血小板水平與膿毒癥患者預后的相關性分析研究＊

劉曉君 洪澄英 王 熙 劉振密 陳友蓮 劉雪燕 陳懷生

深圳市人民醫院(暨南大學第二臨床醫學院，南方科技大學第一附屬醫院)重癥醫學科 (廣東 深圳 518020)

膿毒癥是指機體在受到細菌、真菌等病原體感染后引起的全身性炎癥，甚至能夠危及生命，其發生發展的過程遵循著自身的病理規律[1]。膿毒癥發病率較高，據統計，全球每年有7000多萬的膿毒癥患者，并且發病率還在逐年上升[2]。膿毒癥患者死亡率高達30%～70%，是臨床上導致急救科室和重癥監護室(ICU)患者死亡的主要原因[3]。血小板是從骨髓巨核細胞中脫落下來的細小胞質，對機體的凝血功能極為重要。有研究表明，血小板數量與膿毒癥的發生發展密切相關，或可用來判斷膿毒癥的嚴重程度以及作為預后指標[4-7]，但其原因目前尚不明確。本文旨在探究血小板與膿毒癥患者預后的關系以及血小板數量與膿毒癥密切相關的可能原因，從而為臨床診療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自2016年12月至2019年6月深圳市人民醫院重癥醫學科收治的1997例患者，根據患者以下臨床特征進行篩查(表1)，排除非膿毒癥患者264例，再通過研究者對診斷的重復檢查，確定納入1733例膿毒癥患者符合ICD-9膿毒癥診斷標準。其中男性患者1013例，女性患者720例。通過入院實驗室檢查分為血小板減少組612例和血小板正常組1121例。兩組病人間的年齡、性別無明顯差別(P＞0.5)。本研究通過本院倫理委員會同意開展，每位患者在入院之初簽署同意接受醫院醫療、教學、科研等方面義務的知情同意書。

表1 膿毒癥患者篩查標準

1.2 方法患者入院24h內記錄患者的相關臨床資料，包括性別、年齡、血常規、超敏C反應蛋白(hsCRP)、降鈣素原(PCT)、凝血功能(AT Ⅲ、APTT)等。在治療階段記錄入選患者機械通氣、呼吸機使用時間(按小時計算)、ICU住院日(ICUSTAY)，隨ICU住院時間患者生存及死亡數據變化，監測患者的血常規、肝腎功能、凝血功能等指標。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者并發癥 觀察兩組病人引發的并發癥，比較兩組病人的ICU住院日、機械通氣時間、機械通氣例數、病人死亡例數。

1.3.2 兩組患者臨床指標 在患者住院第1天和第9天分析患者血小板計數與白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、抗凝血酶、單核細胞、超敏C反應蛋白、血小板壓積的相關性。(相關性系數＞0呈正相關，＜0呈負相關)

1.3.3 兩組患者生存情況 采用Kaplan-Meier計算兩組患者的累積風險曲線和生存曲線。

1.4 統計學分析采用SPSS 21.0軟件對所有數據進行統計分析，正態分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，結果使用(±s)表示；計數資料采用卡方檢驗統計量為χ2；相關性分析采用Pearson分析和曲線擬合分析及R語言繪圖，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較與血小板正常組相比，血小板減少組血小板明顯減少，隨著血小板的減少，白細胞數量和APTT值也明顯降低，hsCRP和PCT明顯升高。中性粒細胞和淋巴細胞無明顯變化，見表2。

表2 兩組膿毒癥患者一般資料的比較

2.2 血小板計數與血常規各項的相關性Pearson相關性分析發現，住院第1天，血小板計數與白細胞、中性粒細胞、抗凝血酶呈正相關，與淋巴細胞、單核細胞、超敏C反應蛋白和血小板壓積呈負相關，且具有統計學意義(P＜0.05)；住院第9天，血小板計數與白細胞、抗凝血酶呈正相關，且具有統計學意義(P＜0.05)，與淋巴細胞、單核細胞呈正相關，無統計學意義；與超敏C反應蛋白呈負相關，具有統計學意義(P＜0.05)；與中性粒細胞和血小板壓積呈負相關，無統計學意義，見表3～表4。

表3 血小板計數與血常規各項的相關性(第1天)

表4 血小板計數與血常規各項的相關性(第9天)

2.3 兩組患者并發癥發生例數的比較血小板減少組敗血癥患者例數、休克患者例數、機械通氣患者例數、死亡例數所占全組病人總數百分比顯著高于血小板正常組，血小板減少組患者ICU住院日、機械通氣時間顯著高于血小板正常組，且結果具有統計學意義(P＜0.05)；血小板減少組肺炎患者例數、腹腔感染患者例數、尿路感染患者例數所占全組病人總數百分比高于血小板正常組，差異無統計學意義；血小板減少組膽囊炎患者例數所占百分比與血小板正常組無差異，見表5。

