與腫瘤相關的視神經病變

徐全剛

(中國人民解放軍總醫院眼科醫學部神經眼科 北京 100039)

本文提出的與腫瘤相關的視神經病變并非一個獨立的疾病實體，而是一大組疾病，包含視神經原發腫瘤、視神經轉移瘤、腫瘤引起的壓迫性視神經病變、副腫瘤性視神經病變以及腫瘤放射化學治療(簡稱放化療)引起的視神經病變等。該組疾病雖不是神經眼科常見病，但卻是神經眼科應該了解并掌握的不可或缺的部分，臨床上容易被誤診或漏診。本文結合文獻及解放軍總醫院神經眼科團隊的經驗，嘗試對常見的腫瘤相關視神經病變的特征及治療加以重點歸納，期望能提高廣大神經眼科醫師對該組疾病的認識。

1 病因及流行病學

1.1 視神經原發腫瘤 視神經原發腫瘤最常見的是視神經膠質瘤，其次為視神經鞘腦膜瘤。

視神經膠質瘤分良性和惡性2種類型。良性占大多數，為少年良性毛細胞型星形細胞瘤，常在10歲以內發病。部分患者合并1型神經纖維瘤病(neurofibromatosis type 1，NF1)，雙眼發病但未累及視交叉的視神經膠質瘤絕大多數合并NF1。僅25%的患者腫瘤局限于視神經，45%～70%的患者會累及視交叉或視交叉之后。另一種較少見的類型為成人惡性視神經膠質瘤，病理為高級別星形細胞瘤或多形性膠質母細胞瘤[1-2]。

視神經鞘腦膜瘤占視神經原發腫瘤的1/3，起源于蛛網膜絨毛的腦膜上皮帽狀細胞，為一種生長緩慢的良性腫瘤，分為原發性和繼發性。原發性視神經鞘腦膜瘤絕大多數始發于眶內，少數始發于視神經管內；繼發性視神經鞘腦膜瘤遠較原發性常見，由蝶骨翼、額葉、鞍旁、嗅溝等部位的腦膜瘤通過眶上裂或視神經管蔓延而來。女性較多見，45～55歲為發病高峰期，95%為單側視神經受累，5%由單側經視神經管及視交叉發展至對側視神經。雙側發病多數與2型神經纖維瘤病(neurofibromatosis type 2，NF2)相關，尤其是兒童發生的雙側視神經鞘腦膜瘤須注意排查NF2[3-5]。

1.2 壓迫性和浸潤性視神經病變 眶內、鼻腔或顱內多種腫瘤或轉移性腫瘤均可以對眶內段、管內段、顱內段或視交叉產生壓迫性或浸潤性損害。最常見的眼眶腫瘤是海綿狀血管瘤，常見的顱內腫瘤有垂體瘤、鞍結節腦膜瘤、顱咽管瘤及生殖細胞瘤等。視神經轉移瘤最常見的是乳腺癌，其次為肺癌。

1.3 副腫瘤性視神經病變 通常發生于中老年患者，可先于腫瘤出現，也可在發現腫瘤或治療腫瘤后發生，是全身腫瘤的一種遠隔效應[6]。

1.4 放射性視神經病變 眶內腫瘤放射粒子植入，鼻咽癌放射治療(簡稱放療)，視神經原發腫瘤或視神經附近鼻、眶、顱內腫瘤的放療均可引起放射性視神經病變。放射總劑量超過6 000 cGy，或每日劑量超過200 cGy時較容易發生，往往表現為遲發性，即在放療后數月至數年后發生。其發生機制通常認為是放射性血管病變導致視神經缺血性損傷。

1.5 中毒性視神經病變 有文獻[7-8]報道，某些腫瘤化學治療(簡稱化療)藥物如多烯紫杉醇、太平洋紫杉醇等可引起藥物誘發的中毒性視神經病變，其對視神經的確切毒性機制尚不明確。

2 臨床特征

1) 視神經膠質瘤的臨床表現，因受累部位不同而各異?？魞纫暽窠浤z質瘤常首先表現為緩慢加重的無痛性眼球突出、眼位偏斜。當腫瘤體積較大時出現壓迫性視神經病變表現，如視力下降、視野缺損、視盤水腫或蒼白、視網膜中央靜脈阻塞等。少數患者還可繼發新生血管性青光眼、虹膜紅變、眼缺血綜合征等。個別患者可由于瘤內出血而出現急性視力下降；累及視交叉及下丘腦時可出現雙顳側視野缺損及內分泌改變，甚至會并發顱內壓增高和腦積水。

