開窗減壓術聯合Ⅱ期手術治療頜骨成釉細胞瘤的療效分析：臨床回顧性研究

樊澤宇，王澤正，張 磊，肖 濤，謝狄亞，雷東瑩，王志勇

成釉細胞瘤(ameloblastoma，AM)是一種具有局部侵襲性的良性牙源性腫瘤。約占全部頭頸區腫瘤的1%[1]，占全部頜骨腫瘤的1/10左右[2]。其主要發生于頜骨內，極少數發生在頜骨外，約有4/5的患者發生于下頜骨，其中以發生于下頜升支周圍和下頜磨牙區的病變最為常見[3]。頜骨AM常見于年輕人，中位發病年齡為35歲(4～92歲)，男女比例為1.14∶1.09。在病變初期并無顯著癥狀的頜骨AM生長速度較為緩慢，但是隨著病程的發展可出現一些嚴重的并發癥：牙齒松動移位甚至脫落、頜骨病理性骨折、下頜麻木等。最新版本的《WHO頭頸部腫瘤分類》于2017年制定，將成釉細胞瘤分為：①經典型;②單囊型;③骨外/外周型;④轉移型[4]。

根據組織類型和發病位置的不同，頜骨AM的手術方法基本被分成三種：①刮治術(過去還會輔助以卡氏液灼燒等)；②切除術(包括矩形截骨術，邊緣性截骨術以及節段性截骨術)；③開窗減壓術+Ⅱ期手術(包括刮治術或切除術)，即Ⅰ期手術行開窗減壓術以釋放瘤腔壓力，待瘤腔停止縮小時行Ⅱ期刮除或切除術，此方法又被稱為分期手術治療。傳統的刮治術對于保存頜骨及功能有一定作用，但是復發率較高，歷史數據顯示刮除術的復發率為60%～90%。切除術復發率較低，有研究表明切除術治療后頜骨造釉細胞瘤的復發率為15%～25%[5]。但切除術給患者帶來的頜骨創傷較大，可能存在術后畸形和功能障礙?；颊邽榍嗌倌昊騼和瘯r，還會影響其頜骨的生長發育，降低患者遠期生活質量[6-7]。而開窗術能夠最大限度地保留頜骨，減少面部畸形給患者帶來的巨大心理壓力,且開窗術大多數可以在局麻下進行，降低了手術風險。病變的縮小及新生骨質形成有效地減少了術后植骨或重建鈦板的植入，縮短了單次手術時間，減輕了患者的經濟壓力。過去對于單囊型成釉細胞瘤臨床上多采用刮治術或開窗減壓術+Ⅱ期手術，而多囊或實性型(經典型)似乎更偏向于更加激進的切除術，近年來有研究人員提出治療經典型AM也可使用分期手術治療的方式[8-13]。

盡管文獻中提出了許多治療方法，但基于腫瘤的臨床表現或組織病理學特征的治療仍然無定論。并且開窗減壓術對頜骨AM并不完全有效，目前臨床對于開窗減壓術聯合Ⅱ期手術方法治療頜骨AM的文獻報道不充分，尤其缺少對分期治療頜骨AM后頜骨骨質和下頜神經麻木癥狀恢復情況的記錄，有學者擔憂開窗術會增加頜骨AM的復發率，給外科醫生的臨床決策造成困擾。

因此，我們對2013年至2018年間南京大學醫學院附屬口腔醫院收住的頜骨AM患者進行了回顧性研究。統計納入患者的基本信息、影像學、組織學特征以及手術方法。分析這些因素對術后復發率的影響，重點從術后有效率和復發率方面探究開窗減壓術對成釉細胞瘤療效的影響，同時測量記錄患者頜骨恢復量及神經恢復情況，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準

從南京大學醫學院附屬口腔醫院口腔頜面外科收集2013年至2018年的相關臨床病案及影像學資料。

符合以下條件者納入本研究：經組織病理檢查確診為頜骨AM的患者(基于世界衛生組織(WHO)2017版頭頸部腫瘤分類定義的標準)。排除標準為：①術后無隨訪記錄；②未擁有完整病案資料，如術前術后影像資料缺失。

1.2 手術方法

本研究包含的手術方法有：開窗減壓術聯合Ⅱ期手術；刮治術；病變切除術(包括部分頜骨矩形切除術，截斷性骨切除術)。頜骨AM開窗減壓術的開窗口位于病損中心部。如患者病損累及牙齒造成牙齒松動或牙根吸收，則可拔除患牙并磨除周圍少量骨質作為開窗口。術后7 d時轉入我院修復科制作囊腫塞治器，術后第1個月復查，之后每隔3個月復查一次，復查項目包括臨床及影像學檢查。如復查發現病變區域3～6個月內無縮小或腫瘤擴展則考慮Ⅱ期手術，出現麻木、疼痛或其他侵襲重要解剖結構等癥狀時則建議立即住院行Ⅱ期手術。行刮治術時沿病變與周圍骨壁間剝離，徹底刮除病變及內容物。行病變切除術時切除病變及周圍0.5～1.0 cm以上骨質。

