預防性TACE 對合并微血管浸潤的肝癌患者術后復發、生存率的影響

黃燦坡，黃進發，王 琳，王建鋒

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九一〇醫院普外科，泉州 362000）

原發性肝細胞癌為世界范圍內第3 大癌因死亡相關疾?。?］，每年可引起50 萬人死亡，每年新增66 萬確診病例［2］，為我國及世界重要的衛生問題。以手術治療為主的綜合治療為肝癌的主要治療方法，但手術治療對患者創傷較大，患者術后恢復較慢。臨床常用非手術治療方法為經導管肝動脈化療栓塞（transcatheter hepatic arterial chemo embolization，TACE）［3］，但術后預防性應用TACE 治療尚存在一定爭議，部分學者認為術后預防性TACE 對患者總體生存率、復發率無明顯提高作用［4］。部分學者認為，對于存在微血管侵犯及衛星結節術后預防性應用TACE，可提高無瘤生存率［5］。故本研究以我院收治的60例合并微血管浸潤的肝癌患者為研究對象，觀察預防性應用TACE 對患者術后復發、生存率的影響，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017 年1 月～2018 年9 月收治的60 例肝癌存在微血管浸潤患者為研究對象，微血管浸潤判斷標準：顯微鏡下內皮細胞襯覆的脈管腔內可見癌細胞巢團，以門靜脈分支為主。術后2 個月內影像學檢查未發現病灶，預防性應用TACE 術者35 例作為觀察組，共35 例。觀察組男26 例，女9 例；年齡30～80歲，平均年齡（52.74±6.83）歲；腫瘤直徑（7.71±2.18）cm；腫瘤數目：單發16 例，多發19 例。定期隨訪至復發再行TACE 者作為對照組，共25 例。對照組男19 例，女6 例；年齡31～79 歲，平均年齡（52.56±6.76）歲；腫瘤直徑（7.65±2.14）cm；腫瘤數目：11 例單發，14 例多發。經統計，兩組一般資料差異無顯著性（P>0.05）。

1.2 納入、排除標準 納入標準：①術前乙肝表面抗原檢測陽性；②術前肝功能Child-Pugh 分級A 級，或B 級但接受對癥治療降為A 級；③既往無抗腫瘤治療史；④術前、術中均未見肉眼可見肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈、膽管等管腔癌栓，切緣為陰性；⑤術后病理檢查證實為肝且存在微血管浸潤。

排除標準：①術前肝功能Child-Pugh 分級為C 級；②存在淋巴、肝外遠處轉移；③存在心、肺疾病，或其他部位惡性腫瘤等影響預后者；④臨床資料不完整，或無隨訪資料者。

1.3 治療方法 觀察組術后2 個月內影像學檢查未發現病灶行預防性TACE，對照組定期隨訪至復發再行TACE。

TACE 步驟：所有患者在完善各項術前檢查，具備手術適應證后，采用1%的利多卡因局部麻醉。以Seldinger 技術穿刺右側股動脈，將導管置入肝固有動脈/肝臟異位供血動脈。動脈造影觀察動脈分支走行及腫瘤血供情況。行肝動脈數字剪影血管造影觀察腫瘤部位、大小、形狀、血供特點及門靜脈累積情況，及有無肝動-靜脈瘺等。根據腫瘤體表面積及潛在肝功能，確定藥物劑量，注入碘佛醇、5-Fu、順鉑、超液態碘油栓塞。再拔除插管，股動脈穿刺處行加壓包扎，術后給予護肝、抑酸、止吐、補液等對癥治療。

1.4 觀察指標 ①隨訪觀察肝癌復發情況。根據術后復查的影像學資料，B 超、CT、MRI 發現肝臟或其他部位病灶至少一項有典型的肝癌表現，血清AFP ≥400μg/L 或≥200μg/L 持續2 個月，排除繼發性肝癌、活動性肝病等導致的AFP 升高，即可臨床診斷肝癌術后復發。②并發癥發生情況。觀察兩組術后有無發熱、惡心、嘔吐、上腹痛、肝功能異常等并發癥出現。③術后生存率比較。④影響TACE 治療效果的因素。

1.5 統計學分析 所有數據均錄入SAS9.3 統計軟件，分類變量以例數/百分比描述，采用卡方檢驗或Fisher確切概率法比較。3 年內累計復發率采用Kaplan-Meier生存分析，同一因素不同水平的無瘤生存期差異的單因素比較采用Log-rank 檢驗。P<0.05 為差異顯著。

