經鼻腸梗阻導管治療不可切除結直腸癌腹膜轉移所致腸梗阻的療效及預后分析

劉洋 彭燾 萬源 吳可通 賴海洋 李丹 梁錦漢 張波

結直腸癌是全球第三大常見惡性腫瘤，我國結直腸癌發病率和死亡率分別位居第3及第5位[1-2]，約8%的患者存在同時性腹膜轉移，而異時性腹膜轉移發生率也高達20%～50%[3-4]。腹膜轉移患者其中位總生存期僅為6～9個月，并且腹膜轉移程度越高，生存期越短[5-7]，惡性腸梗阻是結直腸癌腹膜轉移最嚴重的并發癥[8]，由于腫瘤的負荷較重以及全身消耗較大，患者一般難以耐受根治性手術，主要采用胃腸減壓、靜脈營養及抑制消化道液分泌藥物等對癥支持治療為主[9-10]。然而常規胃腸減壓因留置胃管長度有限，小腸深部的潴留物難以引出，具有一定的局限性[11-12]，故本研究對我院不可切除結直腸癌腹膜轉移所致惡性腸梗阻患者實施經鼻腸梗阻導管置入的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2018年4月至2020年12月我院收治的102例不可切除結直腸癌腹膜轉移所致惡性腸梗阻患者的臨床資料，回顧性分析經鼻腸梗阻導管治療不可切除結直腸癌腹膜轉移所致腸梗阻的療效及預后。其中男性74例，女性28例，中位年齡51.5（15～86）歲。所有患者術前經過多學科團隊（multi disciplinary team，MDT）討論，根據其原發病灶及腹膜轉移情況進行綜合評估。

本研究病例入組標準：（1）原發灶為結直腸癌；（2）影像學檢查提示腹膜轉移伴腸梗阻；（3）MDT討論無法行減瘤手術。排除標準：（1）血運障礙性腸梗阻及絞窄性腸梗阻；（2）合并消化道穿孔者；（3）合并消化道出血者。

二、材料

腸梗阻導管套件（經鼻插入型，大連庫利艾特公司），管徑 16F 或18F、全長 3 000 mm，三腔雙氣囊，前段開孔；內置親水性支撐粗黑導絲，外徑1.24 mm、全長3 500 mm；8F導引導管（Mach1 90 cm，Boston Scientific）；5F造影導管（DAV 100 cm或MPA、VTK 125 cm，Cook）；導絲（0.035×153 cm，Terumo Corporation）；斑馬導絲（Jagwire 450 cm，Boston Scientific）。

三、治療方式

采用X線透視下導管置入技術：患者取仰臥位，在親水導絲的配合下，將8F導引導管（Mach1 90 cm, Boston Scientific）及5F造影導管（DAV 100 cm或MPA、VTK 125 cm，Cook）經胃腔置入十二指腸內，交換斑馬導絲（Jagwire 450 cm，Boston Scientific），將導絲越過Treitz韌帶進入空腸中上段，保留導絲，沿導絲置入經石蠟油潤滑后的腸梗阻導管至腸道擴張處，外接負壓吸引瓶行抽吸治療；同時給予靜脈營養支持、抑制胃腸道消化液分泌等治療措施，通過觀察患者的臨床癥狀、復查腹部CT或X光片來評估療效（見圖1），以確定后續是否繼續采用留置導管或改為造口/短路手術治療。

圖1 患者，男，69歲，乙狀結腸癌術后腹膜廣泛轉移并多節段小腸梗阻，腸梗阻導管置入術后2 d復查，梗阻明顯好轉，可恢復少量流質飲食

四、評價標準及隨訪

術后梗阻癥狀緩解療效評價標準[13-14]：（1）臨床治愈：患者主要癥狀（腹痛、嘔吐、腹脹）及陽性體征（腸鳴音亢進或消失、腸型、蠕動波）消失，影像學檢查無腸管擴張，肛門排便排氣恢復，腸道功能基本恢復（恢復經口流質飲食）；（2）好轉：主要癥狀（腹痛、嘔吐、腹脹）頻率較前減少或陽性體征（腸鳴音亢進或消失、腸型、蠕動波）較前好轉；（3）無效：患者主要癥狀、陽性體征及肛門排便排氣較治療前無明顯改善甚至加重，需進行手術治療。梗阻緩解=（臨床治愈例數 + 好轉例數）/總例數×100%。

