一例感染曼氏裂頭蚴合并肺吸蟲病患兒的診療分析及藥學服務

邢文榮，孫華君，羅志紅，蔡和平*

(1.安徽省兒童醫院臨床藥學部，合肥 230000；2.上海市兒童醫院，上海交通大學附屬兒童醫院藥學部，上海 200062)

曼氏裂頭蚴病是一種罕見的寄生蟲感染性疾病，是由假葉目裂頭科迭宮屬的曼氏迭宮絳蟲的幼蟲裂頭蚴感染引起[1]。肺吸蟲腦病是肺吸蟲侵入人體腦組織所引起的中樞神經系統性疾病，屬于重癥肺吸蟲病，可能致殘[2]，肺吸蟲腦病在臨床少見，缺乏特異性，臨床極易誤診。既往關于肺吸蟲腦病的文獻報道偶見于成年患者，兒童顱內感染曼氏裂頭蚴同時合并肺吸蟲病非常少見，國內也少見臨床藥師參與該疾病的藥學服務工作。作者參加了1例顱內感染曼氏裂頭蚴合并肺吸蟲病患兒的多學科會診與臨床藥學服務，結合相關文獻資料進行了深入的分析與總結，現報道如下。

1 病例資料

患兒，男，11歲，身高128 cm，體重23 kg，系云南某地村民。2019年年底患兒被土狗咬傷，第2天予狂犬疫苗，后傷口有出血、化膿，當地有飲用生水的習慣。2018年3月下旬患兒無明顯誘因出現右手麻，伴有手指抽動。2018-04-04出現頭痛，枕部為主，持續性脹痛，次日突然出現四肢無力、暈倒、意識喪失，持續約10 min，至當地醫院就診，診斷為“中樞神經系統感染”，先后予頭孢曲松鈉和萬古霉素抗感染，阿昔洛韋抗病毒等治療，具體劑量及療程不詳。治療后，患兒的頭痛、手麻癥狀逐漸好轉，5月初因劇烈運動后頭痛加重，枕部、額葉、顳區為主，伴有眼部疼痛，2018-05-13出現頸部疼痛?；純翰〕讨袃纱胃邿?，體溫波動于38.4～38.8 ℃，無嘔吐、暈眩、視物模糊、抽搐、關節疼痛等癥狀，2018-05-16至上海市兒童醫院神經內科就診，以“中樞神經系統感染”收治入院。

根據患兒的病情及病史、腦脊液檢查(曼氏裂頭蚴抗體陽性)、血清檢查(肺吸蟲抗體、曼氏裂頭蚴抗體均為陽性)、血常規及腦脊液中嗜酸性粒細胞(EOS)升高，頭顱CT及胸部CT示多發病灶，經神經內科、影像科、眼科、感染科、藥學等多學科會診，明確診斷為曼氏裂頭蚴病合并肺吸蟲感染性寄生蟲病。臨床藥師在會診討論時提出，對于不宜接受神經外科手術的患者，吡喹酮是曼氏裂頭蚴和肺吸蟲的有效治療藥物，吡喹酮作用于人體后會導致血吸蟲體內Ca2+水平上調，從而引起蟲體皮膚損害和血吸蟲死亡[3]，建議予吡喹酮片抗寄生蟲治療。吡喹酮是70年代研制的廣譜抗蠕蟲藥，對5種人體血吸蟲病有效，療效好，藥品不良反應少，被世界衛生組織推薦為治療人體血吸蟲病的首選藥物[4]。由于曼氏裂頭蚴合并肺吸蟲病的病例少見，吡喹酮片的臨床用量極少，上海市其他醫院都沒有吡喹酮片。臨床藥師通過多種途徑求助，在北京臨床藥學同行的幫助下，患兒家屬最終在北京順利購買到了吡喹酮片。自2018-05-30起，吡喹酮片按總量150 mg/kg給藥，分5 d口服，即每天700 mg(早晨200 mg、中午200 mg、晚上300 mg)，第1療程結束后7～10 d再進行第2療程抗寄生蟲治療?；颊咦≡浩陂g的重要臨床信息及治療時間軸見圖1。

圖1 患兒住院期間的重要臨床信息及治療時間軸

2 藥學服務

2.1 吡喹酮片的合理用藥 吡喹酮自研發至今，國內外很多科研人員針對其作用機制提出了多種假說，但其確切的作用機制至今尚未完全闡明[5]。在使用吡喹酮之前，臨床藥師查房時向患兒家屬特別交代，在用吡喹酮片抗寄生蟲治療過程中，會因蟲體的溶解、破壞產生病理反應而加重病情，可能出現顱內壓增高、抽搐發作等并發癥，告知家長藥物治療風險后，經家長同意才進行藥物治療，并注意監測患兒的顱內壓、神經肌肉、消化系統等癥狀。在服藥前、服藥期間及服藥后均檢查心電圖，注意可能出現心電圖的T波改變和低電壓變化，服藥后注意臥床休息。

2.2 甘露醇注射液的合理用藥 患兒出現頭痛加重，可能因蟲體感染或溶解破壞產生的病理反應而加重病情，在驅蟲過程中應嚴密觀察顱高壓情況，謹防急性腦疝的發生，同時復查頭顱 MRI?？紤]到患兒的顱內壓增高，予以甘露醇注射液降低顱內壓對癥治療，并建議醫師密切監護生命體征，例如精神狀態、呼吸、血壓等。同時，應警惕甘露醇注射液可能引起患兒的水和電解質紊亂，如低鈉血癥、高鉀血癥等藥品不良反應。因此，甘露醇注射液用藥過程中需密切監測電解質和尿量。

