單孔胸腔鏡手術對中老年NSCLC 患者術后免疫炎性反應的影響

王宗春，何愛兵，戴成林

（安徽省天長市人民醫院胸外科，天長 239300）

近年來肺癌的發病率和病死率逐步攀升，肺癌也成為了全世界病死率最高的癌癥，非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）作為常見的肺癌之一，生存率很低，常伴有胸悶、胸痛等臨床癥狀［1］。目前臨床上對于I-IIIA 期患者常選用手術治療，由于胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）具有微創、減少疼痛、恢復時間及應激反應等優點，近年來成為許多患者的治療首選［2］。然而三孔四孔等多孔VATS還是無法避免對患者免疫功能造成影響，增加感染幾率，影響術后恢復，近年來單孔胸腔鏡手術（Uniporal-VATS）由于其能在保證良好治療效果的同時，還能避免輔助性操作孔，減輕胸壁神經及周圍組織的受損程度，被越來越多的患者青睞［3］。本研究回顧性分析了47 例行Uniporal-VATs 和46 例行三孔VATS 的中老年NSCLC 患者的臨床資料，對兩種手術方式進行對比分析，旨在尋找能減小術后免疫炎性反應的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年10 月間我院收治的47 例行單孔胸腔鏡肺癌根治術的中老年NSCLC 患者為觀察組，46 例行三孔胸腔鏡肺癌根治術的中老年NSCLC 患者為對照組。納入標準：（1）符合《中國原發性肺癌診療規范》［4］中關于NSCLC 的診斷標準；（2）根據TNM 分期屬于I-IIIA 期［5］；（3）臨床資料完整；（4）年齡在45～75 歲間。排除標準：（1）合并其他疾??；（2）術前接受放化療治療；（3）癌癥轉移；（4）有嚴重胸部創傷或手術史。觀察組中男25 例，女22 例，年齡48～73 歲，平均（61.77±5.04）歲；TNM 分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期21 例，IIIA 期8 例。對照組中男24 例，女22 例，年齡46～74 歲，平均（62.35±5.61）歲；TNM 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期23 例，IIIA 期7 例。兩組患者的一般資料具有可比性（P>0.05）。本研究方案已經過倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患者手術時均側臥，腰部墊高，全身麻醉，氣管雙腔插管，在健側進行單肺通氣，建立靜脈通路。對照組接受三孔VATS 治療，在腋前線第4 肋間、腋中線第7 肋間、腋后線第7 肋間分別作約3～5cm的主操作孔、觀察孔及輔助操作孔。在全電視胸腔鏡下完成肺葉及肺段切除及縱隔淋巴結清掃術。采用一次性直線切割縫合器切割肺靜/動脈、支氣管，再予絲線雙道結扎，然后予超聲刀離斷，使用hemlock 夾閉處理，按個體葉間裂發育狀態決定處理順序。淋巴結清掃包括肺門、肺內、縱隔淋巴結。觀察組采用Uniporal-VATS 治療。在腋前線第4 或5 肋間作3.5～5.0cm 切口，在孔內置入彈性橡膠保護套，在胸腔鏡顯示器輔助下完成肺葉切除，徹底清掃縱隔、肺門淋巴結，游離標本后放入取物袋內，術畢留置閉式胸腔引流管。

1.3 觀察指標 手術情況：觀察并記錄兩組患者手術時間（從手術開始到結束所用時間）、淋巴清掃數、術中出血量及住院時間。（2）免疫功能：手術前后取兩組患者靜脈血3mL，離心處理后，采用流式細胞儀測定T 淋巴細胞（T lymphocyte，CD3+）、輔助性T 細胞（Helper T cells，CD4+）、CD4+/CD8+，統計分析。（3）炎性反應指標：分別于治療前后采集兩組靜脈血3mL，1000r/min 離心5 min，用酶聯免疫法（Enzyme-linked immunoassay，ELISA）檢測白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）、C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）變化。（4）安全性分析：記錄兩組患者術后并發癥發生率。

1.4 統計學方法 數據應用SPSS 21.0 軟件進行處理。計量資料以mean±SD 表示，采用t 檢驗。計數資料用%表示，兩組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 觀察組手術時間長于對照組、住院時間短于對照組（P<0.05），術中出血量、淋巴清掃數目與對照組無明顯差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組患者手術前后炎癥指標比較 術后，兩組炎癥指標IL-6、IL-8、CRP、TNF-α均升高，觀察組升高量小于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術前后炎癥指標比較

2.3 兩組患者手術前后免疫功能指標比較 術后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均下降且觀察組高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組手術前后免疫功能指標比較

