中國結直腸癌發病和死亡情況及防控策略

王露堯，張鷺鷺

(海軍軍醫大學衛生勤務學系衛生勤務學教研室，上海 200433)

結直腸癌(Colorectal Cancer, CRC)作為消化系統常見惡性腫瘤，一直威脅著人群健康和社會經濟。根據世界衛生組織下屬國際癌癥研究機構(IARC)全球癌癥統計估計，2020年全球結直腸癌新發病例數約為190萬(發病率居第3位)，因結直腸癌死亡人數約為93.5萬(死亡率居第2位)[1]。在中國，由于飲食結構變化、人口老齡化等原因，結直腸癌發病率和死亡率也有所增加[2-3]。

1 中國結直腸癌發病和死亡情況

1.1 概況國家癌癥中心每年進行腫瘤登記工作，收集并發布來自全國各腫瘤登記機構的癌癥數據，為制定宏觀癌癥防控策略及流行病學研究提供可靠依據。截止于2021年11月，該中心最新發布的報告為2015年中國惡性腫瘤流行分析報告，該報告整理、審核和分析全國501家癌癥登記機構截止于2018年8月上報的2015年腫瘤登記資料(數據具有滯后性)，涉及31個省、自治區和直轄市。根據質量控制標準，最終來自368個癌癥登記機構的數據被納入報告，覆蓋人口約3億。此外，地區、性別和年齡組人口數據根據2000年和2010年兩次全國人口普查和2000—2015年每年常規發布的人口數據推算[4]。

1.2 年齡和地區分布2015年中國約有38.8萬例結直腸癌新發病例，其中男性22.5萬例，女性16.3萬例；城市地區結直腸癌新發病25.8萬例(占比66.49%)，農村地區12.9萬例(占比33.25%)。2015年中國結直腸癌年齡標化發病率(ASIR)約為18.02/10萬，其中男性21.36/10萬，女性14.79/10萬；城市地區20.52/10萬，農村地區14.56/10萬。分別進行比較，ASIR男性高于女性，城市地區高于農村地區；城市地區男性最高，為24.46/10萬(表1)。

表1 2015年中國結直腸癌發病和死亡情況估計

* 標化率采用2000年全國人口普查標準年齡構成(數據來源：國家癌癥中心2015年報告[4])

2015年中國約有18.7萬人死于結直腸癌，其中男性11.0萬人，女性7.8萬人；城市地區因結直腸癌死亡12.4萬人(占比66.31%)，農村地區6.3萬人(占比33.69%)。2015年中國結直腸癌年齡標化死亡率(ASMR)約為8.21/10萬，其中男性10.08/10萬，女性6.47/10萬；城市地區9.24/10萬，農村地區6.79/10萬。與ASIR類似，ASMR男性高于女性，城市地區高于農村地區；城市地區男性最高，為11.39/10萬(表1)。

2015年中國結直腸癌標化發病率(ASIR)和標化死亡率(ASMR)更細化的地區差異為，ASIR在華南地區最高(23.7/10萬)，其次是東北地區(21.3/10萬)，西北地區最低(13.4/10萬)；ASMR華南地區和東北地區都較高(分別為10.0/10萬和9.8/10萬)，其余地區相差較小，華北地區和西北地區最低(分別為7.0/10萬和7.2/10萬)(圖1)。

* 標化率采用Segi’s世界標準人口構成(數據來源：國家癌癥中心2015年報告[5])圖1 2015年中國結直腸癌發病和死亡情況估計

2 結直腸癌防控策略思考

2.1 中美結直腸癌流行病學特征和防控策略對比在許多發達國家，結直腸癌流行程度已經陸續得到控制[1]，包括美國、日本、法國等。本研究重點參考美國結直腸癌流行病學特征和防控策略，為中國結直腸癌篩查計劃的思考提供依據。

2.1.1 流行病學特征 根據美國癌癥協會(ACS)2021年1月發布的全美癌癥估計數據，2021年美國預計將出現約190萬癌癥新發病例和約61萬癌癥死亡病例[6]。標化發病率(2012—2016年)為38.7/10萬，男性44.4/10萬，女性34.0/10萬；標化死亡率(2013—2017年)為13.9/10萬，男性16.6/10萬，女性11.7/10萬[7]。

從美國結直腸癌發病和死亡總體變化趨勢來看，1995年之后，男性/女性發病率和死亡率陸續開始下降[7]。2011-2016年間，美國結直腸癌發病總體平均每年下降1.5%，其中65歲以上平均每年下降3.3%；2012—2017年間，美國結直腸癌死亡率總體平均每年下降1.8%，其中65歲以上平均每年下降2.6%[7]。

對比可知，雖然目前中國結直腸癌標化發病率和死亡率仍然低于美國，但是美國發病率和死亡率正呈逐年下降趨勢，而中國發病率和死亡率都在持續上升。

2.1.2 防控策略 2018年美國50歲以上總體篩查率為66%，其中結腸鏡篩查率為62%。結腸鏡篩查是目前美國進行結直腸癌篩查的主要手段，50歲以上結腸鏡篩查率2000—2018年間從21%上升至62%[7]。