2.3 甲潑尼龍琥珀酸鈉的合理用藥 導致中樞神經系統嚴重感染的病原體有細菌、結核、病毒、霉菌、螺旋體、寄生蟲等，這些病原體可侵犯腦膜，也可侵犯腦實質，因此這些病原體導致的中樞神經系統嚴重感染在臨床上也稱為腦膜炎或腦膜腦炎。 其中， 由寄生蟲感染引起的腦膜炎相對較少， 甲潑尼龍琥珀酸鈉可以減輕因寄生蟲感染引起的腦部炎癥刺激反應，有效改善患兒的病情并緩解疼痛。由于甲潑尼龍琥珀酸鈉作用于全身，可能會觀察到全身性副作用，盡管在短期治療時很少出現，但仍應密切監測與隨訪，警惕糖皮質激素掩蓋感染癥狀、潛在感染發作、機會性感染、腹膜炎，關注是否出現內分泌及代謝異常(體液、電解質、血糖等)、精神異常與情感障礙、心血管系統異常，尤其要關注糖皮質激素對兒童身高的影響。

2.4 左乙拉西坦口服溶液的合理用藥 為了防止患兒因寄生蟲感染而誘發癲，加重病情，且該患兒頭痛加重，枕部、額葉、顳區為主，伴有眼部疼痛，考慮寄生蟲感染引起癲的風險較大，所以給予左乙拉西坦口服溶液預防性抗癲治療。臨床藥師提醒患兒家屬注意左乙拉西坦的藥品不良反應，最常見的藥品不良反應有嗜睡、乏力、頭暈，以及皮疹、濕疹、瘙癢等皮膚反應。

3 討 論

曼氏裂頭蚴腦病是曼氏迭宮絳蟲的幼蟲——曼氏裂頭蚴寄生于人體腦內引起的中樞神經系統寄生蟲病，主要發生在中國、韓國、日本及東南亞地區，感染也可發生在皮下組織與肌肉等處，由于臨床表現無特征性而容易誤診，臨床也因兒童病例少見而缺乏藥物治療經驗[6]。腦裂頭蚴病首選手術治療，關鍵是完全切除病灶。有文獻報道，立體定向手術微創吸取活蟲蟲體，治療腦裂頭蚴病有較好療效，尤其對腦深部病變和重要功能區病變具有減少創傷及術后并發癥的優點。目前，非手術治療主要是應用廣譜抗吸蟲與絳蟲藥物吡喹酮，療效尚不明確[1]。有文獻報道，臨床大劑量、長療程應用吡喹酮治療曼氏裂頭蚴腦病可取得較好療效，并認為既往報道的吡喹酮治療無效的病例可能是由于藥物劑量低、用藥療程短[7-8]。鑒于吡喹酮的有效劑量和使用療程尚無定論，并考慮到其藥品不良反應的影響，尚需長期的大樣本臨床研究以證實其治療腦裂頭蚴病的療效。使用吡喹酮治療時，在治療過程中建議逐漸增加劑量，做到大劑量、長療程治療，并且密切觀察副作用，預防并發癥。

肺吸蟲病是由肺吸蟲引起的人畜共患寄生蟲疾病，也比較少見，臨床缺乏特異性[2]。兒童顱內感染曼氏裂頭蚴同時合并肺吸蟲病的病例則更為少見，因各地的飲食習慣差異較大，人口流動頻繁，醫師在面對這樣的病例時應提高警惕，對不明原因發熱及非特異性表現，要分析外周血中嗜酸性粒細胞變化，追問病史尤其是流行病學接觸史，審慎對待每一個可疑點，完善相關檢查。

裂頭蚴病的感染方式主要有局部貼生蛙肉，民間傳說蛙有清涼解毒的作用，常用生蛙肉敷貼傷口，裂頭蚴可經傷口或正常皮膚及黏膜侵入人體。民間還有吞食活蛙治療瘡癤和疼痛的陋習，某些地區有食用未煮熟肉類、生或者半生的蛙、蛇、雞、豬、馬肉的飲食習慣，吞食的裂頭蚴即穿過腸壁進入腹腔，再移行到其他部位；或者游泳時飲用生水，誤吞感染的劍水蚤[9]。肺吸蟲病的感染方式則是生吃螃蟹或未煮熟的蟹、喇蛄，飲用生水等。

該患兒至本院就診，多學科會診時，根據病情、病史、腦脊液檢查(曼氏裂頭蚴抗體陽性)、血清檢查(肺吸蟲抗體、曼氏裂頭蚴抗體均為陽性)、血常規及腦脊液中EOS升高，頭顱CT及胸部CT多發病灶，最終得以確診?？诜拎悄壳爸委熉狭杨^蚴和肺吸蟲的有效藥物，其劑量和療程需要進一步確證[10-11]。自從吡喹酮問世以來，用于治療血吸蟲病的呋喃丙胺、敵百蟲、奧沙尼喹等藥物陸續退出舞臺，吡喹酮成為唯一一種治療人體感染的5種血吸蟲病的藥物，但吡喹酮水溶性差、代謝產物無活性、有刺激性、肝臟“首關效應”明顯導致其生物利用度不高，限制其療效充分發揮，吡喹酮的新制劑研究非常重要[12]。肝腸靶向制劑、包合技術、固體分散技術、微粒給藥等新的制劑技術有望改善吡喹酮的生物利用度。期待高效、安全、穩定的吡喹酮新制劑問世，為寄生蟲病的防治提供新的選擇。