2.4 兩組患者術后并發癥比較 術后，觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較［n（%）］

3 討論

臨床上治療中老年NSCLC 患者的主要方法是手術治療，但傳統開胸肺癌根治術會對中老年患者造成較大的創傷，使其免疫力下降，術后恢復緩慢。隨著科技不斷發展與進步，VATS 因其創面小、恢復快的優點逐漸成為治療NSCLC 的主要手術方法，更受到中老年NSCLC 患者的青睞。而Uniporal-VATS 作為其中的一種方法，其相比于3P-VATS 巨有更少的手術切口，更利于患者恢復，已經被證實其可實施性及安全性［8］。有研究證明［9］Uniporal-VAT 不會增加手術難度，并且能有效完成與多孔VATS 基本相同的清掃范圍。雖然Uniporal-VAT 的操作視角存在局限，但是操作過程中腔鏡視野與器械投射面是保持一致的，可有效判斷操作距離，不會影響操作，使得操作支點、靶區與腔鏡觀察處形成穩定的“操作三角”，其操作效果與多孔VATS及開胸效果相似。本研究分析Uniporal-VAT 手術情況發現，觀察組手術時間更長，住院時間更短，術中出血量、淋巴清掃數目差異無意義，說明Uniporal-VAT 雖然操作時間更長，但是其創面更小，有利于患者恢復，縮短住院時間，更快地投入正常的生活，進一步證明了前人的研究。這是因為Uniporal-VAT 只有一個切口，手術中需要用到的操作器械和胸腔鏡等工具只能經由該切口進出胸腔，為避免器械之間造成干擾，對人體的血管、神經等組織造成器械損傷，需要多加注意，會在手術期間多次進行調整，進而延長手術所需時間［10］。

Uniporal-VAT 手術創傷雖然小，但仍然會使患者由于創口和疼痛刺激，身體出現炎癥反應，身體會分泌大量CRP，促使IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥因子產生，造成傷口處聚集大量炎癥細胞，除了機體會處于微炎癥狀態，切口處也會發生炎癥反應，不利于傷口愈合，所需時間增加［11-12］。本研究對比Uniporal-VAT 和3P-VATS 的術后炎癥反應，結果顯示，兩組炎癥指標IL-6、IL-8、CRP、TNF-α均升高，觀察組升高量小于對照組，說明雖然Uniporal-VAT 也會造成機體炎癥反應的發生，但是其程度低于3P-VATS 術后炎癥反應，有利于創口愈合。Uniporal-VAT 的創口少而小，操作器械和胸腔鏡都是通過單孔進出，對患者造成的手術損傷程度更輕，有利于其恢復。葉超等［13］研究發現，采用Uniporal-VAT 治療NSCLC，患者的炎癥反應更輕，更有利于患者術后恢復，這一結論與本研究結果相符。

手術期間，組織創傷及出血等情況與患者機體免疫情況息息相關，當創口造成嚴重創傷后會造成全身免疫反應被抑制，導致免疫功能下降［14］。本研究將T淋巴細胞亞群作為觀察機體免疫反應變化的指標，其中CD3+為T 淋巴細胞表面標志物，可敏感的將活化信號傳導至細胞內部，激活細胞；CD4+輔助T 細胞主要介導炎性反應與細胞免疫，調節性T 細胞主要參與過敏反應、產生抗體及B 淋巴細胞增殖［15］。本研究結果顯示，相關免疫功能指標均下降，然而相比于對照組，采用Uniporal-VAT 治療NSCLC 的觀察組指標更高，說明Uniporal-VAT 對于免疫反應仍然存在抑制作用，但其相較于3P-VATS 程度更輕。Uniporal-VAT 創口數量少，而且為了方便手術操作，其操作部位選在前胸壁大肌下緣或旁緣肋間，該部位肌肉組織較少，從該部位入手可明顯降低切口部位的肌肉及神經損傷，避免過多對免疫功能造成抑制。既往研究顯示［16-17］，Uniporal-VAT 對于機體免疫功能抑制作用較小，且術后患者免疫指標恢復更快，與本研究具有相似之處。3P-VATS術后患者常伴有切口感染、胸腔積液、肺不張等并發癥，影響患者術后恢復。此外，在本研究中，觀察組并發癥發生率低于對照組，說明采用Uniporal-VAT 治療中老年NSCLC 患者發生并發癥的概率更低。這是因為Uniporal-VAT 切口更少，減少損傷，降低并發癥發生風險。

綜上所述，Uniporal-VAT 治療中老年NSCLC 患者，可有效縮短手術時間及住院時間，減輕術后免疫炎癥反應，且并發癥發生情況較少，利于術后恢復。