通過電子病歷系統、門診和電話進行隨訪，了解術后生存時間并分析影響預后的因素；末次隨訪時間為2021年8月。

五、統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件包對數據進行分析。計數資料用頻數和百分比表示，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用χ2或t檢驗；總體生存率的分析采用Kaplan-Meier法，組間生存比較采用Log-rank檢驗；采用Cox比例風險模型篩選不可切除結直腸癌腹腔轉移導致的惡性腸梗阻的獨立風險因素；以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、梗阻癥狀緩解情況

102例不可切除結直腸癌腹膜轉移所致惡性腸梗阻患者接受了經鼻腸梗阻導管置入（見表1），其置管平均長度為（1.76 ± 0.36）m；部分患者在置入過程訴有輕微鼻咽部疼痛、黏膜出血等不適，所有患者均未出現消化道穿孔、出血等嚴重并發癥；腸梗阻減壓管置入術后3 d，其中13例患者梗阻癥狀臨床治愈，63例患者梗阻癥狀好轉，總體梗阻緩解率為74.5%，42例患者最終接受造口/短路手術治療。

表1 102例不可切除結直腸癌腹膜轉移所致惡性腸梗阻患者基線資料表

單因素分析顯示，性別、腹膜轉移出現時間、腸梗阻導管置入深度與腸梗阻緩解顯著相關，多因素分析結果仍然顯示，腹膜轉移出現時間（OR=3.061，P= 0.030）、腸梗阻導管置入深度（OR=0.118，P= 0.006）是影響腸梗阻緩解的獨立危險因素（見表2）。

表2 76例腸梗阻導管置入后梗阻緩解分析

二、轉化治療等情況

45例患者術后根據其一般情況及腫瘤負荷，并經MDT團隊綜合評估后接受了1～8個周期不等的化療或者化療聯合靶向治療，方案有FOLFOX（氟尿嘧啶/亞葉酸鈣聯合奧沙利鉑）/FOLFIRI（氟尿嘧啶/亞葉酸鈣聯合伊立替康）或者聯合西妥昔單抗/貝伐單抗，CapeOX（卡培他濱聯合奧沙利鉑）或者聯合貝伐單抗，其中有5例（4.9%）患者最終轉化為可切除腫瘤并接受腫瘤細胞減滅術（cytoreductive surgery，CRS）+腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）治療。

三、隨訪情況

末次隨訪時間為2021年8月，全組總體中位生存時間為2.8（95%CI：1.7～3.8）個月（見圖2），梗阻癥狀緩解患者中位生存時間3.2（95%CI：2.2～4.2）個月，明顯長于梗阻無緩解組1.0（95%CI：0.8～1.2）個月（χ2= 6.593，P= 0.010）（見圖3）。單因素Cox回歸分析顯示，腹水、遠處臟器轉移、基因突變狀態、腸梗阻緩解情況、術后化療及術后CRS + HIPEC與不可切除結直腸癌腹膜轉移所致腸梗阻預后相關。多因素Cox回歸分析顯示腸梗阻緩解情況（HR = 0.548，P = 0.035）及術后化療（HR = 0.481，P = 0.007）顯著影響不可切除結直腸癌腹膜轉移所致腸梗阻的生存狀態（見表 3）。

