氣分析及Apgar評分比較

2.4 兩組產婦不良反應發生率的比較

兩組產婦惡心嘔吐、低血壓、心動過緩和反應性高血壓的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05, 表4)。

表4 兩組產婦不良反應發生率比較 [n(%)]

3 討論

目前腰麻仍是剖宮產首選麻醉方式, 但隨著產婦年齡增長, 自身內分泌及血管條件的改變, 產婦易出現自身無法調節的低血壓[5], 低血壓不僅危害產婦的安全更會導致胎兒宮內缺氧和酸堿失衡, 因此低血壓必須積極治療[6]。 去氧腎上腺素已被公認為是治療腰麻后產婦低血壓的“金標準”升壓藥, 已經就不同的給藥方案和維持模式全面探討了其使用的有效性和安全性[7], 同時導致產婦心率和心輸出量的反射性下降, 這會引起在子宮胎盤功能不全或胎兒窘迫等情況下危及母親和胎兒的擔憂[8]。 去甲腎上腺素除了具有弱的β腎上腺素能激動活性外, 還具有α腎上腺素能激動活性的特征； 所以去甲腎上腺素被認為是一種具有最小心臟抑制作用的升壓藥, 這些藥理特性將使去甲腎上腺素成為產科麻醉中去氧腎上腺素和麻黃堿更有競爭力的替代藥物[9]。

Fu等[10]發現去甲腎上腺素ED50和ED95為0.03～0.08 μg/(kg·min), 可以有效預防低血壓的發生, 但反應性高血壓的發生率隨著去甲腎上腺素劑量的增加而增加； 有報告稱0.05 μg/(kg·min)的劑量可能是最佳的合理起始劑量[11]。 Siddik-sayyid等[12]在研究中認為0.5 μg/(kg·min)的去氧腎上腺素的輸注量是最合適且安全的劑量。 本研究結果顯示, 2組產婦術中血壓較入室時有下降, 但均未出現嚴重的低血壓, 使用去甲腎上腺素的產婦血流動力學更加平穩, 這與Xu等[13]研究結果相一致。 證明術中使用去甲腎上腺素更利于產婦維持更加平穩的血流動力學表現。

臍血結果和Apgar評分是評估胎兒娩出狀態的重要指標。 低血壓容易導致子宮胎盤灌注不足, 低灌注會出現pH值降低、乳酸過多和碳酸氫鹽減少[14], 雖有研究表明[15-16]去甲腎上腺素可能通過胎盤屏障影響胎兒代謝, 胎兒葡萄糖濃度升高與兒茶酚胺刺激葡萄糖代謝增加而導致的和β受體介導的胰島素減少有關。 但本研究血氣分析結果中, 2組產婦臍血各項指標差異不大均在正常范圍, 但去甲腎上腺素組Lac更低, 說明去甲腎上腺素可以更好維持酸堿平衡； 2組新生兒Apgar評分均在9分以上且無差異, 證實去甲腎上腺素的使用對產婦和胎兒都是安全的。

剖宮產術中發生惡心嘔吐多與低血壓的發生有關, 惡心嘔吐的發生率隨低血壓發生率下降而降低。 兩組產婦心動過緩的發生率均低于20%, 但Sharkey等[4]研究提示, 去氧腎上腺素組心動過緩發生率明顯高于去甲腎上腺素組, 本試驗2組患者并未出現顯著差異, 這可能與樣本量太小或藥物使用劑量有關。 反應性高血壓的發生率與劑量呈正相關, 輸注劑量越高, 發生反應性高血壓的概率就越大, 但術中因外科操作的原因(取出胎兒的過程), 部分產婦會出現血壓升高, 因此我們仍需要更多的研究去證實去甲腎上腺素的最佳劑量并排除其他干擾因素。

綜上所述, 與去氧腎上腺素相比, 去甲腎上腺素不僅可以提供更好的血流動力學曲線, 也利于胎兒的安全, 表明去甲腎上腺素在將來會是產科麻醉合適的升壓藥物。