較大根尖囊狀病損的非手術根管治療療效分析

吳成勇，周 耀

慢性根尖周炎是牙體牙髓病科的常見病和多發病。根尖囊腫作為慢性根尖周炎的一種，需要術后組織學檢查才能確診[1-2]，因此，學者們認為將這類病變稱為“根尖囊狀病損”更為合適[2-4]。近年來，越來越多的文獻報道根尖囊腫可以通過非手術根管治療愈合[5-6]。對于較大根尖囊狀病損能否通過非手術根管治療得到治愈尚有爭議[7-8]。本文比較了近年來南京醫科大學附屬口腔醫院較大根尖囊狀病損患者非手術根管治療和手術治療的療效，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2015年1月至2020年12月就診于南京醫科大學附屬口腔醫院牙體牙髓科和綜合診療科的59例根尖周炎患者為研究對象，男24例，女35例，年齡18～60歲，平均(37.5±11.5)歲。本研究方案經南京醫科大學附屬口腔醫院倫理委員會通過(PJ2014-086-001)，所有患者知情同意。納入標準：診斷為根尖周炎，根尖透射影最大徑大于10 mm，邊界清晰。排除標準：重度牙周炎；嚴重系統性疾病無法耐受治療；隨訪時間小于6個月。所有患者均有詳細的治療病史及影像學資料。其中1例患者為雙側根尖囊狀病損，其余均為單側根尖囊狀病損，共60例病損。依據隨機原則將病損分為A、B兩組，A組32例根尖囊狀病損行非手術根管治療，B組28例病損根管治療后進行根尖手術。

1.2 治療方法

常規拍攝術前X線片，拆除原修復體，橡皮障隔濕，顯微鏡下去除原充填物，開髓、揭髓頂，探查根管口。對于根管內有充填物的患牙，使用G鉆、K銼及機用鎳鈦器械(MICRO-MEGA，法國)等去除。15號K銼疏通根管，Root-ZX根測儀(森田，日本)確定工作長度。選取機用鎳鈦器械采用冠向下預備法進行根管預備，每次換銼時用2.5%次氯酸鈉和17%EDTA交替沖洗。X線根尖片試尖確定工作長度，超聲蕩洗根管，消毒紙捻吸干根管，封氫氧化鈣2周。復診時，根管內無滲出，且無疼痛或腫脹，無叩痛，連續波熱牙膠充填根管。暫封窩洞或者流體樹脂墊底，樹脂修復窩洞。術后攝X線根尖片，均確認充填致密且為恰填，根管治療完成。A組根管治療后隨訪，B組根管治療后再行根尖手術，兩組病例均在術后3、6、12、18個月復查，拍攝X線根尖片。

1.3 療效評價

術后3～18個月復診，對患牙進行臨床及X線片檢查，綜合兩者結果進行療效評估。術后療效評判分為3級。①治愈：患者無主觀癥狀；無叩痛，無竇道或竇道已閉合；根尖透射影完全消失，硬骨板連續，牙周膜正常。②改善：患者無主觀癥狀；臨床檢查無叩痛，無竇道或竇道已閉合；根尖透射影明顯縮小，骨密度增加。③無效：患者有疼痛或腫脹、叩診不適，竇道持續存在；或者根尖透射影無變化甚至增大。治愈和改善視為治療有效，無效視為失敗。有效率=(治愈病損數+改善病損數)÷總病損數×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0 統計軟件對結果進行分析，卡方檢驗分析兩組治療有效率，檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

A組32例根尖囊狀病損經過規范根管治療后，12例評估為治愈，16例改善，4例無明顯變化?？傆行Ю龜?8例，失敗4例。非手術治療總有效率為87.5%，失敗率為12.5%。B組28例較大根尖囊狀病損16例治愈，改善12例，有效率達100%。兩組之間無顯著性差異(χ2=2.01，P>0.05)。

3 典型病例

病例1，雙側后牙區因未經完善根管治療，冠修復術后4年，右下后牙出現疼痛影響進食，遂來我院就診。曲面斷層片結合CBCT檢查發現，患者雙側后牙根尖區較大面積邊界清晰的透射影(圖1a～c)，CBCT冠狀面顯示囊腔大小均約為15 mm×10 mm(圖1a～b)。雙側下頜第一、第二磨牙經過完善的根管治療后3個月后，透射影密度增高，但邊界仍然清晰(圖1d)；根管治療1年后，透射影密度進一步增高，邊界模糊(圖1e)。

a、b：右、左側磨牙區根尖囊狀病損CBCT冠狀面；c：術前曲面斷層片；d：根管治療3個月后；e：根管治療1年后

病例2，右下后牙曾行銀汞充填治療，5年后出現腫痛，牙齒松動，可探及深牙周袋，袋內有膿性分泌物溢出。X線片示，47冠部充填體，髓腔散在高密度影，根尖區大面積透射影，根周牙槽骨密度降低(圖2a)。根尖周炎急性發作期，經過牙周沖洗、消炎處理及根管治療術后，牙周骨組織基本恢復正常，根管充填術后即刻X線示根尖區透射影明顯，邊界清晰(圖2b)。術后6個月復查，根尖區透射影密度明顯增高，邊界變得模糊(圖2c)；術后18個月復查，根尖區暗影密度進一步增高(圖2d)。

