AMH 聯合FSH 在腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術對卵巢儲備功能影響的評價作用

方丹妹，蔡婉虹，莊如華，許秀霞

（汕頭市中心醫院婦產科，汕頭 515000）

隨著腹腔鏡技術的日益成熟及推廣，腹腔鏡下卵巢腫物剔除術已成為卵巢良性腫物的首選治療方法［1］。與傳統的開腹手術對比，其具有住院時間短、恢復快及腹腔粘連少等優勢。腹腔鏡下良性卵巢腫物剔除術中，保留卵巢組織至關重要，直接影響患者術后的卵巢儲備，繼而影響其生活質量及生育能力［2］。當前卵巢儲備功能的評估仍然是一個被廣泛研究的熱點問題?？姑缋展芗に兀ˋMH）作為一種新興的預測卵巢儲備功能的指標，相比目前常用的指標如基礎促卵泡激素（FSH），雌二醇（E2），黃體生成素（LH）等更加方便與準確，且其在月經周期中相對穩定，已引起人們越來越多的重視［3］。為了探討AMH 在不同手術方式上對卵巢儲備功能影響的評價作用，本文選取到我院因卵巢良性腫物行剔除術的80 例患者作為研究對象?，F將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取20119 年10 月～2020 年12 月到我院因卵巢良性腫物行剔除術的80 例患者作為研究對象。納入標準：年齡20～40 歲；月經正常；無激素服用史，無內外科合并癥；卵巢囊腫直徑5～10cm，均為單側；本研究經過患者及家屬知情同意；醫院倫理委員會批準。排除標準：卵巢惡性腫瘤；卵巢子宮內膜異位囊腫。采取隨機分組的方法，將患者分為腹腔鏡組和開腹組，各40 例。腹腔鏡組年齡20～38 歲，平均（29.26±2.47）歲，開腹組年齡21～37 歲，平均（29.71±2.39）歲。選取正常育齡婦女20 例為正常對照組，入選標準：月經正常；無內分泌疾病、卵巢囊腫病史、婦科手術史；無激素服用史，無內外科合并癥。

1.2 研究方法 （1）手術方法：腹腔鏡組采用腹腔鏡卵巢囊腫剔除術，行氣管插管全麻，取頭低腳高仰臥位。取臍上緣切口，建立氣腹，置入檢查鏡，鏡下探查腹腔及盆腔情況后，于腹壁左右兩側作第二、第三、第四穿刺點，置入手術器械，行卵巢囊腫剔除，采用2-0 抗菌薇喬可吸收線連續縫合卵巢創面止血，重建卵巢結構，縫合時疏密合理，止血徹底，不留死腔。手術全程無在卵巢上使用電熱能量器械，盡量避免損傷正常卵巢組織。開腹組行氣管插管全麻，取平仰臥位，于下腹正中作縱切口，常規探查腹腔及盆腔，剝除卵巢囊腫，采用2-0 抗菌薇喬可吸收線連續縫合卵巢創面止血，重建卵巢結構，縫合時疏密合理，止血徹底，不留死腔。手術全程無在卵巢上使用電熱能量器械，盡量避免損傷正常卵巢組織。（2）激素指標：所有患者在手術前及手術后（1、3、6 個月）的月經周期的第2～4 天抽取靜脈血3mL，3000r/min 離心，獲得血清后，采用電化學發光法檢測AMH、FSH、LH、E2，采用美國貝克曼全自動免疫分析儀DXI800 及其配套試劑盒檢測；（3）陰道超聲指標：所有患者在手術前及手術后的月經周期的第2～4 天行陰道彩色多普勒超聲檢查，設備為美國GE LOGIQ E9 超聲診斷儀，檢測竇卵泡數（AFC，卵巢內直徑2～9 mm 的卵泡個數）、卵巢血流阻力指數（RI）、卵巢搏動指數（PI）。根據卵泡個數確定患者卵巢功能的高低，卵巢儲備功能下降為卵泡數量<5 個；正常卵巢卵泡數量5～15 個。

1.3 統計學分析 采用SPSS 23.0 統計學軟件對研究結果進行分析并處理，計數資料采用χ2檢驗，兩組之間比較用獨立樣本T 檢驗，各組比較采用重復測量數據方差分析，并進行Pearson 相關性分析。診斷效能用靈敏度、特異度、準確度、約登指數評估，聯合診斷的方式為并聯，各種指標中任意1 項指標陽性即為陽性（并聯試驗）。檢驗水準α=0.05，當P<0.05 表示有統計學差異。

2 結果

2.1 各組術前激素水平及陰道超聲指標的比較 術前，三組間血清AMH、E2，FSH，LH 水平及AFC、RI、PI差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 各組術前激素水平及陰道超聲指標的比較

