序貫性血液凈化治療MODS 患者對改善臟器功能、降低APACHE Ⅱ評分的作用

史 婧，徐 軍，關 鍵

（1. 北京華信醫院急診科，北京 100016；2.北京協和醫院急診科，北京 100730）

多器官臟器功能障礙綜合征指的是嚴重休克、創傷、感染、中毒等急性損傷后出現的2 個或2 個以上系統或器官功能障礙甚至衰竭，無法維持人體內環境穩定的臨床綜合征，病情危重兇險，死亡率極高，嚴重的影響了患者生命安全［1］。血液凈化治療一直是臨床重要的搶救多器官臟器功能障礙綜合征的主要方法，常見的包括血液灌流、血液透析、血液置換、持續腎臟替代治療等等，各具優劣，近年來研究發現序貫血液凈化治療既可以清除體內殘留毒素，又能夠清除炎癥介質，維持患者臟功能穩定，因此引起醫學重視，但是目前臨床證據等級較低，影響了結果的真實性［2］。本研究分析了序貫性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征作用，以期為臨床提供指導和依據，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2020 年10 月在我院治療的MODS 患者66 例，納入標準：（1）診斷符合全國危重病急救醫學學術會議制定的MODS 標準；（2）年齡18～65 歲；（3）患者家屬知情同意。排除標準：（1）主動放棄治療者；（2）有慢性腎衰竭等其他腎臟疾??；（3）有腎臟等臟器移植史；（4）孕婦或哺乳期婦女。根據治療方案不同分為觀察組（n=32）和對照組（n=34）。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05），結果見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法 兩組患者進行監護，保護臟器功能，補液，出現休克給予擴容、血管活性藥物治療，出現呼吸衰竭給予呼吸機支持。觀察組：給予序貫性血液凈化治療，采取連續性靜脈-靜脈血液濾過，血流量初始設定100mL/min，逐漸增加至180mL/min，置換液流速250mL/h，每次持續12～24h，根據患者電解質置換液中葡萄糖和電解質濃度使用抗凝藥物，根據患者心率、血壓等情況調整脫水量。對照組：給予單種血液凈化治療，包括血液灌流、血液透析、血液置換中的一種，根據患者生化結果決定血液凈化次數。

1.3 檢查方法 在透析前和透析后取患者空腹靜脈血3mL，3000r/min 離心15min，在日立7600i 全自動生化分析儀測定患者ALT、AST、Scr 和BUN 濃度，試劑盒由南京建成生物制品有限公司提供。

1.4 統計學處理 統計采用SPSS 22.0 軟件，組間比較使用t 檢驗或χ2檢驗。α為0.05。

2 結果

2.1 兩組治療前后肝腎功能比較 觀察組和對照組治療后ALT、AST、Scr 和BUN 均較治療前降低（P<0.05）；治療后3d 時，觀察組ALT、AST、Scr 和BUN 明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后肝腎功能比較

2.2 兩組治療前后血流動力學比較 兩組治療后HR較治療前降低（P<0.05），MAP、CI 和PaO2/FiO2均較治療前升高（P<0.05）；治療后3d 時，觀察組HR 明顯低于對照組（P<0.05），而MAP、CI 和PaO2/FiO2明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血流動力學比較

2.3 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分比較 兩組治療后APACHE Ⅱ評分均較治療前降低（P<0.05）；治療后3d 時，觀察組APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較

2.4 兩組患者病死率比較 觀察組和對照組病死率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組患者病死率比較