a：47根尖周炎急性發作期；b：47根管充填術后即刻；c：術后6個月；d：術后18個月

病例3，患者因下前牙區根尖囊狀病損收治住院行手術治療，CBCT示下頜前牙區根尖囊狀病損囊腔大小約14 mm×6 mm(圖3a)，電活力測試32、42活力正常，31、41無活力，31、41先行根管治療(圖3b)，后轉頜面外科行根尖囊狀病變摘除術。術后9個月復查，根尖透射影明顯縮小(圖3c)。

a：下頜前牙區根尖囊狀病損CBCT橫斷面；b：31、41根管治療后即刻根尖片；c：手術后9個月

4 討 論

根尖囊腫是最常見的牙源性頜骨炎性囊腫，病理診斷是根尖囊腫診斷的金標準，臨床上根尖囊狀病損滿足以下條件時即可初步診斷[1-2, 9]：①根尖病損波及至少1顆死髓牙；②病損在根尖片上表現為透射影的面積>200 mm2；③X線片顯示根尖區有一圓形或卵圓形邊界清楚的透射影，周圍有薄層致密白線；④開髓引流出淡黃色清亮的液體。由于本文所涉及的根尖病損大部分患者沒有自發癥狀，亦未行手術治療，無法用病理診斷，所以和大多數文獻一樣，將其命名為“根尖囊狀病損”[2-4]。根尖囊狀病損作為一種慢性根尖周炎，其病因大部分為牙髓炎及根尖周炎未及時治療、根管治療不完善或者外傷后牙髓壞死無自發癥狀未得到及時治療[10-11]。本文病例都是因治療不完善導致的大面積囊性病損。較大的根尖囊狀病損會波及鄰牙，根尖周骨質破壞也較為嚴重。

牙源性根尖囊狀病損的處理方法一般有以下幾種：①使用氫氧化鈣或其他方式消毒的根管治療；②囊腔減壓術；③囊腫摘除術；④開窗減壓術等。其中囊腔減壓術是目前創傷最小的外科手術治療方法[8]。

開窗減壓術需要在囊壁上開一個大的窗口，然后將囊壁縫合到口腔黏膜上[12]。而囊腔減壓術只是為了減輕囊腔里的壓力，促進骨沉積，手術方法更保守。此外，囊腔中的囊液向外引流，有利于根管徹底干燥，使得根管充填能夠順利完成[13]。囊腔減壓術還需使用引流管或引流條，將其放置于囊壁較小的開窗口并縫合到窗口邊緣固定[14]。囊腫摘除術創傷較大，且損傷臨近重要組織結構的風險較高[15]。另外，根管抽吸術也有利于囊狀病損的愈合[16]。在選擇治療時，應首先考慮選擇侵犯最小、效果最好、創傷最小的治療方法。

大部分根尖囊狀病損一般無明顯癥狀，患者往往在出現竇道或自覺前牙變色后才前往就診。本研究中也有少部分病例因囊狀病損合并感染后出現急性癥狀，經消炎處理后，急性癥狀消失，如典型病例2。關于根尖囊狀病損的治療方法目前尚無定論。有學者認為，單純的根管治療難以使囊腫消失，囊液滲出會使根管難以干燥，無法進行嚴密的根管充填而主張行手術治療，但囊腫刮除術可能給患者帶來手術并發癥。如果出現囊液不斷滲出，可將減壓術(多采用開窗減壓，部分也可抽吸減壓)應用于根尖囊腫治療，效果不佳再行囊腫摘除術。非手術治療可減小創面、保護鄰近解剖結構[17]。多數根尖囊腫平均直徑為10～20 mm。直徑<10 mm的根尖囊腫，患牙經根管治療術后囊腫可逐漸縮小、消失[18]。對于較大的根尖囊腫，傳統治療方法是在根管治療后行根尖手術徹底刮除囊腫，并作根尖切除術，以徹底清除根尖區的感染物質[19-20]。本文對28例較大根尖囊狀病損的患者采用根管治療后手術切除，取得了很好的療效。近年來也相繼出現有關較大根尖囊狀病損非手術治療的病例報告[2,9,11,16,21]。本文對32例面積較大的根尖囊狀病損采用非手術根管治療，經過3～18個月的隨訪，有87.5%的病損得到治愈或者不同程度的改善，有4例失敗，最終選擇手術清除病灶。

綜上所述，對較大的慢性根尖周囊狀病損，非手術根管治療有較高的有效率。在治療過程中，如果處于急性期，則需進行消炎治療待急性癥狀緩解后再進行完善的根管治療。非手術治療療效不佳再行手術治療。因此，非手術根管治療應作為根尖周囊狀病損的首選治療方法。