改良片段弓聯合微種植支抗技術用于中重度牙列擁擠伴前牙唇傾的正畸療效評價

陳於茂，傅一佳，金 敏，陸史俊

目前，主流的固定矯治技術按主弓絲是否中斷，可分為片段弓矯治技術與連續弓矯治技術。連續弓矯治技術臨床操作比較簡單，占用醫生椅旁時間少，患者感覺舒適，因此在臨床治療中應用廣泛。然而，該技術還有一定的局限性，比如連續弓治療中任一時間點產生的力和力矩都不能準確定義；在一些前牙擁擠伴唇傾的病例中，連續弓絲技術常發生前牙的往復移動以及后牙支抗丟失等問題[1-2]。作者前期對傳統片段弓技術進行了一些研究[3-5]，從三維有限元分析和臨床觀察中發現，傳統片段弓技術將牙弓分成前后三段，清楚地區分支抗單位和移動單位，綜合地利用單力偶系統與雙力偶系統可以高效地發揮矯治作用，并且在一定程度上減少牙齒不必要的往復移動。然而，傳統片段弓技術的臨床應用也有一定的局限，比如需要醫生有較強的正畸生物力學知識，能精確設計并加力控制牙齒移動；同時臨床操作相對復雜，常需要較長的椅旁時間彎制多種矯治曲及加力裝置，患者可能有一定的不適感等。

微種植支抗自應用于正畸臨床以來，與其相關的生物力學設計及矯治技術不斷發展[6]。在矯治中合理使用微種植支抗技術，能為矯治過程提供絕對支抗，安全、簡單、高效地定向移動牙齒，達到理想的矯治效果，又不過多依賴于患者的配合[7]。因此在臨床工作中，特別在中重度前牙擁擠伴唇傾的患者治療中，可以借鑒片段弓矯治技術的理念，做出部分改良。本次研究并不將連續弓絲完全分段，只是在矯治初期不粘接切牙區的托槽，仍然使用連續弓絲排齊后牙段，維持后牙段的寬度及支抗，同時配合使用微種植釘解除牙列擁擠、內收前牙、保護后牙支抗，取得了較好的臨床矯治效果。本研究回顧性評價了該技術對于中重度牙列擁擠伴前牙唇傾患者的正畸療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年—2019年間在蘇州大學附屬口腔醫院正畸科接受正畸治療并完成矯治的患者12例作為研究對象，其中男4例，女8例，年齡15～28歲。本次研究符合醫學倫理學要求，所有患者均自愿參與，且已簽署知情同意書。病例納入標準：骨性Ⅰ類；恒牙列，牙齒大小、數目、形態正常；中重度牙列擁擠(擁擠度>4 mm)伴前牙唇傾；既往無正畸治療史，無家族遺傳史，無系統性疾病，無面部其他畸形。

1.2 治療過程

所有患者均設計拔除4顆第一前磨牙矯治，使用固定矯治器(MBT直絲弓矯治器或自鎖矯治器)，治療過程中配合使用連續弓技術、片段弓技術(圖1)與微種植支抗技術。矯治過程主要分為三個階段：第一階段，切牙先不粘托槽，連續弓絲初步排齊后牙段牙列后，于后牙區間植入微種植支抗釘，滑動法遠中移動尖牙；第二階段，待切牙段擁擠適度松解后，分階段粘接切牙段托槽，切牙納入連續弓絲矯治，排齊切牙并內收；第三階段，關閉全牙列間隙，咬合精細調整。

圖1 改良片段弓Fig.1 Improved segmental arch wire

1.3 研究方法

對研究對象矯治前后的牙列模型及X線頭顱側位片進行測量分析。

牙列模型測量：使用iTero掃描儀獲取研究對象矯治前后的牙列數字模型，將數字化模型導入orthoCAD軟件中，使用軟件自帶的測量功能測量上、下頜尖牙間寬度(U3-U3、L3-L3)及第一磨牙間寬度(U6-U6、L6-L6)，寬度測量精確到0.01 mm。

X線頭顱側位片測量：將研究對象矯治前后的X線頭顱側位片導入Uceph頭影測量軟件中，使用軟件進行定點描記，選擇以下12個項目進行測量：①SNA/(°)；②SNB/(°)；③ANB/(°)；④U1-NA距/mm；⑤U1-NA角/(°)；⑥L1-NB距/mm；⑦L1-NB角/(°)；⑧U1-L1/(°)；⑨U1-SN/(°)；⑩SN-MP/(°)；IMPA/(°)；Y軸/(°)。

以上所有測量項目均由同一研究者在不同時間反復測量3次，取其平均值作為最終測量值。

1.4 統計學分析

使用SPSS 19.0軟件對所有矯治前后測量結果進行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

12例研究對象在正畸治療結束后，牙列擁擠伴前牙唇傾均得到了明顯改善， 前牙覆牙合覆蓋正常，后牙咬合穩定。模型測量結果顯示上下頜尖牙間及磨牙間寬度無明顯變化。頭影測量結果顯示U1-NA距、U1-NA角較治療前減小，U1-L1較治療前增大，差異具有統計學意義。矯治前后數字化模型測量結果見表1，X線頭影測量結果見表2。

表1 矯治前后數字化模型測量分析結果Tab.1 Measurement and analysis results of digital model before and after correction

表2 矯治前后X線頭顱側位片測量分析結果Tab.2 Measurement and analysis results of X-ray lateral cephalogram before and after correction

