DSA引導在兒科PICC困難置管中的應用體會

劉婷 郭磊 張兆芳 徐群 趙肖群 劉寶燕

經外周靜脈置入的中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其留置時間長、適用范圍廣、安全性高等優點，常用于成人及兒童的腸外營養、長期輸液、化學藥物治療等[1-2]。但部分兒外科疾病和腫瘤患兒多伴有營養不良、發育畸形、四肢靜脈解剖異?；蜻^于纖細等，長期靜脈營養又易造成外周靜脈血管損傷，靜脈炎導致靜脈置管基礎條件差等；且多數兒童不配合操作，在置管過程中不能擺放適宜的體位，同時伴有活動、哭鬧等，增加了置管困難，即使是有經驗的專業靜脈治療團隊配合鎮靜在超聲引導下進行靜脈穿刺，仍有11%～13.4%的患兒不能成功完成置管，兒童置管困難的原因6%～19.6%為導管插入困難[3]，不能順利送入上腔或下腔靜脈。此外，反復推送導管易出現機械性靜脈炎、感染等并發癥[4-5]，有研究表明[6]，置管時間超過1 h，術后發生靜脈血栓的風險也會大大提升。

兒童PICC置管是具有挑戰性的操作技術，但PICC能及時保證患兒輸注足量的液體藥物，滿足生長發育的營養需求，也為危重患兒反復采血提供安全、有效的靜脈通路，這對先天性腸道畸形和腫瘤患兒的生命支持至關重要。本研究分析總結了我院小兒外科PICC置管過程中出現的導管推送困難患兒的病例資料，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2017年11月至2019年11月我院小兒外科PICC置管過程中出現導管推送困難的病例6例，見表1。全部患兒均存在 PICC置管絕對適應癥，亦排除置管禁忌癥，術前充分溝通，簽署知情同意書。

表1 患者一般資料

二、設備與人員

在介入導管室進行置管，潔凈度達到層流空氣凈化標準。術中采用Siemens Artis Zee Floor大型數字減影血管造影機（digital subtraction angiography，DSA）系統及Fhilips ClearVue 580超聲診斷系統，同機配備Artis Workplace工作站。PICC導管采用優力捷1.9F導管和巴德三向瓣膜式3F導管。手術實施者為有PICC置管資質的高年資護理人員2～3人，如需靜脈造影時由介入科主治醫師1人協助。

三、方法

（一）安全有效的兒童鎮靜

6例患兒均采取水合氯醛直腸給藥聯合咪達唑侖鼻腔給藥鎮靜，術前10 min先給予5%水合氯醛1 mL/kg保留灌腸，患兒熟睡后開始準備置管。靜脈穿刺前，助手護士使用1 mL注射器抽取藥物咪達唑侖注射液按0.2 mg/kg，從鼻腔一側滴入藥物，兩側鼻腔均勻滴入，用手指輕輕按壓鼻翼兩側使藥液充分吸收；操作時注意避免嗆咳、窒息，觀察患兒的生命體征、面色及呼吸狀態。置管過程中，助手護士采用Ramsay量表評分法在置管時每10 min評估一次患兒的鎮靜狀態直至粘貼無菌敷料，患兒80%處于理想鎮靜狀態，鎮靜評分在2～4分。

（二）推送導管困難的處理

本研究中有6例PICC置管患兒經超聲引導下推送導管＞ 3次未能到達上腔或下腔靜脈或送管時多次回彈，難以推進導管，選擇使用DSA設備輔助置管。

病例1：患兒經左側頭靜脈穿刺后，在超聲引導下發現導管頭端在腋靜脈內反折，輕輕回撤導管約5 cm，再次送管，通過腋靜脈后再次出現推送困難，將DSA透視采集幀數設定為1幀/s，引導下見導管頭端順利進入腋靜脈后于鎖骨下靜脈內盤旋打折。處理方法：緩慢回撤導管至腋靜脈，避免導管打結，將導絲全部送入導管，支撐導管前進，約至頸內靜脈與鎖骨下靜脈交匯處，快速撤導絲約1.5 cm，同時旋轉推送導管，導管順利進入上腔靜脈，尖端位于上腔靜脈中下1/3處，透視下可見導管尖端位于第6胸椎，置管成功。