2.2 各組術后激素水平及陰道超聲指標的比較 術后1、3、6 個月，腹腔鏡組和開腹組的血清E2、LH、RI、PI與對照組比較無統計學差異（P>0.05），血清AMH、AFC均顯著低于對照組，FSH 顯著高于對照組（P<0.05）；術后1、3、6 個月，腹腔鏡組血清AMH、AFC 均高于開腹組，FSH 均顯著低于開腹組（P<0.05）。見表2。

表2 各組術后激素水平及陰道超聲指標的比較

2.3 80 例患者血清AMH、FSH 與AFC 的相關性分析經過Pearson 相關性分析，血清AMH 與AFC 呈正相關，與FSH 呈負相關（P<0.05）。結果見表3。

2.4 AMH 聯合FSH 對腹腔鏡組患者卵巢儲備功能下降的預測價值 血清AMH 的敏感度、特異度及準確度分別為85.2%、80.8%和83.8%；血清FSH 的敏感度、特異度及準確度分別為77.8%、73.1%和76.3%，AMH+FSH 聯合檢測敏感度、特異度及準確度均顯著高于單項指標檢測結果（P<0.05）。結果見表4。

表4 80例患者血清AMH、FSH與AFC的相關性分析

表4 AMH聯合FSH對腹腔鏡組患者卵巢儲備功能下降的預測價值

3 討論

卵巢儲備包括卵巢內卵泡數和卵子質量兩方面，卵巢可募集的卵泡數減少及卵子質量下 降，可導致卵巢儲備下降［4］。文獻報道，許多反映卵巢儲備指標，如FSH 及抑制素B 評價卵巢儲備價值有限；標記卵巢儲備的超聲指標，如卵巢體積、血流、AFC 在腹腔鏡卵巢囊腫剔除術中難以評估確切數量的AFC 和卵巢體積，血清AMH 檢測在性別發育異常、婦科腫瘤及生殖領域作用廣泛［5-6］。生育期女性AMH 主要由次級卵泡、竇前和竇狀卵泡顆粒細胞產生，卵泡發育到4～6mm 后分泌AMH，到竇前及小竇卵泡期達到高峰，隨著卵泡發育其表達水平逐漸降低，AMH 水平與卵巢卵泡數目具有相關性［7-8］。AMH 在正常周期女性血中波動很小，不受周期影響。隨著年齡增長，循環血液中AMH 慢慢降低，絕經后甚至檢測不到。近年AMH 成為優于年齡、FSH、抑制素B 等反映卵巢儲備的良好指標［9］。AMH在卵泡發育過程中主要具有以下幾個方面作用：（1）抑制卵泡中顆粒細胞的生長；（2）降低生長卵泡對 FSH 的敏感性，抑制由 FSH 促進的卵泡發育過程和優勢卵泡的選擇；（3）阻止始基卵泡由靜息狀態進入生長卵泡池；（4）抑制顆粒細胞中 P450 芳香化酶活性，進而抑制顆粒細胞合成并分泌雌激素［10-11］。AMH 的存在使卵泡池中的儲備卵泡不至于被迅速耗盡，是保存女性生育能力的一個重要的負反饋機制，AMH 的穩定性和準確性讓它或許能夠作為最可靠的反應生長指標，因此AMH 可作為在卵巢腫物術后對卵巢儲備功能評價的一個有效指標［12］。

本研究結果表明，術后1、3、6 個月，腹腔鏡組和開腹組的血清E2、LH、RI、PI 與對照組比較無統計學差異，血清AMH、AFC 均顯著低于對照組，FSH 顯著高于對照組；術后1、3、6 個月，腹腔鏡組血清AMH、AFC 均高于開腹組，FSH 均顯著低于開腹組。提示兩種手術對患者的卵巢儲備功能均有一定損傷，但腹腔鏡術式對患者的損傷程度更小，且在相同的時間內，患者卵巢功能恢復得更好。本研究經過Pearson 相關性分析，血清AMH 與AFC 呈正相關，與FSH 呈負相關。說明AMH能有效評價患者的卵巢儲備功能。

另外，本研究還表明，血清AMH 的敏感度、特異度及準確度分別為85.2%、80.8%和83.8%；血清FSH的敏感度、特異度及準確度分別為77.8%、73.1%和76.3%，AMH+FSH 聯合檢測敏感度、特異度及準確度（92.6%、84.6%、87.8%）均顯著高于單項指標檢測結果。提示AMH 聯合FSH 評價卵巢儲備功能的臨床價值更高，因為AMH 主要由次級卵泡、竇前和竇狀卵泡顆粒細胞產生，與卵巢卵泡數目有關。而FSH 可以促進卵泡成熟，調控生長發育過程，因此兩者均可用于評價卵巢儲備能力。

綜上，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術對卵巢儲備功能有一定損傷，AMH 聯合FSH 能有效對術后卵巢儲備功能進行評價。