2 結果

2.1 兩組患者隨訪復發情況 兩組患者隨訪時間1～3年。觀察組隨訪過程中出現1 例復發，復發率2.86%，對照組隨訪過程中出現9 例，復發率36.00%。隨訪期間，兩組復發率比較，觀察組低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者隨訪復發情況

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況 兩組術后發熱、惡心、嘔吐、上腹痛、肝功能異常等并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況

2.3 兩組患者術后生存率比較 觀察組3 年總生存率、無進展生存率均高于對照組（P<0.05）。見圖1。

圖1 兩組總生存率、無進展生存率比較

2.4 影響TACE 治療效果的因素 單因素分析結果表明，影響TACE 治療效果的因素為病理學結果（P<0.05）。見表3。

表3 影響TACE治療效果的單因素分析

3 討論

肝癌手術切除過程中，由于存在肝內播散及非同步多中心癌變，肝內血管侵犯、微血管侵犯術中無法發現，腫瘤切緣太?。?，7］，使得肝癌切除術后2 年為肝癌復發的危險期。術后輔助治療TACE、免疫治療、中藥治療、靶向藥物治療、生物治療等對降低術后復發［8］，提高患者生存率具有積極的意義。TACE 術可選擇性栓塞90%以上的腫瘤供血動脈，而對正常組織的血供的影響較?。?］。全身化療藥物由于首過效應的存在，使得到達腫瘤病灶局部的藥物濃度較低。而TACE 術可使局部化療藥物達全身化療藥物濃度的幾十、甚至幾百倍。TACE術使用的碘油haul 藥物乳劑，可緩慢釋放化療藥物，從而在長時間內持續殺傷腫瘤細胞，促進腫瘤細胞發生缺血、缺氧、壞死，抑制腫瘤生長，縮小腫瘤體積［10］。

術后預防性應用TACE 治療對肝癌患者生存狀態的影響尚未達成一致意見。部分學者認為［11］，原發性肝癌術后預防性應用TACE 對腫瘤復發率、總體生存率的積極作用較小。Liu J 等［12］通過回顧性分析2591 例接受根治性手術切除的肝細胞癌患者的臨床資料，分析預防性TACE 對肝細胞癌根治術后短期復發的影響，結果表明，原發性肝癌根治術后行預防性TACE 治療無法預防近期復發，但利于早期發現殘留病灶及復發轉移病灶。

在本研究中觀察了預防性應用TACE 對合并微血管浸潤的肝癌患者術后復發、生存率的影響，結果表明術后預防性應用TACE 可降低患者3 年內腫瘤復發率、延長患者的總生存率及無進展生存率，這與Liu S 等［13］的研究結果一致。說明肝癌切除術后行預防性TACE 可使患者的近期生存率提高。分析導致這種結果的原因為：（1）存在微血管浸潤的原發性肝癌患者腫瘤細胞更容易通過血液系統形成微轉移灶而到達腫瘤周圍正常組織，使總生存率及無瘤生存率較低。二術后預防性TACE 可殺傷腫瘤細胞，從而提高患者的生存率。（2）存在微血管浸潤的乙肝相關性肝癌在肝切除前有微小轉移的可能，而手術后恢復至正常時，不易發現周圍的微小轉移灶。預防性應用TACE 可更早發現、更早治療復發灶。（3）原發性肝癌血供大多數來源于肝動脈，預防性TACE 治療后，可改變腫瘤周圍的微環境，也可通過化療藥物對腫瘤細胞的殺傷作用，減少腫瘤的遠處復發、轉移。

影響肝癌術后預防性TACE 預后的因素眾多，包括：腫瘤數目、分化程度、腫瘤大小、TACE 時機選擇、次數、化療栓塞藥物腫瘤等。本研究中預防性TACE 多在術后4 周進行，腫瘤數目、病理學結果為影響預防性TACE 治療效果的主要因素，與文獻報道結果不完全一致［14］，可能與研究樣本數量較少有關，也與研究僅進行了影響因素的單因素分析，未進行排除混雜因素后的多因素分析有關。

綜上所述，預防性TACE 治療合并微血管浸潤的肝癌患者可降低術后復發率，延長總生存期及無瘤生存期，適于在臨床推廣應用。