卵巢甲狀腺腫的影像學表現

胡平勝，劉 俊，文 露，侯 靜，金 科

（南華大學兒科學院，湖南省兒童醫院，長沙 410007）

卵巢甲狀腺腫（struma ovarii，SO）是一種少見的發生在卵巢的主要由甲狀腺組織構成的腫瘤，多為良性腫瘤，是常見的單胚層畸胎瘤，約占全部卵巢腫瘤的0.3%～1%，占卵巢畸胎瘤的0.4%～5.0%［1］。SO 發病率低，且臨床表現多無特異性，常因體檢或自覺腹部包塊就診，術前很難與其他卵巢腫瘤相鑒別，如果合并胸腹水易被誤診為卵巢惡性腫瘤。本文回顧性分析22 例經病理證實的SO 的影像學表現，旨在提高對該病的影像學診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016 年2 月～2019 年9 月的22例SO 患者的資料，年齡35～79 歲，中位年齡52 歲。臨床表現為腹脹、腹痛11 例，其中2 例伴有肛門墜脹感、大小便增多；自覺腹部腫塊就診6 例；體檢發現4例；陰道不規則出血1 例（因合并宮頸癌）。術前所有患者均接受腫瘤標志物檢查，其中7 例血清CA 125 升高（123.6～613.1 U/mL），并伴不同程度腹水。22 例患者均無甲狀腺功能異常的癥狀，其中2 例甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）水平升高。

1.2 儀器與方法 22 例患者中18 例行CT 掃描，機型為 Siemens Somatom Definition AS + 螺旋CT 機。先平掃，再經肘靜脈團注對比劑碘海醇（濃度300 mg/mL，劑量1.5 mL/kg 體重，流率2 mL/s）行增強掃描。

22 例患者中4 例行MRI 掃描，機型為 Philips Achieva 3.0T 超導磁共振儀，平掃采用自旋回波或快速自旋回波序列行軸位T2WI 加脂肪抑制和T1WI。經肘靜脈注入釓賁替酸葡甲胺（Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體重，流率2 mL/s）后行軸位、冠狀位及矢狀位T1WI 加脂肪抑制。

2 結果

2.1 腫瘤的形態學特征 本組共22 例，21 例為單側發病，其中位于左側者9 例，右側者12 例；1 例為雙側發病。腫瘤長徑為2.8～18.4 cm，平均（10.1±4.0）cm。16例SO 邊界清晰，6 例邊界欠清晰。 腫瘤呈類圓形1 例，橢圓形2 例，分葉狀19 例。

2.2 腫瘤密度或信號及增強掃描特征 22 例SO 中18例（81.8%）為囊實性腫塊，以多房囊性成分為主，實性成分表現為厚的分隔、囊壁、結節狀或/及條片狀軟組織密度/信號；4 例（18.2%）為囊性腫塊，囊壁光滑銳利，囊液密度/信號欠均勻。18 例SO 行CT 檢查，包括囊實性病變15 例，囊性病變3 例。腫瘤囊腔以低密度為主，其中5 例內夾雜不同大小的高密度區，CT 值為52～86HU，增強掃描未見強化；腫瘤實性成分CT平掃密度較高，最高值可達65HU，增強后呈厚的分隔、囊壁、結節狀或/及條片狀明顯強化，CT 值最高為145HU。其中12 例腫塊內見斑片狀或細點狀鈣化；8例腫塊內可見脂肪密度。4 例SO 行MRI 檢查，表現為囊實性腫塊3 例，以囊性成分為主，實性成分形態不規則；囊性腫塊1 例。腫瘤囊腔內信號復雜，T1WI 呈等、低信號，其內散在少許點片狀高信號；T2WI 呈稍高或高信號。腫瘤實性成分T1WI 呈等信號，T2WI 呈等或稍低信號，DWI 呈高信號，增強掃描明顯強化。

2.3 病理結果 大體標本所見腫瘤表現為類圓形或分葉狀，切面呈囊實性或囊性，多房為主，可見分隔及囊壁，壁厚薄不均，囊腔內見灰白色不規則組織，其內含膠凍樣物。鏡下見腫瘤以甲狀腺組織為主，其中3 例見非典型增生，1 例（1/22 4.5%）見濾泡上皮增生伴非典型增生，小區有乳頭狀增生伴鈣化，經分析考慮為灶性甲狀腺乳頭狀癌變。

