老年卵巢癌患者腫瘤細胞減滅術后尿路感染危險因素分析

王玫婷，張 瑜，張俊偉，李艷芹，朱前勇

（1.新鄉醫學院，新鄉 453003；2.河南省人民醫院婦科，鄭州 450000）

卵巢癌是惡性程度和死亡率最高的婦科惡性腫瘤，由于卵巢癌具有早期無癥狀、缺乏敏感性篩查方法的特點，有大約70%～80%的患者在初次診斷時已進展至中晚期［1］，而且有80%的卵巢癌患者會在術后1～2年內復發［2］。根據國際婦產科聯盟統計，卵巢癌患者的5 年總體生存率低于40%［3］，臨床分期Ⅳ期患者的5 年生存率低于5%［4］。目前，手術后采用卡鉑聯合紫杉醇鉑類化療是治療卵巢癌的一線方案，其臨床緩解率可達到60%～80%［5］。腫瘤細胞減滅術是針對晚期卵巢癌的標準手術治療方案也是最佳治療方案，減瘤比例滿意的腫瘤減滅術能夠延長患者的生存時間和提高其總生存率［6］，但其手術切除范圍不僅包括卵巢、子宮、大網膜，還要盡量將盆腔、腹腔內直徑超過2cm 的轉移灶和受累淋巴結切除，手術還常常涉及腸道、泌尿道及盆腔大血管［7］，而且一些患者在術前還要接受2～3 個療程的新輔助化療以具備充分的手術條件［8］，故手術難度較高、手術損傷大、并發癥較多，而術后并發癥的高發對于患者的術后康復過程和生活質量將產生嚴重的不良影響。尿路感染是卵巢癌腫瘤細胞減滅術后的常見術后感染類型，這與手術術式和女性泌尿道特殊的生理結構有關［9］。老年卵巢癌患者由于免疫力較低、器官貯備能力差、合并基礎疾病比例較高，故術后尿路感染的發生率更高［10］，對其相關因素進行分析對于醫院感染的預防和控制工作具有重要的意義。然而，國內外未見針對老年卵巢癌患者腫瘤細胞減滅術后尿路感染的相關因素的專題性研究，基于此研究現況，本文針對老年卵巢癌患者腫瘤細胞減滅術后尿路感染的危險因素進行了分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 對象 連續選取2015 年6 月～2019 年6 月在河南省人民醫院婦科治療、符合研究對象入選標準的295例老年卵巢癌患者作為研究對象，通過查閱病案方式對其術后尿路感染情況及相關因素進行回顧性分析。

1.1.1 納入標準 納入患者均符合美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）制訂的《卵巢癌臨床實踐指南》的卵巢癌診斷標準［11］，經影像學檢查和術后病理確診?；颊吣挲g均大于60 歲，臨床分期均為Ⅲ期及以上且盆腹腔包塊固定，均為擇期行腫瘤細胞減滅術，臨床資料完整，術后住院時間長于5d。

1.1.2 排除標準 復發性卵巢癌行二次腫瘤細胞減滅術的患者；合并肝腎功能不全、心腦血管意外、血液疾病、自身免疫病或免疫缺陷病、其它部位惡性腫瘤的患者；術前明確診斷合并急慢性感染的患者；長期應用免疫抑制劑或糖皮質激素的患者。

1.2 觀察指標

1.2.1 術后尿路感染診斷 根據國家衛計委制訂《醫院感染診斷標準（試行）》［12］針對納入患者術后尿路感染發生情況進行診斷和評價，診斷標準為：①患者于術后出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，尿液檢查沉渣鏡檢平均每個高倍視野白細胞數≥5 個，尿液病原菌檢查陽性。根據患者是否合并尿路感染將其分為感染組和非感染組。

1.2.2 相關因素調查 采用查閱病案的方法對感染組與非感染組患者的年齡、體質指數、導尿管留置時間、導尿管插管次數、手術時間、術中失血量、住院時間、合并糖尿病、合并高血壓、預防性應用抗菌藥物、術后低蛋白血癥等情況進行調查和對比，其中，糖尿病的診斷標準參考中華醫學會糖尿病學分會制訂的《中國2 型糖尿病防治指南》［13］，具體標準為空腹血糖≥7mmol/L、餐后血糖≥11.1mmol/L；高血壓的診斷標準參考高血壓聯盟（中國）和國家心血管病中心制訂的《中國高血壓防治指南》［14］，具體標準為非同日3 次測量血壓，收縮壓≥140mmHg 和/或舒張壓≥90mmHg；低蛋白血癥的診斷標準參考人民衛生出版社出版的《內科學（第8 版）》［15］，具體標準為血漿白蛋白<30g/L。

1.2.3 質量控制 所有參與研究人員均首先接受為期3d 的培訓，針對數據錄入過程中的相關問題進行講解，數據錄入首先由兩組研究人員（每組3 人）通過查詢醫院病案信息管理系統分別進行并建立數據庫，由第三組研究人員（2 人）進行數據復核，如有差異，由復核人員重新查閱病案信息進行最終確定。

