坐骨神經阻滯鎮痛與自控靜脈鎮痛在踝關節骨折術后鎮痛的效果比較

孫 力，王大亮，陳慧娟，蘇 珍

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院麻醉科，淮安 223300）

踝關節骨折是外科常見疾?。?］，踝關節骨折術后疼痛劇烈，部分患者出現炎癥反應［2］，嚴重影響患者日常生活及康復時間［3］，不利于患者及早進行功能鍛煉，恢復正常行走。踝關節骨折術是治療踝關節骨折重要術式，術后需要鎮痛，其中自控靜脈鎮痛是此類手術常用術式。該術式在阻滯踝關節骨折后患者時易出現劑量偏差大的問題［4］，鎮痛效果易受其影響。坐骨神經阻滯鎮痛是一種超聲引導的鎮痛方法，根據患者自身疼痛情況，調節鎮痛劑量，以實現鎮痛目標。本探究選取南京醫科大學附屬淮安第一醫院2016 年1 月～2017 年12 月收治的踝關節骨折患者，術后分別使用坐骨神經阻滯鎮痛與自控靜脈鎮痛，并觀察鎮痛效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南京醫科大學附屬淮安第一醫院2018 年1 月～2019 年12 月收治的踝關節骨折患者120例，隨機分成對照組與觀察組，每組各60 例。對照組患者中男性32 例，女性28 例，年齡18～69 歲，平均年齡（55.24±3.25）歲，病程1～24h，平均病程（8.21±2.54）h，體重48～100kg，平均體重（68.47±4.21）kg。觀察組患者中男性31 例，女性29 例，年齡18～70 歲，平均年齡（56.21±3.84）歲，病程1～24h，平均病程（8.52±2.50）h，體重48～100kg，平均體重（68.82±4.47）kg。兩組患者一般資料比較無差異（P>0.05），具有可比性。診斷標準：影像學診斷為踝關節骨折。納入標準：①接受踝關節骨折術治療的患者；②手術耐受患者；③知情同意患者；④除踝關節外，其他關節活動正?；颊?。排除標準：①四肢功能不全患者；②精神病患者；③聾啞、視力模糊患者；④對鎮痛藥物過敏的患者。

1.2 方法 對照組患者接受自控靜脈鎮痛：患者帶面罩吸氧，靜脈注射咪唑安定（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H10980025）0.02～0.04mg/kg，芬太尼2～3μg/kg，丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司；國藥準字：H20040079）1.0～1.5mg/kg。阻滯滿意后注入阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司（國產），國藥準字：H20061298）0.5～1.0mg/kg 全麻誘導。插管呼吸機控制呼吸，常規方法控制麻醉。踝關節骨折術結束后連接靜脈自控鎮痛泵進行自主鎮痛，芬太尼（生產企業：昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20003688）2.0mL/h 持續泵入，負荷量不得超過2.0mL，時間10min。觀察組患者接受坐骨神經阻滯鎮痛：建立人工靜脈通道，選取患者仰臥位，使用無菌保護膜包裹超聲探頭，穿刺點選擇尾部下3cm、患側4～5cm，找到神經后刺激股四頭肌收縮，回抽無腦脊液，注入羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業有限公司；國藥準字：H20050325）0.5%、10mL 完成阻滯。確定坐骨神經阻滯點，超聲引導進針，阻滯滿意后停止進針，注射注入羅哌卡因0.5%、10mL 完成阻滯。踝關節骨折術后經神經阻滯導管連接機械式鎮痛泵，0.2%羅哌卡因4～6ml/h 持續泵入，單次給藥劑量5mL，鎖定時間10min。

1.3 評價指標 炎性因子水平：使用射免疫法在踝關節骨折術前及術后11min 檢測對照組觀察組踝關節骨折患者血清 C-反應蛋白（CPR）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、脂聯素（APN）、白細胞介素 -6（IL-6）。鎮痛情況：使用視覺模擬評分（VAS）標準對患者疼痛進行評分，分數越高，表示疼痛越嚴重。認知功能：精神狀態檢查量表（MMSE）在術前（T0）、術后1h（T1）、3h（T2）、6h（T3）、12h（T4）、24h（T5）評價認知功能，分數越高表示認知功能越優。血流動力學：鎮痛3min、鎮痛5min、鎮痛10min 監測患者心率（HR）、左室收縮壓（LVSP）、左室舒張末壓（LVEDP）、收縮壓（SBP）。