病例2：DSA單幀透視下推送導管時PICC頭端經右側貴要靜脈多次異位于頸內靜脈，在右側頸內靜脈出現打圈現象。處理方法：DSA引導下輕輕回撤導管，撤至頸內靜脈與鎖骨下靜脈交匯處，撤出部分導絲后推送導管前進，在DSA透視下能看到柔軟的導管隨血流漂浮在血管內，進而隨血流向心臟方向運行，順利進入上腔靜脈。

病例3：經右側貴要靜脈推送導管時，送管順利，送至預定長度后心電圖示 P波無變化，重新送管2次，P波均未出現顯著增高，DSA下可見導管異位至左側頭臂靜脈。處理方法：在單幀透視下直觀進行調整，回撤導管約3 cm，可見柔軟的導管頭端隨血流進入上腔靜脈，透視下導管尖端定位于第7胸椎，置管成功。

病例4：患兒上肢靜脈纖細，經評估選擇下肢左側股靜脈穿刺，送管8 cm后出現反復送管困難，單幀透視下可見導管頭端在髂總靜脈附近反復反折和進入側支，考慮巴德導管三向瓣膜式結構的頭端約3 cm無支撐導絲，導致送管時易進入小側支或在髂總靜脈反復打折。處理方法：拔出導管，更換0.018超滑導絲支持頭端導管，加大支撐的長度，送管順利。導管頭端的三向瓣膜長度為0.5 cm，操作時應注意導絲距離導管頭端＜ 1 cm，避免導絲劃破頭端，破壞三向瓣膜結構。在超滑導絲支撐下，送管順利，導管尖端位于隔膜水平以上的下腔靜脈內。

病例5：患兒為新生兒，導管型號為優力捷1.9F導管，此型號導管直徑僅0.6 mm，且無導絲支撐，經右側頭靜脈穿刺成功，送入導管約7 cm后推送困難。處理方法：DSA透視引導下送管，仍不能順利送入導管，用碘克沙醇和0.9%氯化鈉注射液1∶1濃度稀釋行靜脈造影，DSA曝光參數設置為2 幀 /s，高壓注射器速率 1.5 mL/s，壓力 200 PSI，造影示腋靜脈管腔纖細，并見多條屬支靜脈，導致導管通過困難，操作護士在介入醫生輔助下回撤導管，根據造影路徑DSA下調整角度重新送管，置管成功。

病例6：超聲引導下順利穿刺右側貴要靜脈，導管推10 cm后出現送管困難，反復回彈，DSA透視下可見導管在鎖骨下靜脈內打圈，不能通過，經家長同意后經貴要靜脈實施靜脈造影，方法同前，造影示鎖骨下靜脈管腔粗細不均，周圍可見迂曲擴張血管影，頭臂靜脈主干未見明顯顯示，更換入路，改為下肢大隱靜脈穿刺，置管成功。

（三）安全防護

本組病例術前由助手護士使用防護面罩、鉛墊等遮蓋非手術區域保護患兒的頭部、眼睛、性腺、甲狀腺等部位，有效地降低了患兒的輻射暴露[7]。操作時，將操作臺調整合適高度，平板探測器盡量貼近患兒胸部，同時縮小照射野大小，介入醫生配合置管護士操作減少透視時間和透視幀數，病例5和6靜脈造影的參數設定為2幀/s，輻射量在20.9 cGy/cm2和12.2 cGy/cm2，其他透視下引導病例僅為1～2 cGy/cm2。

結 果

本組6例患兒在DSA引導下置管成功，其中病例6經靜脈造影明確導管推送困難原因為頭臂靜脈閉塞，更換為下肢大隱靜脈穿刺，送管順利，置管成功。經下肢穿刺的病例4和病例6，導管尖端位于隔膜水平以上的下腔靜脈內，其他經上肢穿刺病例尖端均位于氣管隆突下0～1 cm，即第6～7胸椎。術中監測生命體征平穩，平均置管時間為（35 ±9.6）min。術后隨訪7 d，6例均無術中并發癥及中期并發癥。