1.3 統計方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，正態計量數據用mean±SD 表示，計數資料采用例數或百分比表示，兩組獨立，正態，方差齊資料組間比較采用t 檢驗；樣本率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；單因素分析有統計學意義的則納入多因素分析，多因素分析采用Logistic 回歸模型；P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年卵巢癌患者腫瘤細胞減滅術后尿路感染的單因素分析 有42 例患者發生術后尿路感染，感染率為14.24%，患者的臨床癥狀和體征以尿路刺激征、發熱、排尿不暢或尿潴留、腎區叩擊痛、尿道口瘙癢為主，見表1。感染組患者與非感染組患者在年齡、導尿管留置時間、導尿管插管次數、術中出血量、住院時間、合并糖尿病比例、術后低蛋白血癥發生率方面的差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表1 老年卵巢癌患者腫瘤細胞減滅術后尿路感染的臨床癥狀和體征情況分析

表2 老年卵巢癌患者腫瘤細胞減滅術后尿路感染的單因素分析

2.2 老年卵巢癌患者腫瘤細胞減滅術后尿路感染的多因素分析 Logistic 多元回歸分析結果顯示，老年卵巢癌患者腫瘤細胞減滅術后尿路感染的發生與導尿管留置時間、合并糖尿病、術后低蛋白血癥具有相關性（P<0.05）。見表3。

表3 老年卵巢癌患者腫瘤細胞減滅術后尿路感染相關因素的Logistic多元回歸分析

3 討論

本研究結果提示了影響老年卵巢癌患者腫瘤細胞減滅術后尿路感染風險的因素不僅包括了患者自身基礎疾病，也包括了留置導尿管及術后機體營養水平等因素。在近年來的研究中，對于腫瘤細胞減滅術后尿路感染的專題性研究比較缺乏，而有的研究者針對患者卵巢癌手術或切除術進行了分析。這些研究［16-17］結果顯示，發生尿路感染患者的主要臨床表現均為尿路刺激征、尿潴留、尿道口瘙癢、尿液渾濁等，這與本研究研究結果基本一致，但是，這些研究報道的尿路感染發生率差異較大，從不足10%到超過40%不等，本研究報道的感染率為14.24%，處于比較適中的區間，這可能與本研究對象中排除了合并肝腎功能不全等嚴重基礎疾病的患者有關；關于感染相關因素，這些研究報道中得出了與本研究類似的結論，但同時也報道了年齡、插管次數、住院時間、腹主動脈旁淋巴結清掃和腸切除、血紅蛋白等因素可影響感染風險。筆者認為，產生上述差異可能是由于選擇的研究對象和手術術式不同所致，一般來說，腫瘤細胞減滅術是針對晚期卵巢癌的術式，創傷相對較大，而且手術范圍很可能累及泌尿系統，導致患者術后尿路感染風險的顯著增加［18］，同時，老年患者術后尿路感染的相關因素也與中青年患者存在著較大的差異［19］，因此，籠統地選擇異質性較高的研究對象進行分析，其結果論證能力和可重復性明顯不足，應針對接受特定術式、具有類似病情和易感因素的患者人群進行專題性分析，本研究選取老年卵巢癌腫瘤細胞減滅術后患者作為研究對象也正是基于這種考慮，當然，本研究結果還需要進一步擴大樣本的多中心研究予以分析和證實。

通過本研究結果可見，積極控制導尿管相關尿路感染和糾正術后營養不良是預防和控制老年卵巢癌腫瘤細胞減滅術后尿路感染的重要環節。近年來，研究者通過臨床觀察發現，由留置導尿管引起的術后尿路感染是臨床最常見的術后感染之一［20］，引發感染的主要原因包括了操作、導尿管選擇、膀胱沖洗、患者自身因素等多個方面［21］，置導尿管時間、導尿管插管困難、多次插管、既往導尿管留置史、麻醉時間過長、糖尿病史、年齡、意識障礙、不當膀胱沖洗、胃腸減壓、灌腸、集尿袋更換時間長等多種因素均與術后導尿管相關尿路感染有關［22］，其中，置導尿管時間在多項研究中均被證實為術后尿路感染的獨立危險因素［23］。因此，在臨床工作中要嚴格控制長期留置導尿管置管指征、減少尿道損傷、提高操作人員技能、預防逆行感染、提高尿管系統密閉性、確保尿管系統通暢性，從而達到有效預防導尿管相關性尿路感染的目的。低蛋白血癥是重大術后的常見并發癥之一，其原因比較復雜，與手術創傷、術后應激和感染等多種因素有關［24］。與此同時，重癥患者血漿白蛋白水平與其血清炎癥因子表達和外周血T細胞亞群指標均具有相關性［25］，低蛋白血癥可提升患者的炎癥應激程度，導致免疫功能紊亂，顯著提升患者的細菌和真菌感染風險，對疾病的轉歸產生嚴重的不良影響［26］。在針對惡性腫瘤或器官功能失代償期的手術中，術后低蛋白血癥能夠增加術后感染等并發癥的發生率和病死率，嚴重影響手術療效，而隨著血漿白蛋白水平的上升，術后并發癥的發生率也會隨之明顯下降［27］，因此，術后早期的營養支持是老年卵巢癌腫瘤細胞減滅術后治療和感染預防的重要環節，對于無法采用早期腸內營養的患者，應加強早期靜脈營養支持，特別是要糾正手術應激引起負氮平衡，維持正常的營養水平。

值得提出是，由于臨床病案資料的限制，本研究所分析的與老年卵巢癌腫瘤細胞減滅術相關的危險因素不夠全面，這是本研究的不足之處。事實上，除了本研究分析的相關因素外，腹水量、手術范圍等諸多因素也會對其產生影響，而隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下晚期卵巢癌細胞減滅術的開展也越來越多，這也在一定程度上降低了手術創傷和術后感染風險［28］，這些因素均有待于開展進一步的研究進行分析。