鎮痛藥不同給藥時機對中等面積二度燒傷患者換藥鎮痛效果的影響

劉玉樹，劉飛飛，李家光，劉文明

燒傷患者治療過程經歷的疼痛是特殊類型疼痛，具有疼痛類型多樣、強度劇烈及周期長等特點［1］。目前，隨著創面濕潤愈合理念的普及，燒傷創面包扎治療已成為二度燒傷的首選治療方式。雖然燒傷創面包扎治療能夠給創面帶來良好的愈合環境，但定期換藥仍給患者帶來了極大的痛苦。目前，對燒傷鎮痛的研究主要集中于聯合用藥及心理支持治療。既往有較多研究報道了鎮痛藥在燒傷鎮痛中的應用［2-4］。對于燒傷換藥中鎮痛藥的使用時機，《成人燒傷疼痛管理指南》建議鎮痛藥應在換藥前30 min使用，但并未注明具體依據［5］，相關研究亦鮮見。臨床中，即使給予鎮痛藥，換藥后患者仍存在劇烈疼痛且疼痛感覺最長可持續24 h。本研究探討了不同時機給予非甾體鎮痛藥氟比洛芬酯對男性中等面積二度燒傷創面換藥疼痛持續時間的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 為排除性別差異對試驗結果的影響，本研究選取2018年10月—2020年4月在濱州醫學院附屬醫院住院的男性下肢燒傷（二度燒傷）患者40例，年齡18～45歲，燒傷面積為總身體表面積（total body surface area，TBSA）的11%～30%。排除標準：消化性潰瘍或出血者、肝腎功能不全者、高血壓者、心腦血管疾病者。按照隨機數字表法將患者均分為前換藥（Pre）組和后換藥（Post）組，每組20例。2組年齡及燒傷面積比較差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院倫理委員會批準（2019倫審字XRX001號），患者或家屬均簽署知情同意書。

Tab.1 Comparison of basic data between the two groups表1 2組患者基本情況比較 （±s）

Tab.1 Comparison of basic data between the two groups表1 2組患者基本情況比較 （±s）

均P＞0.05

組別Pre組Post組t n 20 20年齡（歲）32.15±7.07 34.20±7.81 0.870燒傷面積占總身體表面積（%）17.40±4.13 18.10±4.20 0.531

1.2給藥方式 由護士采用單盲的方式給藥。Pre組在換藥前30 min靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，同時于換藥結束后給予靜脈注射5 mL生理鹽水；Post組在換藥前30 min靜脈注射5 mL生理鹽水，于換藥結束后給予靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。所有患者換藥過程由對實驗分組不知情的同一燒傷科醫師完成。內層敷料以生理鹽水徹底浸透，切線方向去除敷料。

1.3觀察指標（1）心率（HR）、血壓：各組在換藥開始時即監測HR、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）。換藥過程中每隔10 min監測1次，并記錄換藥過程中的最高值（max）。在換藥結束后，統計0.5、1、2、4、8、14及24 h患者的HR、SBP、DBP。（2）數字評分法（numerical rating scale，NRS）評估換藥過程中的疼痛強度及換藥后患者的疼痛持續時間。NRS由0～10數字構成，“0”表示無疼痛，“10”表示最痛，由患者本人在各時間點從數值0～10中選用相符合的數字代表當時的疼痛評分。其中，1～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極度疼痛［5］。在患者換藥結束后，記錄患者換藥過程中疼痛最高評分，并記錄換藥結束后0.5、1、2、4、6、8、10、12、14及24 h患者的NRS值。將NRS低于5分時的時長作為患者自換藥結束至疼痛降低至輕度疼痛時所需要的時間。

1.4統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組換藥不同時點HR、SBP及DBP比較 換藥前2組HR、SBP、DBP差異均無統計學意義（P＞0.05）。在換藥過程中，Pre組HR、SBP、DBP的max值均低于Post組（P＜0.05）。在換藥結束后的0.5 h和1 h，Pre組HR、SBP、DBP同樣均低于Post組（P＜0.05），4 h、14 h時SBP低于Post組（P＜0.05），8 h時DBP低于Post組（P＜0.05），其他時間2組3個指標差異均無統計學意義，見表2。

2.2 2組NRS評分及達到輕度疼痛標準所需時間比較 2組換藥前NRS評分差異無統計學意義，換藥過程中Post組NRS的max值高于Pre組（P＜0.05），換藥后4 h內，Post組NRS值高于Pre組（P＜0.05），見表3。換藥結束后，Post組達到輕度疼痛標準所需時間為8（6，10）h，長于Pre組的6（4，8）h，差異有統計學意義（Z=2.134，P＜0.05）。

3 討論

目前，疼痛已被認為是人體的第5項生命體征，可影響燒傷患者的情緒及睡眠等［6］。換藥疼痛是燒傷患者反復經歷的過程。反復的換藥疼痛刺激導致患者出現焦慮、恐懼及不同程度的應激反應，引起心率、血壓等生命體征的應激變化［7］。近年對燒傷鎮痛的治療研究主要集中于音樂［8］、虛擬現實技術［9-10］、一氧化二氮（N2O）吸入性鎮痛［11］等。然而，筆者在臨床換藥過程中發現，換藥過程的音樂療法對部分患者效果欠佳，而虛擬現實技術及N2O吸入性鎮痛技術在基層醫院開展較少，短時間內無法廣泛推廣。因此，藥物治療仍是燒傷外科鎮痛的主要方式。多數情況下，醫師對換藥時疼痛程度缺乏一定程度的預判性，因此，時常出現患者難以忍受疼痛時才給予鎮痛藥物的情況，而此時藥物能否有效發揮最佳的鎮痛效果不得而知。為更好地發揮藥物的鎮痛效果，本研究采用常規鎮痛藥氟比洛芬酯，將換藥前給藥與換藥后給藥進行了對比，探究更加有效的鎮痛方案。