討 論

一、安全有效的鎮靜是順利置管的關鍵

順利實施DSA引導下的兒童PICC置管，需要體位配合，體位受限及不能有效配合是導管推送困難的原因之一[8]。全身麻醉下置管可以解決兒童不配合的問題，但目前國內家長對于全身麻醉的接受程度相對較低[9-10]，擔心全身麻醉藥物的副作用和風險，因此多數兒童PICC操作在局部麻醉下完成，術前鎮靜是兒童PICC成功置管的重中之重。咪達唑侖鼻內給藥2～4 min起效[11]，由于藥物通過鼻黏膜吸收，直接進入中樞神經系統，避免了肝門靜脈的首過效應，生物利用度高，比口服給藥吸收快3倍[12]，與靜脈給藥相當，在用藥后10 min即起到良好的鎮靜作用，降低了嘔吐誤吸的風險。水合氯醛直腸給藥30～60 min血藥濃度達峰值，是兒童程序性鎮靜的首選[13]。因此本研究中置管患兒選擇咪達唑侖鼻腔給藥聯合水合氯醛直腸給藥，操作簡單，不增加患兒痛苦，將長效和短效鎮靜劑相結合，規避了單用藥的缺陷，起效快、時效長、用藥劑量低、鎮靜效果優于單用其他兒科鎮靜劑[14-15]，應用于導管推進困難的患兒，效果較好，未出現不良反應。

二、兒童PICC置管困難的原因分析及處理

PICC置管時導管推送困難的幾率高達20%，高于成人，分析原因為兒童血管纖細，可選擇的穿刺置管靜脈有限，部分患兒常常選擇頭靜脈穿刺置管，上肢頭靜脈血管分支及靜脈瓣較多，其上行與腋靜脈匯合入鎖骨下靜脈，匯合處頭靜脈與腋靜脈角度較大，導管容易從頭靜脈反折入腋靜脈，有時伴小血管變異或分叉，導致送管困難。小兒貴要靜脈雖然相對粗、直，但部分患兒置管哭鬧、緊張易導致體位配合不佳，從而達不到頸內靜脈的有效阻斷[16]，使導管異位于頸內靜脈，甚至盤旋打折，且導管在頭臂靜脈行進時由于頭臂靜脈和上腔靜脈的夾角而靠對側血管壁行進，導管也容易異位于對側頭臂靜脈[17]從而不能到達上腔靜脈。下肢靜脈置管患兒送管通過髂總靜脈時，易進入小側支，需要更換支撐導絲，或靜脈造影明確原因來解決此類問題?？傊?，兒童PICC置管時，選擇超聲實時監測導管頭端送管，能探查到鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸內靜脈的情況，有利于判斷和糾正送管時一部分頭端異位的情況。但準確的超聲定位操作需要具備一定的超聲專業知識和豐富的影像診斷經驗，尤其當導管頭端進入頭臂靜脈后，受胸骨和肺組織遮擋，不易判斷導管的位置和盤曲狀況。本研究中采用DSA單幀透視引導下送管，能直視到導管的走向和頭端方向，做實時調整，同時明確推送困難原因，尤其當患兒存在靜脈血管畸形或其他原因造成的靜脈通路不暢時，可以靜脈造影明確原因，果斷更換穿刺部位，避免反復無效操作增加術后靜脈炎、血栓、導管功能障礙的發生率[18]。

三、應用低劑量技術減少患兒的輻射劑量

DSA是介入診療中影像引導的一種重要設備，可實時、可視化明確導管的頭端位置和走向，雖然其應用于介入手術中X線輻射較大，但在PICC置管中應用，采用低劑量技術能減少輻射劑量，與常規放射科X線下攝片定位的射線量相比無統計學差異[19]。在DSA使用中所致輻射劑量的大小取決于多種因素，主要為操作因素和設備因素，操作者越熟練，患者接受的輻射越??；曝光參數精確、穩定，參數控制設計合理能降低輻射[20]。本研究中4例患兒采用單幀透視，2例行靜脈造影，參數為2幀/s。通過術前做好鎮靜、充分實施屏蔽防護、置管護士和介入醫生熟練配合、以最短的時間完成置管來降低操作因素的不良影響；通過調整設備參數來降低設備因素的輻射劑量，如盡量縮小手術視野，縮小平板探測器與患兒距離等低劑量技術減少了患兒在X線下的暴露時間和次數，將平均輻射水平降至最低。

兒童PICC置管困難的情況高于成人，安全有效的鎮靜是置管成功的前提，超聲雖能輔助穿刺血管和實施監測淺表上肢靜脈走形和頸靜脈情況，但對于較深部靜脈無法清晰顯示；DSA設備單幀透視下送管或實施靜脈造影，能識別阻力原因，對于靜脈先天畸形或解剖異常的患兒果斷更換穿刺部位，以避免不必要的經濟損失和操作并發癥，同時應用低劑量技術能減少操作過程中的輻射劑量。但本研究為回顧性研究，樣本量較少，未作同期對照，可考慮在大樣本隨機對照研究的基礎上進一步推廣。