神經妥樂平不同給藥途徑對老年帶狀皰疹急性期神經痛治療的研究

孫國華，孫含哲，李 丹，潘 欣，曹君利，王志萍

（1.徐州醫科大學麻醉學院，徐州 221006；2.南京醫科大學附屬無錫人民醫院麻醉科，無錫 214023；3.南京醫科大學附屬無錫人民醫院疼痛科，無錫 214023）

帶狀皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）為帶狀皰疹最常見的并發癥，其發生率在60 歲以上帶狀皰疹發病人群中占50%，在75 歲以上老年患者高達75%［1］。PHN 因其反復、持續、劇烈的疼痛特點，目前是困擾老年人群的一大頑疾［2］。神經妥樂平已廣泛應用于帶狀皰疹及其神經痛的治療，并能安全有效地緩解PHN 疼痛癥狀［3-4］。神經妥樂平給藥途徑包括肌注給藥、靜脈給藥、神經旁給藥等［5］。然而，目前尚不清楚不同給藥途徑對治療老年PHN 的療效影響。因此，本研究觀察神經妥樂平靜脈滴注、肌肉注射和椎旁阻滯治療老年PHN 的療效差別，旨在減少PHN 的發生率，改善老年帶狀皰疹患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院門診2018 年1 月～2020 年12月治療的老年帶狀皰疹急性期疼痛患者150 例。本研究中男性69 例，女性81 例，年齡60 歲～79 歲，平均年齡（71.2±5.6）歲，其中侵犯神經節段范圍為T2-T12。入組標準：①明確診斷的帶狀皰疹并出現神經痛的患者；②患者年齡≧60 歲；③患者病程≦1 月；④疼痛區域位于T2-T12 神經支配節段；⑤疼痛評估達中度以上疼痛，VAS 評分≧4 分；或每日爆發痛≧3 次/日，爆發痛達重度以上疼痛，VAS 評分≧7 分。排除標準：①局部皮膚損傷、感染或凝血功能障礙等神經阻滯禁忌患者；②注射藥物過敏者；③肝腎功能、心功能不全等不適合治療者；④在帶狀皰疹發病后曾經過其他治療的患者。

1.2 分組以及治療方法 將研究對象簡單隨機化分為三組：靜脈滴注組（V 組）、肌肉注射組（M 組）和椎旁阻滯組（B 組），每組各50 人。三組患者都進行如下治療：伐昔洛韋片0.3 g 口服bid，共10 天，加巴噴丁0.3 g 口服tid，甲鈷胺膠囊0.5 mg 口服tid。超聲引導下椎旁神經阻滯（復方倍他米松0.5 mL、0.2%鹽酸羅哌卡因混合液每神經節段3 mL）。V 組神經妥樂平6 mL 采用靜脈滴注給藥途徑，M 組神經妥樂平6mL 采用肌肉注射給藥途徑，B 組神經妥樂平6 mL 加入椎旁阻滯藥液中。每周重復上述治療，連續五次治療，所有患者超聲引導下椎旁神經阻滯均采用肋間平面內穿刺方法，由同一位醫師完成操作治療。

1.3 藥品名稱以及規格 伐昔洛韋片（明竹欣），每片0.3 g（四川明欣藥業有限責任公司）；加巴噴丁膠囊（派?。?，每粒0.1 g（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）；神經妥樂平，3.6 NU/3 mL（日本臟器制藥株式會社）；甲鈷胺膠囊（奇信），每粒0.5 mg（揚子江藥業集團）；鹽酸羅哌卡因（耐樂品），0.1 g/10 mL（阿斯利康）；復方倍他米松（得寶松），（5+2）mg/mL（默沙東）。

1.4 療效評價 三組患者都使用相同的評估標準：①患者的疼痛程度評估采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價；②睡眠改善情況采用失眠嚴重程度指數量表（ISI）評估（得分范圍為0～28 分，0～7 分，無臨床意義的失眠，8～14 分，亞臨床失眠，15～21 分，臨床失眠（中度），22～28 分，臨床失眠（重度），以分值高低表示睡眠質量）；③PHN 的治愈率及其他癥狀的總有效率。④記錄三組PHN 的發生率以及麻木、痛覺過敏、焦慮等癥狀改善情況，將上述癥狀分為四個等級，顯效：上述癥狀基本消失或者大部分好轉；有效：上述癥狀部分好轉；一般：癥狀好轉程度不明顯；無效：癥狀無變化甚至加重，總有效率=（顯效+有效）/總例數。三組藥物不良反應發生情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。正態分布計量數據以均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗；計數數據比較采用χ2檢驗。P<0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般情況比較 三組患者均順利完成本研究治療，并在性別、年齡、病變范圍、病程等基線資料比較無顯著差異（P>0.05，見表1）。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 三組患者治療前后VAS 評分比較 與治療前比較，三組VAS 均有下降，差異有統計學意義（P<0.01）。B 組在治療后第1 周、2 周、4 周、8 周、12 周VAS 評分明顯低于V 組和M 組（P<0.05），V 組和M 組治療后VAS 評分無統計學差異（P>0.05，見表2）。