表3 102例經鼻腸梗阻導管置入術后患者生存因素分析

圖2 102例經鼻腸梗阻導管置入術后患者總體生存曲線

圖3 梗阻癥狀緩解與梗阻癥狀未緩解患者總體生存曲線比較

討 論

本研究專注于不可切除結直腸癌腹膜轉移所致的腸梗阻，通過回顧性分析102例鼻腸梗阻導管置入患者臨床資料，觀察到經鼻腸梗阻導管置入能夠明顯改善患者的梗阻癥狀，并為系統化療甚至減瘤手術創造條件，同時具有良好的安全性，這表明對于不可切除結直腸癌腹膜轉移所致的腸梗阻患者，經鼻腸梗阻導管置入具有相當的臨床價值。

對于不可切除結直腸癌腹膜轉移所致腸梗阻的患者，其一般狀況欠佳或無法耐受根治性手術，因此對于這類患者多以緩解癥狀為主的對癥支持治療[8,15-17]。在本研究中平均腸梗阻導管置入長度為（1.76 ± 0.36）m，遠長于一般胃管留置深度，同時腸梗阻導管置入術后腸梗阻癥狀緩解率為74.5%，并且患者均未發生消化道穿孔、出血等嚴重并發癥，與既往文獻報道大致相符[18-19]，這表明腸梗阻導管置入具有良好的有效性、耐受性及安全性。通過單因素和多因素Cox回歸分析，提示腸梗阻導管置入深度是影響腸梗阻癥狀緩解的獨立危險因素，因此我們應盡可能提高留置腸梗阻導管深度從而改善腸梗阻癥狀緩解率；此外同時性腹膜轉移合并腸梗阻一般為原發病灶所致低位結腸梗阻，此類患者經鼻腸梗阻導管置入后腸梗阻癥狀緩解欠佳，這表明這類患者早期行外科手術干預可能能夠提高腸梗阻癥狀的緩解率。

從外科手術造口的角度來看，本研究中42例患者最終接受了外科造口手術，但隨后的生存分析顯示這類患者生存期（中位生存期2.9 vs 2.5個月，P = 0.307）未見明顯改善，略低于既往文獻報道的3.6個月[20]，這可能是由于惡性腸梗阻患者具有較高的異質性所致，但也表明對于這類患者最佳治療方式可能是緩解腸梗阻癥狀，減輕患者痛苦，提高其生活質量等對癥支持治療。本研究還發現腸梗阻置入術后臨床梗阻癥狀改善明顯的患者，其生存期顯著長于梗阻癥狀未改善者（中位生存期3.2 vs 1.0個月，P = 0.010)，隨后的多因素Cox回歸分析也提示腸梗阻癥狀緩解能顯著降低患者死亡風險（HR = 0.548，P = 0.035），這說明腸梗阻導管雖然緩解癥狀為目的，但可能得益于營養狀態的改善和后續的全身治療，也在一定程度上降低了死亡風險并帶來生存時間的延長。

既往研究表明[21]，對部分初始不可切除的患者，通過全身化療聯合靶向治療可實現腫瘤降期。本研究中共45例患者術后接受了1～8個周期不等的化療或者化療聯合靶向治療，其中5例患者轉化治療后接受CRS + HIPEC治療，其轉化率為11%，與相關文獻報道[21]較為一致。從隨訪情況來看，無論是單因素還是多因素Cox回歸分析都提示術后繼續接受化療（HR = 0.425，P = 0.007）及CRS + HIPEC治療的患者死亡風險顯著降低（HR =0.128，P = 0.042），這意味著對于一些能耐受轉化治療的患者應積極行轉化化療方案，以降低患者的死亡風險，延長患者的生存時間。

本研究的不足之處是雖然排除了胃癌、卵巢癌等其他瘤種腹膜轉移所致腸梗阻的混雜，僅專注于初始不可切除結直腸癌腹膜轉移所致腸梗阻的治療效果，但是結直腸癌腹膜轉移所致的腸梗阻本身也是一類異質性很高的疾病，未來還需要進一步分層研究。此外本研究為單中心、回顧性研究，研究結果具有一定的局限性，仍需要大樣本、多中心的研究數據來進一步驗證。