Tab.2 Comparison of HR,SBP and DBP at different time points between the two groups表2 2組患者不同時間點心率、收縮壓和舒張壓的比較 （n=20，±s）

Tab.2 Comparison of HR,SBP and DBP at different time points between the two groups表2 2組患者不同時間點心率、收縮壓和舒張壓的比較 （n=20，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；1 mmHg=0.133 kPa

組別Pre組Post組t HR（次/min）換藥前77.45±11.49 75.00±5.79 0.852 max 142.55±12.45 149.20±6.25 2.136＊0.5 h 129.95±12.02 138.25±7.83 2.587＊1 h 111.10±12.51 123.60±12.13 3.208＊＊2 h 106.30±11.34 114.20±15.31 1.854 4 h 98.65±9.14 106.25±17.41 1.729 8 h 91.80±10.97 95.55±11.48 1.056 14 h 87.90±12.31 87.05±10.58 0.234 24 h 78.90±13.11 79.95±8.20 0.304組別Pre組Post組t SBP（mmHg）換藥前123.30±8.86 126.55±7.09 1.281 max 170.05±9.50 178.25±8.45 2.885＊＊0.5 h 159.50±10.83 166.35±9.42 2.134＊1 h 152.00±8.49 159.30±8.11 2.780＊＊2 h 146.65±6.93 150.20±6.44 1.678 4 h 140.80±7.11 146.30±6.59 2.537＊8 h 138.15±6.65 139.65±8.61 0.617 14 h 131.60±8.41 137.00±5.85 2.357＊24 h 129.05±8.12 132.40±5.73 1.507組別Pre組Post組t DBP（mmHg）換藥前74.45±8.65 73.10±8.10 0.509 max 104.10±6.41 108.20±4.99 2.256＊0.5 h 97.70±4.98 100.85±4.16 2.170＊1 h 94.10±5.72 97.50±4.72 2.050＊2 h 90.70±6.74 91.15±5.19 0.236 4 h 87.25±7.03 88.65±6.67 0.646 8 h 81.65±5.94 86.25±4.90 2.670＊14 h 76.55±9.44 78.45±5.61 0.774 24 h 76.35±4.63 74.80±5.19 0.997

Tab.3 Comparison of NRS at different time points between the two groups表3 2組患者不同時間點NRS評分的比較 ［M（P25，P75）］

換藥疼痛程度與患者性別、年齡、燒傷面積及換藥時操作方式有關。本研究以成年男性為研究對象，換藥操作由同一醫師進行，排除了性別及換藥操作方式對疼痛程度的影響。同時，本研究2組患者年齡、燒傷面積差異無統計學意義，故排除了年齡及燒傷面積對疼痛程度的影響。疼痛強度評估除心率、血壓等監測指標外，主要依據患者的主觀描述，常用的主觀疼痛評估方法為NRS、臉譜法（faces pain scale，FPS）、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）等［12］。NRS法由患者根據疼痛感受給出相應數字，具有簡單、客觀、可信度高的優點。

當患者達到中度以上疼痛時，均應積極實施有效的鎮痛管理方案。既往研究發現，超前鎮痛可顯著減輕術后疼痛［13］。即通過提前干預，減少傷害性刺激傳入疼痛中樞，進而降低中樞敏感化和外周敏感化，以達到減輕疼痛，減少鎮痛藥物用量的目的［14］。同時，聯合用藥也可達到更好的鎮痛效果，但存在超劑量用藥及增加藥物成癮性風險［15-16］。本研究結果顯示，在換藥過程中，Post組HR、SBP、DBP的max值及NRS均高于Pre組，證明鎮痛藥物對換藥操作性疼痛治療有效。同時在換藥結束后的0.5及1 h內，Post組患者的HR、SBP、DBP及NRS仍然明顯高于Pre組，表明換藥前30 min給予氟比洛芬酯鎮痛，可明顯減輕患者換藥疼痛，提示換藥前給予鎮痛藥物，可更有效地緩解換藥疼痛。另外，本研究發現，Pre組在換藥結束后的4 h和14 h SBP較同一時間點的Post組降低，換藥結束后的8 h Pre組患者DBP低于Post組，提示提前給予鎮痛藥，可在換藥結束后14 h內降低疼痛敏感度?？紤]可能原因為：早期嚴重的疼痛可能會影響患者對后期的疼痛程度的判斷，使患者對后期疼痛感覺更加敏感，從而導致血壓變化。

本研究通過定時記錄患者疼痛評分的方式監測患者換藥后疼痛的持續時間，結果顯示，與Post組相比，在換藥結束后Pre組患者可在更短時間內降低至輕度疼痛，符合《成人疼痛管理指南》中提前給予鎮痛藥的建議，表明提前給予鎮痛藥可明顯縮短換藥后的疼痛持續時間，達到更明顯的鎮痛效果?？紤]原因可能為長時間的換藥操作刺激使創面神經末梢持續敏感化，而換藥后給予鎮痛藥并不能有效降低神經末梢的敏感化。另外，患者經長期高強度的疼痛刺激也更容易由操作性疼痛發展為背景性疼痛，也降低了換藥后給予鎮痛藥的鎮痛效果。

綜上所述，提前給予鎮痛藥物可明顯降低患者的換藥疼痛強度及疼痛持續時間，通過優化合理的給藥時機，能減輕大多數燒傷患者換藥痛苦，提高患者的生活質量。