1.4 統計學方法 本文數據由參與研究人員收集，統計后完整錄入本次研究數據庫，調查數據錄入采用SPSS 29.0 軟件計分析，并發癥、疾病類型等計數資料都以百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗，年齡、住院時間計量資料采用mean±SD 表示，比較采用t 檢驗，MMSE評分比較采用重復測量方差分析。檢驗水準以P<0.05表示數據比較結果差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者炎性因子水平比較 術前兩組患者CPR、TNF-α、APN、IL-6 水平比較差異無統計學意義（P>0.05），術后兩組患者CPR、TNF-α、APN、IL-6 水平與術前比較差異有統計學意義（P<0.05），術后觀察組患者CPR、TNF-α、IL-6 水平低于照組，APN 水平高于對照組，見表1。

表1 兩組患者炎性因子水平比較

2.2 兩組患者VAS 評分比較 鎮痛前兩組患者VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。鎮痛后，觀察組患者VAS 評分顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較（分）

2.3 兩組患者MMSE 評分比較 兩組患者T0 時MMSE 評分比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者T0 時MMSE 評分比較差異無統計學意義（P>0.05），T1、T2 兩組患者MMSE 評分上升，且觀察組MMSE 評分高于對照組（P<0.05）。T3、T4、T5 觀察組MMSE 評分顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者MMSE評分比較（分）

2.4 兩組患者鎮痛前后血液流動力學比較 鎮痛3min 兩組患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 差異比較無統計學意義（P>0.05）。鎮痛5min，兩組患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 均有降低，觀察組患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 低于對照組（P<0.05）。鎮痛10min 兩組患者HR、LVSP 升高，但LVEDP、SBP 降低，其中觀察組患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者血流動力學比較

3 討論

踝關節骨折是臨床常見創傷性疾病，致病原因較多［5］，包括行走不慎、重物撞擊、運動損傷、交通事故等。隨著我國老齡人口逐漸增多，踝關節骨折發生率顯著提高［6］。踝關節骨折治療主要有兩種方法，一種是非手術治療，另一種是手術治療。非手術治療主要以收手法整復石膏外固定為主［7］。手術治療主要是踝關節骨折術（克氏針［8］、加壓螺釘）。踝關節骨折解剖特點及骨折特點較明顯。踝關節結合緊密［9］，屈伸是主要動向力［10］，負重是主要功能，能將人體的垂直中立轉化為弓狀平面負重形式的重要關節。關節骨折術需要復位骨折部位，置入各種醫療器械［11］，剝離軟骨組織，痛感較強。自控靜脈鎮痛術式在最近幾年得到快速發展，成為外科主要鎮痛方式之一。自控靜脈鎮痛術式具有選擇藥物靈活［12］、鎮痛效果良好的優點。有研究發現［13］，自控靜脈鎮痛術式具有一定的局限性，術后患者并發癥較多，影響患者認知功能。坐骨神經阻滯鎮痛術式較自控靜脈鎮痛術式入路方式多［14］，使用超聲引導入路、穿刺，能快速找到鎮痛區域，實現鎮痛。同時超聲顯像鎮痛部位，反映鎮痛部位肌肉、神經、血流變化，在一定程度上減少鎮痛藥物使用量［15］，控制鎮痛效果，減少并發癥。

本文研究結果顯示，術后觀察組患者C P R、TNF-α、IL-6 水平較低，APN 水平較高；提示坐骨神經阻滯鎮痛術式能顯著降低機體炎癥反映，改善機體應激。T1、T2、T4、T5 觀察組MMSE 評分較高；提示，坐骨神經阻滯鎮痛術式能保護患者認知功能，預防認知障礙，保護大腦功能。觀察組患者疼痛較小，提示，坐骨神經阻滯鎮痛術式能顯著減少踝關節骨折術后患者痛感，提高治療舒適度。鎮痛5min，兩組患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 均有降低，觀察組患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 較低。鎮痛10min 兩組患者HR、LVSP 升高，但LVEDP、SBP 降低，其中觀察組患者HR、LVSP、LVEDP、SBP 較低；說明鎮痛3min、鎮痛5min、鎮痛10min 觀察組患者血液流動力學較穩定，未出現明顯改變。提示，坐骨神經阻滯鎮痛術式較自控靜脈鎮痛術式而言，能穩定患者HR、LVSP、LVEDP、SBP，減少其波動范圍，保證患者生命安全。

綜上所述，坐骨神經阻滯鎮痛與自控靜脈鎮痛在踝關節骨折術后鎮痛的效果比較有差異，坐骨神經阻滯鎮痛效果更加，能有效保護患者認知功能，減少血流動力學改變，降低機體炎癥反應，值得推薦使用。