表2 三組患者治療前后VAS評分

2.3 三組治療前后療效和不良反應比較 表3 結果顯示，與治療前比較，三組治療后睡眠質量明顯改善，失眠嚴重程度指數量表（ISI）評分均顯著下降（P<0.01），組間比較無統計學差異（P>0.05）。由表4 可見，治療后B 組PHN 治愈率以及麻木、痛覺過敏、焦慮總有效率均高于V 組和M 組（P<0.05）。治療結束后B 組頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、水腫等不良反應總發生率顯著低于V 組和M 組（P<0.05），結果見表5。

表3 三組治療前后失眠嚴重程度指數量表（ISI）評分

表4 三組治療后PHN治愈率以及其他癥狀總有效率［n（%）］

表5 三組不良反應發生情況

3 討論

PHN 在老年人群中發病率遠高于一般人群，其特點為感覺異常、自發痛、觸誘發痛、爆發痛等，嚴重影響患者的日常生活、工作及睡眠［6］。目前PHN 發病機制尚無明確定論，主要考慮與病毒損傷神經后引起神經元功能紊亂、產生異位放電、導致外周神經系統敏化及中樞神經系統敏化有關［7］。

神經妥樂平是從牛痘免疫病毒疫苗接種家兔炎癥組織中提取的非蛋白性小分子生物活性物質，其藥理作用主要有調節免疫系統功能、調節痛覺信號傳導、保護神經細胞及促進修復、抑制炎癥反應等［8］。楊杰等［9］研究顯示神經妥樂平可減輕因VZV 感染產生的神經損傷，早期能有效地加速神經受損的修復。張萌萌等［10］研究顯示，對于治療PHN，神經妥樂平不論是靜脈給藥還是神經旁給藥都能有效緩解帶狀皰疹后神經性疼痛。

椎旁阻滯技術目前被廣泛應用于外科手術后鎮痛、慢性疼痛治療等，其作用機制可能為：阻斷疼痛的傳導通路，阻斷感覺纖維向中樞的疼痛刺激傳遞，減低痛覺中樞的興奮性；阻滯交感神經，降低交感神經的興奮性，并使局部血管擴張，促進炎性介質吸收；阻滯痛覺的神經傳導通路，阻斷疼痛的傳導［11-13］。椎旁阻滯的主要嚴重并發癥有：穿破胸膜引起氣胸，穿刺針損傷神經或血管，穿破硬脊膜或蛛網膜造成脊髓損傷等［14］。超聲可視化技術的普及應用使椎旁阻滯過程中能夠辨別肌肉、筋膜、骨骼、血管及神經等組織結構，并動態觀察阻滯過程中穿刺針的位置及注入藥物的擴散方向，可有效避免相關嚴重并發癥的發生［15］。超聲引導下椎旁神經阻滯治療是一種操作簡單、費用較低、安全有效的治療手段，在門診即可開展。本研究中，三組均采用了超聲引導下椎旁阻滯，經過5 次治療后均能有效減小患者疼痛VAS 評分，改善睡眠質量，但B 組較V 組和M 組，神經妥樂平椎旁給藥途徑效果更優，這跟藥物直接作用于受損神經周圍，減輕神經周圍的水腫，以及神經妥樂平的外周鎮痛作用有關。B 組的PHN 治愈率及治療麻木、痛覺過敏、焦慮癥狀的總有效率明顯優于V 組和M 組。此外，B 組不良反應的總發生率顯著低于V 組和M 組。

綜上所述神經妥樂平經椎旁給藥途徑對治療老年PHN 的效果較靜脈滴注給藥途徑或肌肉注射給藥途徑更優，且明顯降低PHN 的發生率，改善老年人帶狀皰疹后生活質量。本研究為單中心研究，入組患者疼痛部位僅選擇T2-T12 節段，且樣本量相對較小，這對觀察結果可能存在影響；對于頭面部、頸部、四肢等部位的帶狀皰疹性神經痛患者的治療效果有待進一步研究。