表5 兩組患者并發癥發生例數的比較[n(%)]

2.4 兩組患者累積風險及生存率的比較與血小板正常組比較，血小板減少組累積風險更高，生存率更低，患者死亡率明顯升高，并且隨著ICU住院時間(ICUSTAY)的延長，累積風險越來越高，生存率越來越低，見表6、圖1～圖2。

表6 兩組患者死亡例數的比較[n(%)]

圖1 兩組膿毒血癥患者累積風險的比較。圖2 兩組膿毒血癥患者生存率的比較。

2.5 血小板計數與ICU住院時間(ICUSTAY)、機械通氣時間的相關性 與血小板正常組相比，血小板減少組機械通氣患者所占全組患者比例明顯升高，機械通氣時間和ICUSTAY明顯延長，見表7。

表7 兩組患者機械通氣和ICUSTAY的比較

3 討論

膿毒癥患者體內的感染菌可隨著血液漫行至全身，具有發病快、病死率高的特點。因此，在重癥醫學上一直把探索膿毒癥的發病機理、尋求有效的治療方法，從而降低膿毒癥的死亡率，視為重要的研究方向之一[7-8]。

近年來，血小板一直是膿毒癥的研究對象。血小板是從骨髓巨核細胞質中脫落下來的小塊，主要具有止血凝血功能[9]。研究發現，在膿毒癥中由于嚴重感染以及一些炎癥反應使得血小板迅速消耗，血小板數量迅速降低，血小板數量可作為判斷膿毒癥患者病情嚴重程度指標[10-13]。研究發現[14-16]，血小板PLT、MPV、MPV/PLT與膿毒癥患者的預后有關，動態檢測血小板的相關指標的變化對臨床價值大，能為預后評估提供依據。血小板在炎癥過程中維持血管完整性方面起著至關重要的作用[17]，膿毒癥時血小板水平降低可能導致機體凝血功能異常，而發生出血情況[18]。研究證明，血小板減少癥會損害小鼠革蘭氏陰性肺炎敗血癥的宿主防御能力，血小板減少可促進腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)等炎癥因子的釋放，導致機體免疫調節失衡，機體固有防御的下降，加重膿毒癥。目前對于血小板數量與膿毒癥患者預后的相關性尚不明確。有研究表明hsCRP和PCT可作為診斷膿毒癥的標志[3]。在本研究膿毒癥患者中，隨著血小板數量的減少白細胞數量和APTT值也明顯降低，hsCRP和PCT明顯升高，中性粒細胞和淋巴細胞無明顯變化，表明血小板減少患者炎癥反應程度較高，預示著患者預后不良，病情嚴重。這與孫建等[19]的研究一致。同時相關性分析研究表明患者住院第1天(治療前)和第9天(治療后)血小板計數都與白細胞和APTT存在正相關關系，與hsCRP和血小板壓積存在負相關關系，但與血小板壓積的數據只在治療前有統計學意義，在治療后無統計學意義，顯示在當膿毒癥患者的血小板數量急劇減少時應引起足夠的的臨床重視，血小板數量直接影響著患者的預后情況。

敗血癥是在血液中有細菌感染的急性全身性感染性疾病，具有較高的致死率[20]，休克是在很多重癥疾病中會引起的一種癥狀。本研究通過對兩組患者并發癥的比較，發現在血小板減少組，敗血癥、休克患者所占百分比明顯高于血小板正常組，說明在膿毒血癥患者中，血小板減少可能會更容易引起患者休克和敗血癥。雖然膿毒癥還會引起肺炎、尿路感染等并發癥，但結果無統計學意義。通過對比兩組患者的死亡率，本研究發現與血小板數量正常組相比，在血小板數量減少的患者當中，死亡率顯著增高。生存曲線和風險累積曲線顯示血小板降低，患者生存率就越低，風險累積程度就越高，且隨著住院時間延長，生存率逐漸降低，風險累計程度逐漸升高，這說明血小板數量減少會增大膿毒癥患者的死亡比例，與魏威等[21]的研究一致。血小板數量減少，預示患者病情炎癥，預后差，病死率高。

機械通氣是指患者在呼吸機的幫助下，保持氣道通暢，適用于因疾病而產生呼吸衰竭的患者。呼吸衰竭屬于臨床危重癥狀之一[22]，本研究結果表明機械通氣患者所占百分比及機械通氣人均時間、患者住ICU時間大大高于血小板正常組。在膿毒癥患者中，血小板數量減少可能會大大增加需要機械通氣的患者以及患者住ICU時間和機械通氣時間。

膿毒癥一直以來都是重癥醫學重點研究對象，本研究結果表明，血小板減少會明顯增加患者的死亡率，當血小板數量減少時可能會更容易導致患者休克，從而需要機械通氣，進一步導致病情加重，從而延長患者住ICU時間和機械通氣時間，這可能為臨床膿血癥患者降低死亡率、改善預后，提供一種新思路。