惡性視神經膠質瘤臨床表現為急性視力下降，類似視神經炎(optic neuritis，ON)，5～6周內發展至失明，很少出現眼球突出，1年內死亡。

2) 視神經鞘腦膜瘤臨床通常表現為緩慢進展的無痛性視力下降，但視神經管及近眶尖部位的視神經鞘腦膜瘤患者會出現快速視力下降，容易被誤診為ON或非動脈炎性前部缺血性視神經病變(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)。典型者表現為三聯征：視力下降、視神經萎縮、視神經睫狀分流血管。眼球突出及結膜水腫也較常見，后部視神經鞘腦膜瘤可出現慢性視盤水腫及眶前段視神經蛛網膜下腔增寬。

3) 副腫瘤性、放射性及中毒性視神經病變常表現為急性視力下降。副腫瘤性及中毒性視神經病變通常為雙眼發病，而放射性視神經病變的受累眼別與放療部位相關。部分患者急性期可合并視盤水腫或出血(圖1)。中毒性視神經病變的另一特征是中心視力損害，典型視野改變為中心暗點，光學相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)顯示黃斑節細胞層變薄往往早于神經纖維層變薄。

圖1 副腫瘤性視神經病變患者眼底(右眼) 視盤邊界模糊，下方盤沿及盤周可見少量滲血。

4)眼眶前部腫瘤或眶內巨大腫瘤引起的壓迫性視神經病變?？蓪е乱暠P水腫，而顱內、視神經管或視神經管旁以及眼眶后部的腫瘤引起的壓迫性視神經病變則通常不引起視盤水腫。此外，還可出現進行性視力下降、視野缺損、色覺障礙、視盤凹陷、視神經睫狀分流血管等。視神經管旁的腫瘤，哪怕是體積微小的腫瘤，即可引起視神經蛛網膜下腔增寬(圖2)。

圖2 神經鞘瘤眼眶MRI A.T2加權像(壓脂)，右眼視神經蛛網膜下腔略增寬；B.增強掃描可見眶尖視神經管出口占位病變，呈明顯均勻強化，邊界清，術后病理為神經鞘瘤。

3 診斷及鑒別診斷

診斷往往要依靠影像學，眼眶CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是必不可少的，甚至是首選的檢查，通常要做增強掃描。

視神經膠質瘤眼眶CT及MRI可見視神經呈紡錘形增粗，常伴扭結，病變側視神經管擴大。MRI T1加權像腫瘤呈等或低信號，T2加權像呈高信號，增強后均勻強化，有時病灶周邊強化，中心呈壞死或囊變(圖3)。上述影像特點可作為與ON的鑒別要點，后者急性期雖也可水腫增粗，但往往為輕度，不如視神經膠質瘤顯著，更不會出現扭結、壞死或囊變。

圖3 視神經膠質瘤眼眶MRI T1加權像增強掃描(壓脂)，右眼視神經眶內段增粗，周邊強化，中心呈囊變，術后病理證實為視神經膠質瘤。

惡性視神經膠質瘤早期MRI顯示視神經增粗不明顯，與ON難以鑒別。這種情況下可以采取糖皮質激素試驗性治療，激素對ON效果顯著，而對惡性視神經膠質瘤最初產生輕度緩解，隨后癥狀加重。除非難以診斷或者為了給后續的治療提供病理依據，一般不建議活檢。

典型視神經鞘腦膜瘤MRI增強掃描橫軸位或斜矢狀位呈現“雙軌”征，冠狀位呈現“靶”征，視神經本身不強化(圖4)；眼眶CT增強也可見“雙軌”征，可合并鈣化，鈣化提示腫瘤生長較慢。該病須注意與視神經周圍炎、結節病、淋巴瘤等疾病鑒別。對于病變不典型而難以確診的患者，也可以進一步行正電子發射體層成像(positron emission tomography，PET)或單光子發射計算機體層攝影(single photon emission computed tomography，SPECT)檢查。與上述惡性視神經膠質瘤診斷流程類似，對不能明確診斷者可行短期糖皮質激素試驗性治療。由于活檢存在醫源性視神經損傷或腫瘤擴散的風險，一般不建議進行[4]。

圖4 視神經鞘腦膜瘤MRI增強掃描 A.橫軸位，視神經鞘增粗強化呈“雙軌”樣，病變從眶內延伸至顱內；B.冠狀位，增粗強化的視神經鞘呈“靶”樣，腫瘤未侵犯中央的視神經。