3 典型病例

陳某，女，19歲，主訴牙列不齊前突?？趦葯z查見恒牙列，口腔衛生一般，上前牙前突，牙列擁擠度Ⅱ°，雙側尖牙及磨牙中性關系，前牙淺覆牙合淺覆蓋。側貌突，開唇露齒，顳下頜關節未見明顯彈響雜音。全景片示四顆第三磨牙阻生?；颊甙纬念w第一前磨牙，采用直絲弓自鎖矯治器配合改良片段弓及后牙微種植支抗進行矯治?？偝C治療程22個月。矯治后，全口牙齒排列整齊，前牙覆牙合覆蓋正常，后牙咬合關系穩定。術后全景片示牙根未見明顯吸收，術后頭影測量重疊顯示前牙內收明顯，前突側貌改善(圖2～4)。

A、B、C:治療前口內像；D、E、F:治療中口內像；G、H、I:治療后口內像

A：治療前；B：治療后；C：重疊圖

A：治療前；B：治療后

4 討 論

在日常正畸臨床工作中，連續弓絲技術是使用最為廣泛的固定矯治技術。該技術治療過程相對簡單和程序化，大部分患者的治療過程類似，弓絲的使用順序接近，按治療順序內收和關閉間隙，完成牙列的精細調整[8-10]。然而對于某些病例，如本文所示的牙列中重度擁擠伴前牙唇傾的病例，在初始階段就使用連續弓絲將全牙列納入矯治后，在治療早期往往會導致牙弓長度的增加和切牙唇傾的加劇，同時造成支抗的丟失和牙周組織的損傷；在治療后期切牙內收過程中，則會造成后牙支抗的進一步丟失，最終導致了前牙內收效果不理想[11-12]。如果患者前牙區的牙槽骨支持組織較薄弱，切牙在初期排齊過程中的過度唇傾以及后期的往復移動，往往會造成一定程度的組織破壞如牙齦萎縮、牙槽嵴頂高度降低以及“黑三角”產生等[13]。另外由于牙齒往復移動造成的牙齒移動距離增加和治療時間延長，也是導致治療后前牙牙根吸收的一個重要原因[14-15]。

因此，對于中重度前牙擁擠伴唇傾的病例，我們嘗試在治療早期不粘接前牙區托槽，靈活應用片段弓的理念聯合微種植體支抗進行矯治。矯治結果顯示，上前牙明顯內收，尖牙及磨牙寬度無明顯改變，提示該技術對中重度前牙擁擠伴唇傾的拔牙患者有較好的矢狀向和水平向控制。與使用連續弓絲技術比較，該技術可以避免前牙的往復移動，減少后牙支抗丟失和組織破壞的風險。與傳統的三段式片段弓技術比較，在臨床中使用的片段弓技術，本研究做出了一定的改良。傳統三段式片段弓技術將弓絲分為前后三段(前牙段和后牙段)，分段進行矯治，以此來減少連續弓絲矯治的副作用。但是，這種分段方式造成臨床操作煩瑣，常需要彎制多種矯治曲及加力裝置；同時，由于矯治器分段并相對復雜，患者也常感覺不適，限制了其臨床的廣泛應用[16]。在實際臨床工作中，我們借鑒了片段弓矯治技術的理念，做出了一點改良。本研究并不將連續弓絲完全分段，只是在矯治初期不粘接切牙區的托槽，仍然使用連續弓絲排齊后牙段，同時使用微種植支抗作為加力裝置，內收尖牙，松解前牙段擁擠情況。待前牙擁擠緩解后，再逐步粘接前牙托槽，納入連續弓絲進行矯治。這種分段粘接托槽、分段矯治的方式，能在一定程度上模擬片段弓矯治技術的特點，避免前牙區的往復移動及后牙支抗的丟失；同時，又在一定程度上簡化了臨床操作，患者也感覺更舒適，最終取得令人滿意的矯治效果，易于臨床推廣應用。

微種植支抗植入及去除手術簡單，創傷較小，并且隨著CBCT等影像技術的發展和普及，為微種植支抗植入后的安全性提供一定保障，推動了微種植支抗在臨床的應用，該技術理論上適用于所有需要支抗控制的病例[17-19]。因此，對于中重度牙列擁擠伴唇傾的拔牙病例，在臨床上常規使用種植支抗配合遠移尖牙、內收前牙、保護后牙支抗，均取得較為滿意的治療效果。對于微種植釘植入部位的選擇，上頜我們常規于第二前磨牙與第一磨牙之間植入微種植支抗，若治療中脫落，可考慮于顴牙槽嵴重新植入；下頜一般于外斜線處植入。植入術前攝片觀察擬植入部位的解剖結構，確定植入部位；術中注意無菌操作，對于黏膜區植入的位點，需要切開分離植入區部分黏骨膜；術后要求患者注意口腔衛生，防止種植體附近黏膜紅腫充血導致種植體松動脫落[20-22]。

總之，針對不同的病例，在充分分析患者病情、合理制定詳細治療計劃以及理解生物力學原理的基礎上，正畸醫生不必局限于某一種矯治技術，可以在治療的各個階段，靈活選擇各種矯治技術，盡量發揮各種矯治技術的優點，減少矯治過程中的不良反應，從而達到理想的矯治效果。例如在牙列中重度擁擠伴前牙唇傾的拔牙病例中，靈活使用了片段弓技術和連續弓技術，同時配合使用微種植體支抗，相對簡便高效地達到了令人滿意的治療效果，同時降低了矯治中可能出現的不良反應及風險。