圖1，女，79歲，血清CA125正常，術后病理為左側附件SO。圖1a：平掃CT示盆腔囊實性腫塊（多房囊性為主），邊界清晰，分葉狀，病灶內見高密度囊腔（箭頭）及脂肪密度影，高密度成分CT值約64.7HU。實性成分呈稍高密度（箭頭），其內見斑片狀鈣化灶。圖1b：增強后囊性成分未見強化，實性成分結節狀強化（箭頭）。圖2，女，67歲，血清CA125升高，術后病理為左側附件SO伴部分非典型增生。圖2a：平掃CT示盆腔囊實性腫塊，內有分隔，邊界欠清，囊壁散在斑片狀、細點狀鈣化灶。大量腹水。圖2b：增強后實性成分呈明顯結節狀、條片狀強化（箭頭），CT值最高約145HU。圖3，女，58歲，血清CA125正常，術后病理為左側附件SO。圖3a：T1WI示盆腔內分葉狀囊實性腫塊，邊界清楚，囊內有分隔，囊性成分以等、低信號為主，實性成分為等信號（箭頭）。圖3b：T2WI示囊內多個分隔，囊壁厚薄不均，實性成分呈等、稍高信號。圖3c：增強后囊壁、分隔、實性成分明顯強化，囊性成分無強化。圖3d：DWI是實性成分、囊壁、分隔呈高信號（箭頭）。

3 討論

SO 是一種單胚層畸胎瘤，在卵巢成熟性畸胎瘤中5%～20%含有甲狀腺組織［2］，根據2017 版WHO 內分泌系統腫瘤的分類標準，卵巢甲狀腺腫是指腫瘤完全或主要由甲狀腺組織構成（所占比例大于50%）。SO 多為良性腫瘤，只有少數惡變為惡性卵巢甲狀腺腫，如甲狀腺濾泡癌、乳頭狀癌，惡變率僅為0.3～5%［3］，而且即使鏡下組織學表現惡性的甲狀腺腫依然沒有明顯的生物學惡性行為［4］，預后較好。本組22 例中只有1 例（4.5%）伴有灶性甲狀腺乳頭狀癌變，術后復查18 個月未見復發或轉移。

SO 發病年齡跨度較大，好發于50～60 歲的絕經后女性，極少發生在青春期［5］。本組病例中位年齡為52歲，符合文獻報道。臨床癥狀多無特異性，以腹痛腹脹、發現盆腔腫塊就診為主。雖然SO 在組織學上主要由甲狀腺組織構成，但SO 多為無功能性腫瘤，臨床上合并甲狀腺功能亢進者少見，本組病例均未出現甲狀腺功能亢進表現。有報道稱惡性卵巢甲狀腺腫患者TG 水平明顯升高［6］，本組2 例TG 水平升高，但是其中一例為良性腫瘤，另一例伴有非典型增生，可能與病例數量較少有關。據報道［7］約17%～33.3%的SO 患者合并腹水或假Meigs 綜合征，甚至伴有血清CA125 升高。在本組22 例SO 中7 例（31.8%）出現腹水，且均有CA125 水平升高，其中3 例為良性，3 例伴有非典型增生，1 例伴有灶性甲狀腺乳頭狀癌變。因此，本研究認同SO 合并腹水可能與升高的CA125 有關［8］的觀點，但是CA125的增高程度及腹水的出現與腫瘤惡變并無明確相關性。

SO 術前診斷困難，分析本組病例結果及結合文獻，總結SO 的CT 和MRI 特點：（1）通常發生在單側卵巢，腫塊一般較大，本組病例中21 例（95.5%）為單發，平均長徑為（10.1±4.0）cm，形態可為圓形、類圓形、分葉狀等，大部分呈分葉狀，邊界多清楚。（2）腫塊呈囊性或囊實性，以多房囊性為主的囊實性腫塊多見，純實性少見［9］。本組18 例（81.8%）為囊實性腫塊。（3）實性成分形態不規則，表現為厚的分隔、囊壁、結節，并可見斑片狀或細點狀鈣化灶［10］，本組12 例可見鈣化（54.5%）。實性成分在CT 平掃上呈等或稍高密度，在MRI 中表現為T1WI 等信號，T2WI 等、稍高信號，DWI 高信號，提示病灶內水分子運動未見明顯受限，增強后實性成分呈甲狀腺組織樣明顯強化是其特征性表現［11］，當實性部分為分葉狀時，可為“花環樣”強化。（4）囊性成分密度、信號復雜，與囊液所含甲狀腺素、甲狀腺球蛋白等物質濃度不同有關，當囊液高度濃縮呈高粘度、膠物質時，在CT 中表現為高密度區、在MRI 中T1WI 為低信號、T2WI 為更低信號最具特點［12］。本組病例中5 例見高密度囊腔，CT 值為52～86HU，增強后未見強化；本組病例中4 例行MRI 檢查，囊液以T1WI 等、低信號，T2WI 高信號為主，可能是因為囊液濃度較低，含甲狀腺素、甲狀腺球蛋白等物質較少。

綜上所述，如果發現盆腔內單側囊實性腫塊，以多房囊性為主，囊性成分復雜，CT 表現為囊腔內高密度區及囊壁或實性結節中夾雜斑片狀鈣化，MRI 中T2WI病變內見極低信號，增強后實性成分及囊壁、分隔明顯強化，應考慮SO 的可能。當腫瘤實性成分較多，合并大量腹水、CA125 明顯升高，需與卵巢惡性腫瘤相鑒別，提高SO 的診斷正確率，避免不必要的子宮及附件切除。