1.3 測量方法

運用image J軟件對開窗減壓前及Ⅱ期手術前的全景影像中的病損進行面積測量，統計開窗減壓術治療頜骨AM的有效率，頜骨AM縮小率計算公式為：(開窗減壓術前頜骨AM的瘤腔面積-Ⅱ期手術前頜骨AM瘤腔面積)÷開窗減壓術前頜骨AM的瘤腔面積，根據頜骨AM有效率將開窗減壓術的效果分為：①AM縮小率≥50%為非常有效；②0%

1.4 統計學方法

運用配對t檢驗分析開窗減壓術聯合Ⅱ期手術治療的有效率及頜骨恢復量；卡方檢驗分析下牙槽神經損傷率，評估頜骨AM患者的暴露因素；Cox多因素回歸模型分析探究性別、組織病理分型、發病部位、不同手術方法對于頜骨AM復發率的影響；用Kaplan-Meier方法得出不同手術方法治療頜骨AM患者的3年累積復發率。P<0.05視為有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料

共收集病例92例，年齡分布8～76歲，其中0～20歲16例、20～40歲42例、40歲以上34例。性別分布男54例，女38例。根據臨床及影像學特點，將腫瘤分為單囊型33例，經典型59例。根據組織病理學分為：單囊型33例(35.87%)；濾泡型28例(30.43%)；叢狀型24(26.09%)；基底細胞型5例(5.43%)；棘皮瘤型1例(1.09%)；顆粒細胞型1例(1.09%)。行單純刮治術治療的42例，行單純切除術的25例，行開窗+Ⅱ期手術的25例。92例患者中33例復發，總復發率為35.87%。

2.2 開窗減壓術對頜骨AM瘤腔縮小的有效率及頜骨恢復情況的影響

25例開窗+Ⅱ期手術患者中8例患者術前術后影像無法應用image J軟件于同一標尺下測量，故將這8例患者排除于本次瘤腔面積縮小的有效率及頜骨恢復情況的研究之外。對剩下17例行開窗+Ⅱ期手術的治療的頜骨AM患者使用image J軟件進行瘤腔面積測量分析，得到有效的患者13例，有效率為76.5%，瘤腔平均縮小率為52.7%。配對t檢驗，P=0.000 1，差異有統計學意義(表1)。

表1 13例有效病例開窗前后瘤腔面積比較Tab.1 Comparison of tumor cavity area before and after decompression in 13 effective cases mm2

這17例患者進行腫瘤邊緣最薄處的骨厚度測量，其中14例患者開窗減壓術前骨厚度<5 mm，10例患者恢復到5 mm以上，4例未恢復到5 mm骨厚度。另3例患者初始骨厚度大于5 mm，在經開窗減壓術后骨厚度得到進一步增加。對這17例患者進行配對t檢驗，得到P=0.000 1(有統計學意義)(表2)。

表2 17例頜骨AM周圍最薄處骨厚度的配對t檢驗Tab.2 Paired t-test of bone thickness at the thinnest edge of AM in 17 cases mm

2.3 開窗+Ⅱ期刮治術與刮治術對下唇麻木率的影響

本研究25例開窗+Ⅱ期手術中6例行開窗+Ⅱ期切除術的患者術后全部出現下唇麻木，在19例行開窗+Ⅱ期刮治術治療的下頜骨AM患者中，術后出現麻木癥狀6例，術后下唇麻木率為31.6%，42例單純刮治術的患者中6例失訪，剩余36例患者術后出現麻木癥狀13例，下唇麻木率為36.1%，無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 開窗減壓術+Ⅱ期刮治術與單純刮治術對下唇麻木率的影響Tab.3 Effect of fenestration decompression combined with secondary curettage and simple curettage on numbness rate of lower lip

2.4 不同手術方法對頜骨AM術后復發率的影響

根據頜骨AM患者接受的手術方法不同進行分別統計，結果顯示單純行刮治術的病例數為42例，其中23例復發，復發率為54.76%，23例復發患者中11例行切除術后2例再次復發，12例行刮治術后3例再次復發，全部再次復發患者行切除術后隨訪至今無復發；行開窗術+Ⅱ期切除術的病例數為6例，隨訪至今無復發；行開窗+Ⅱ期刮治術的病例數為19例，復發4例，復發率為21.05%，4例復發患者中1例失訪，2例再次行刮治術，1例再次行切除術隨訪至今未復發；行單純切除術的病例數為25例，復發6例，復發率為24.00%，6例復發患者均行切除術，隨訪至今無復發。