副腫瘤性視神經病變的MRI特征與ON類似，單純從影像上無法鑒別，血及腦脊液中的副腫瘤抗體(抗Hu、抗Yo、抗Ri、抗CV2/CRMP5、抗Ma2/TA、抗amphiphysin抗體等)陽性有助于診斷。若MRI發現單側視神經蛛網膜下腔增寬，需要仔細排查視神經管旁的腫瘤。

中毒性視神經病變的早期MRI，視神經可無異常，部分患者表現為視神經水腫，呈對稱性長T2信號，尤其在視交叉部位呈中心型長T2信號具有一定特征性，有時可伴強化。

4 治療及預后

即使少年毛細胞型星形細胞瘤屬于低級別腫瘤，其自然病程仍難以預測，一般認為1歲以內發病者腫瘤生長較快，預后較差，但合并NF1者除外。腫瘤發展一般發生于確診后2年之內，12歲以上患兒的腫瘤很少再繼續發展，然而仍有部分患兒在青春期時喪失視力，因此，必須強調對視神經膠質瘤的患兒在18歲前始終保持密切隨訪。

視神經膠質瘤的治療須個體化，包括隨訪觀察、手術、化療及放療，目標是盡可能長久保存有效視力。對非進展的腫瘤患者給予觀察，而進展期的腫瘤尤其是視功能的進行性下降是考慮治療的主要原因。手術指征包括無有效視力，并且出現威脅視力的嚴重突眼，或者腫瘤有向視交叉發展的趨勢，成人惡性視神經膠質瘤也可以選擇腫瘤廣泛切除。自2000年以后，化療已成為一線治療，適用于任何年齡。放療適用于5歲以上的進展型視神經膠質瘤患者，尤其是分次立體定向放射治療(fractional stereotaxis radiotherapy，FSRT)、質子束放療、立體定向放射外科(stereotaxic radiosurgery，SRS)等新技術的應用均取得了顯著療效。對部分成人惡性視神經膠質瘤患者采用放化療聯合可達到縮小瘤體及延長生存期的目的[2]。

視神經鞘腦膜瘤的治療方法包括觀察、放療或手術，也須遵循個體化原則進行選擇。對于視力較好、瘤體較小的患者首選觀察，有些兒童發病的原發性視神經鞘腦膜瘤并不進展，因而對這部分患者也建議觀察。如果以保留視力為治療目標，原發性視神經鞘腦膜瘤一般不考慮手術切除，因為手術會嚴重影響視神經的血供而導致失明。對于已失明患者，或視力嚴重下降幾無可能保留的患者，或腫瘤明顯侵及顱內，可能威脅視交叉及對側視神經的患者，可考慮手術。精準的SRS近年來成為一種可靠的治療方案，但需要由有經驗的醫療團隊完成[5]。我們與解放軍總醫院第一醫學中心放射外科團隊協作對一組視神經鞘腦膜瘤患者進行了射波刀治療，經隨訪發現腫瘤縮小或停止生長，視力穩定甚至有所改善，未見明顯并發癥發生。此外，某些生物活性復合物可能成為有前景的治療手段，但其有效性及安全性仍有待進一步研究加以確定。

視神經附近腫瘤引起的壓迫性視神經病變的治療應請相關?？茣\，根據腫瘤的性質、部位及患者全身狀況選擇治療方案，盡可能做到最大化去除腫瘤并最小化其副作用。副腫瘤性視神經病變的治療原則是盡快找到原發腫瘤，在原發腫瘤得到有效控制的基礎上，若全身狀況允許首選大劑量糖皮質激素沖擊治療。放射性視神經病變往往呈不可逆損害，治療上可以短期內試用中小劑量激素，并給予改善微循環藥物。中毒性視神經病變的治療應與相應?？茀f商，權衡利弊，在不影響化療效果的基礎上立即終止導致視神經損害的藥物，換用其他無視神經毒性藥物，同時給予改善線粒體功能藥物及B族維生素治療，部分輕癥患者視功能可能有所恢復，嚴重者可留下后遺癥。

5 結語

綜上所述，腫瘤相關的視神經病變涉及病因種類眾多，臨床表現既有相似之處又各自獨具特征?；颊咄自\于眼科，這就要求廣大眼科醫師全面提高對本組疾病的認識，結合病史及輔助檢查仔細甄別，尤其要抓住影像資料的細微差別，避免誤診為ON或NAION而貽誤最佳治療時機。治療策略的選擇尚缺乏統一標準，很多方面還存在爭議，建議多學科(包括神經眼科、眼眶外科、神經外科、耳鼻喉科、放射科、放射外科)會診協商制訂診療方案。