中國暫無權威機構發布總體結直腸癌篩查率、結腸鏡普及率等，僅從部分文獻中可以看到，許多國家自20世紀70年代便開始研究結直腸篩查計劃，而在中國直到2006年才將結直腸癌篩查納入癌癥早期診斷和治療項目[11]；2012年中國消化內鏡學會(CSDE)表示只有6 128家醫療機構可以進行消化內鏡檢查，26 203名消化內鏡醫師完成的2 877萬例消化內鏡檢查中，只有583萬例通過結腸鏡完成，僅覆蓋1.98%結直腸癌高危人群[8]。

因此，中美兩國結直腸癌流行病學差異很大程度上可以歸因于兩國對結直腸癌篩查的重視和普及程度不同。

2.2 篩 查

2.2.1 共識 現有共識是，任何篩查方法都優于不篩查，早期篩查是結直腸癌防控的重要手段[9]。

美國胃腸病學會(ACG)提出，在各種結直腸癌篩查方法中，結腸鏡篩查是最具成本效益的預防檢查之一，可以將結腸癌總體死亡率降低68%～88%[10]。

2016年美國預防服務工作組(USPSTF)更新對結直腸癌篩查的建議，分析不同結直腸癌篩查方法的優缺點和建議人群。雖然結腸鏡篩查作為一種侵入性檢查，可能存在一定潛在影響，但是USPSTF仍然認為對于50～75歲人群，結腸鏡篩查的好處遠大于潛在風險[11]。

2.2.2 爭 議

① 一般風險人群，國外各種指南中關于一般風險人群的界定存在一定差異，而中國結直腸癌篩查與早診早治指南(2020，北京)也未明確規定具體定義，僅提供多方國外組織/機構的定義作為參考，不做具體推薦[12]。

② 篩查年齡，ACG、USPSTF等認為一般風險人群應從50歲開始進行結直腸篩查至75歲，75歲以上人群應根據自身情況決定是否繼續篩查[10-11]；少部分學者也建議在40歲時即可進行首次篩查[12]。

③ 篩查方法，結腸鏡目前可以被認為是最佳方法，但其準備繁瑣、費用較高、具有侵入性[14]；糞便隱血試驗(FOBT)曾是中國最常用的結直腸癌篩查方法之一，成本較低且操作便捷，但其相對較低的敏感性可能導致20%-65%的診斷缺失[13]；化學法FOBT(gFOBT)和免疫法FOBT(FIT)為FOBT優化改進之后的方法[12]。

3 討 論

3.1 有效干預的兩個層面

3.1.1 在個人層面上 需提高人群的主動篩查意識和依從性，尤其是暫無癥狀的一般風險人群，多缺乏篩查意識，或覺得篩查無意義，或覺得篩查不方便，或覺得糞便檢測和結腸鏡檢查有些尷尬，或覺得篩查需自費而不愿花錢。

3.1.2 在社會層面上 一是要完善各地區結直腸癌篩查計劃，規范篩查流程，為人群提供便捷的篩查條件；二是解決消化內鏡資源分配不平衡的問題，補足消化內鏡醫師和設備的短缺，加強消化內鏡醫師的規范化操作培訓和業務能力；三是要重視結直腸癌篩查的社會經濟效益，對重點地區(例如，華南和東北地區)優先加大力度，以求社會經濟效益正增長。

3.2 調查數據的重要意義國家癌癥中心發布的統計數據覆蓋范圍廣泛，具有較高的完整性和代表性；但是現有數據有一定滯后性，且并非每年都會發布，部分地區癌癥登記機構可能仍然缺失(例如，西北地區較低的發病率和死亡率可能與較少的癌癥登記機構有關)。除此之外，IARC也對中國癌癥數據進行統計和估計，兩者都是根據樣本數據對總體情況進行預測，但是兩者納入的樣本量不同(國家癌癥中心覆蓋更多癌癥登記機構)，且預測模型也不盡相同[4]；不過IARC對全球癌癥統計數據更新較為及時，時效性更強(截止2021年11月，國家癌癥中心最新發布為2015年數據，而IARC最新發布為2020年數據)。

其次，中國癌癥統計數據中缺乏不同年齡組的詳細數據?；谠缙诤Y查的重要性，年齡是第一考慮因素，雖然降低一般風險人群結直腸首次癌篩查年齡會有降低50歲以下人群結直腸癌發病率和死亡率的潛力，但是考慮到社會經濟效益，即降低篩查起始年齡可能會增加社會經濟負擔，其必要性仍然存有爭議。如果能有更多關于不同年齡組發病率和死亡率的具體數據，則將對確定中國結直腸癌篩查起始和停止年齡有一定參考意義。