卡方檢驗，結果顯示性別、年齡、腫瘤部位及臨床分型對AM患者術后復發率無顯著性影響；而不同手術方法治療的AM患者復發率具有顯著性差異(P=0.009)(表4)。

表4 頜骨AM患者復發率的影響因素分析Tab.4 Influencing factors of recurrence rate of jaw AM

單純行切除術的患者復發率顯著低于單純刮治術治療的患者(P=0.014)；開窗+Ⅱ期刮治手術的患者復發率顯著低于單純刮治術治療的患者(P=0.014)；直接行切除術的患者與行開窗+Ⅱ期刮治手術的患者復發率無統計學差異(表5)。

表5 不同治療方案的復發情況比較Tab.5 Comparison of recurrence of different treatment options

2.5 多因素回歸模型分析頜骨AM復發率的影響因素

將性別，病理分型，發病部位，手術方式(分為刮治術、開窗+刮治術、切除術)等因素進行Cox多元線性回歸分析發現，各因素P值均大于0.05，顯示它們對頜骨AM復發的影響無統計學意義(表6)。

表6 頜骨AM復發因素的Cox多元回歸分析Tab.6 Cox multiple regression analysis of recurrence factors of jaw AM

2.6 不同手術方法對頜骨AM患者術后3年累積復發率的影響

刮治術治療的患者3年的累積復發率為24.39%，開窗+刮治術：16.00%，切除術：4.00%。但是P=0.077,無統計學差異(圖1)。

圖1 不同術式治療頜骨AM的3年累積復發率生存分析Fig.1 Three-year cumulative recurrence rate survival analysis of different surgical treatments forjaw AM

3 典型病例

典型病例1：男，31歲，因左下后牙咬合痛3個月伴下唇麻木1個月入院。查體見：左下頜角區頜骨稍膨隆，觸診無明顯乒乓球樣感，無明顯觸壓痛，37叩痛(+)，不松動，頜面部CT見左下頜骨囊性病變。于全麻下行開窗減壓術，術后病理證實為單囊型AM。術后1周制作塞治器，患者每日早晚沖洗。術后第1個月復診，自訴麻木癥狀好轉，之后每3個月復診一次，術后8個月發現腫瘤面積縮小并自訴下唇麻木癥狀再次出現，全麻下行Ⅱ期刮治術+37拔除術。術后隨訪16個月未復發。經測量得術前瘤腔面積為1 335.686 mm2，開窗術后26個月686.321 mm2，縮小率為48.6%。開窗術前腫瘤周圍最薄處骨厚度僅為0.90 mm,術后恢復已達12.47 mm(圖2)。

典型病例2：男，26歲，因“左下頜角區頜骨膨隆2個月余”入院，查體：左下頜角區頰側頜骨膨隆，觸診乒乓球樣感，36，37不松動，叩痛(+)，頜面部CT見左下頜骨囊性病變。于全麻下行開窗減壓術，術后病理證實為單囊型成釉細胞瘤，術后1周制作塞治器，術后第一個月復查，以后每3個月復查1次，術后26個月腫瘤面積逐漸縮小且數月無明顯變化，行Ⅱ期刮治術，術后隨訪31個月未復發，經測量得術前瘤腔面積為1 766.939 mm2，開窗術后26個月1 044.575 mm2，縮小率為44.8%。開窗術前腫瘤周圍最薄處骨厚度為0 mm,術后恢復達5.31 mm(圖3)。

A：開窗術前全景；B: 開窗術后8個月全景；C：開窗術前矢狀位；D：開窗術后8個月矢狀位；圖中圈出部分為病灶范圍

A：開窗術前全景；B: 開窗術后26個月全景；C：開窗術前矢狀位；D：開窗術后26個月矢狀位；圖中圈出部分為病灶范圍

4 討 論

當前頜骨AM的最佳治療方案仍不統一[14-16]，我們只有根據患者的年齡、腫瘤的部位、病變的性質和范圍，從不同的術式中選擇最合適的治療方法，才能既保證疾病的治愈，又能恢復頜面部的正常形態和功能。本研究中腫瘤多發生在下頜骨后部，與此前其他研究的結果一致[17]，本研究的頜骨AM的總復發率為35.87%，相比以往報道的偏高，這可能與收入本研究的患者刮治術占比較高導致的。本研究刮治術的復發率為54.76%，切除術的復發率為24.00%；這兩項數據與以往文獻報道中的復發率相似[5]。開窗+Ⅱ期刮治術復發率為21.05%，這比之前Lau等報道單囊型AM的系統綜述中提到的復發率高[7]。這可能由于本研究納入了除單囊型以外的其他類型的AM造成的。