3 討論

多臟器功能衰竭近年來發病率呈現升高趨勢，一般是在創傷、感染等因素發生的2 個及2 個以上臟器系統的功能衰竭，無法對機體內環境穩定形成的臨床綜合征，有報道指出超過2 個以上臟器發生衰竭患者死亡率超過一半以上，涉及4 個以上臟器功能衰竭患者死亡率則為100%，嚴重的影響了患者生活質量和生命安全［3］。多臟器功能衰竭發生后患者炎癥反應無法控制，患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能發生變化，神經內分泌系統出現紊亂，應激反應發生后體內內源性糖皮質激素分泌含量顯著升高，人體內激素受體敏感程度與親和力降低，導致激素無法發揮正常的作用［4-5］。同時MODS 發生后人體易感性增加，容易形成全身性感染狀態，體內大量的嚴重反應因子增多造成免疫失衡，患者出現持續廣泛的嚴重反應加劇與免疫狀態低下，造成患者死亡［6-7］。還有學者分析發現發MODS 后患者體內凝血系統激活，造成了體內血小板發生活化，纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，抗凝血系統破壞后體內的抗凝血酶系統、蛋白C 系統均出現異常，纖維蛋白栓清除速度減緩，體內凝血系統紊亂越來越嚴重［8］。

目前臨床對于多臟器功能衰竭主要采取綜合治療方法，一方面積極治療原發性疾病，去除發病誘因，同時選擇敏感抗菌藥物進行抗炎治療，逆轉多臟器功能障礙［9］；另一方面要為患者提供有效的營養支持治療，避免加重臟器功能負擔，同時還要針對人體內抗炎介質開展積極的治療，動物實驗證實機體炎癥反應失控造成MODS 發生，通過有效的清除患者體內的毒素和炎癥介質對于改善患者預后具有重要意義［10］。目前血液凈化治療是臨床MODS 重要的治療方案，主要包括血液灌流、血液透析、血漿置換等手段，但是單一方法均存在一定缺陷，比如血液灌流容易出現血液中毒素濃度反跳；血液透析肅然可以糾正電解質紊亂，但是部分患者中容易發生低血壓；血漿置換則適用在清除蛋白結合率高且不容易被灌流和透析清除的物質效果更佳，但是也容易發生出血和過敏等并發癥［11-12］。本研究利用序貫血液凈化治療方法應用在MODS 患者中，該方法可以對患者體內炎癥介質進行清除，單位時間血流量增加會造成過濾器炎癥介質增多，對流清除增多，造成溶質進入膜深層增加了膜的吸附面積，提升了清除作用［13］。同時序貫血液凈化方法能夠降低患者耗氧能力，對心臟與肺臟功能進行改善，通過低溫置換液輸入并清除炎癥介質緩解患者高溫狀況，降低基礎代謝水平，減少了體內二氧化碳形成，保護了肺臟功能，同時有助于維持患者動脈穩定，降低肺循環阻力，因此對于心肺功能具有良好的保護作用［14］。此外該模式還能夠對患者凝血系統起到穩定作用，通過血液和循環材料接觸，促進了血漿蛋白吸附，血小板發生活化激活了凝血系統，同時還可以清除炎癥介質，改善患者內皮細胞功能，對凝血和纖溶狀態的紊亂起到穩定效果［15-16］。

本研究顯示兩組治療后ALT、AST、Scr 和BUN均較治療前降低，觀察組治療后3d 時ALT、AST、Scr和BUN 明顯低于對照組，提示序貫性血液凈化治療MODS 可以顯著改善患者肝臟和腎臟功能。觀察組治療后3d 時HR 明顯低于對照組，而MAP、CI 和PaO2/FiO2 明顯高于對照組，提示序貫性血液凈化治療MODS 能夠穩定患者血流動力學水平，效果優于單一血流凈化治療方法。觀察組治療后3d 時APACHE Ⅱ評分明顯低于對照組，提示序貫性血液凈化治療MODS可以顯著改善患者臨床癥狀和體征。兩組病死率比較差異無統計學意義，可能與入組患者數量少有關。本研究分析了序貫性血液凈化治療MODS 效果，為臨床合理選擇血液凈化方法提供了新的選擇，但是本研究未能進行血液凈化治療的不同時機及不同種類、頻次未行對比，同時入選樣本量偏少，因此還需進行多中心研究、加大樣本量分析獲取更為準確的結果，同時要結合患者具體情況選擇合理的序貫性血液凈化方案，做到“個體化治療”，使每一種血液凈化在治療中發揮最大的療效。

綜上所述，序貫性血液凈化治療MODS 有較好的效果，改善患者肝腎等臟器功能，降低APACHE Ⅱ評分。