目前的研究表明，組織病理學上單囊性AM也可在影像學上表現為多房性病變。經典型的AM也可能表現為單囊透射影像。因此，組織學檢查仍然是診斷的金標準[17]。在制定AM的治療計劃時，重要的是要了解其生長特點，并切除腫瘤的全部范圍，包括周圍部分組織。否則，殘余的腫瘤細胞導致的復發概率可能會大大增加。對AM生物學行為的研究表明，單囊型AM位于囊腫的纖維囊壁內，很少有腫瘤侵襲周圍組織，而多囊性和實性病變的特點是侵襲浸潤到鄰近組織。他們總結在腫瘤侵襲性上實性型>單囊型，邊界不清楚的腫瘤>邊界清楚的腫瘤，濾泡型>叢狀型>單囊型[18]。

有學者從病理和解剖學角度討論了頜骨AM的治療。他指出，實性型和多囊型AM的推薦治療是根治性治療，而單囊型AM通常通過刮除可治愈。單囊型頜骨AM中的Ⅰ型Ⅱ型可首選刮治術，Ⅲ型則可以使用切除術，遇到腫瘤面積大的青少年患者可推薦使用開窗減壓術+Ⅱ期手術方法[6]。但實際上，在本次研究里無論是多囊型的還是單囊型的頜骨AM，我們都采取過開窗減壓術+Ⅱ期手術的方式治療，均得到較為滿意的治療效果(25例患者只有4例復發)。

放射學上，多腔型病變尤其是那些表現為蜂窩狀或肥皂泡狀的病變相比單囊型的頜骨AM具有更多的侵襲特征[19]?；准毎愋捅绕渌M織病理學分型有更多的侵襲性特征，亦具有高增殖活性[20-22]。

賀娟將部分學者的研究綜合，提出實性型AM(也就是最新分類中的經典型)中特別是濾泡型和叢狀型推薦使用根治手術或開窗術+Ⅱ期手術的方式[6]。陳仕生等的研究顯示10個經典型頜骨AM患者，隨訪1～4年只有1例復發[8]。本研究顯示12例開窗+Ⅱ期手術治療經典型頜骨AM的患者隨訪23～89個月僅1例患者復發，與前人研究結果相似。但是因缺乏更長遠的隨訪和更大樣本量的研究，此觀點有待進一步觀察。

對于外周型AM推薦采用擴大切除術，術后復發率較低，但需長期隨訪。過往的促結締組織增生型頜骨AM(現已歸入經典型)的生物學特征尚不清晰，因過往報道其復發率較低，可使用刮治術或切除術。朱學芬等提出下頜骨AM應根據臨床分型及不同年齡段采取個體化的治療方案。兒童頜骨AM患者應首先選擇保存頜骨，維護生長發育潛能的方法，首先采取開窗+Ⅱ期手術或單純刮治術治療；成年頜骨AM患者如影像檢查發現腫瘤為單房型應積極采用開窗減壓術+Ⅱ期手術，如為多房型透射影的經典型 AM 則應采取徹底刮治術，也可結合開窗術。如遇到復發甚至惡變的頜骨AM則采取擴大切除的辦法[23-24]。因此，不同術式適應證的正確選擇是手術治療成功的關鍵。

我們的研究小組認為在個體化的方案制定時還應考慮到頜骨AM的浸潤深度，Sujee等[25]研究表明，頜骨AM侵襲深度平均值一般達到4.63 mm，浸潤范圍為0.5～8.0 mm，而我國陸長璽等研究人員發現頜骨AM浸潤的均值為1.62 mm，其中經典型和單囊型AM平均浸潤分別為1.67 mm和1.55 mm[26]，我們可以針對第一次開窗手術后取下的組織進行病理診斷，指導Ⅱ期手術的執行范圍。

以往對于出現病理性骨折的頜骨AM的報道多采用范圍較大的擴大切除術，本研究發現這可能不是最佳選擇，本研究中2例患者頜骨被侵襲出現了病理性骨折，但是采用了開窗減壓術后頜骨恢復至5 mm厚度以上。雖然有失敗的可能，但是為青少年頜骨AM出現病理性骨折的患者提供了一種可嘗試保存頜骨的治療方法。

5 結 論

開窗減壓術能降低頜骨AM瘤腔面積，增加骨厚度，有利于成釉細胞瘤患者的頜骨保存。開窗+Ⅱ期刮治術以及單純切除術相對單純刮治術均能降低頜骨AM患者的復發率。同時，Ⅱ期手術的復發風險并不會因為Ⅰ期使用了開窗減壓術而增加。