針刺治療帶狀皰疹后遺神經痛研究進展

劉濤 劉秋平 張雪竹 聶坤

摘要：帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN），是臨床常見的神經病理性疼痛綜合征。針刺治療 PHN效果顯著，副作用小，廣泛應用于臨床。通過對近5年來針刺治療帶狀皰疹后遺神經痛臨床研究文獻的總結分析，發現本病的針刺治療在病因病機、選穴處方，操作手法各家雖有不同，但腧穴的選擇、針刺方法、針刺輔助治療等方面存在某些一致和共性。文中歸納并聚焦目前針刺治療PHN的代表性方法和現代醫學機制供臨床治療參考。

關鍵詞：帶狀皰疹后遺神經痛;針刺治療;作用機制

中圖分類號：R246?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）01-0087-04

帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN），指帶狀皰疹（AHZ）患者在皮疹愈合后持續1月及以上的疼痛，是一種神經病理性疼痛綜合征[1]。多表現為持續性疼痛，或緩解后再次出現，以自發性、持續性刀割樣、針刺樣、觸電樣疼痛或陣發性灼痛為特點，病程纏綿不愈，嚴重影響患者日常生活。PHN 的人群每年發病率為3.9～42.0/10萬。隨年齡增長AHZ與PHN發病率及患病率逐漸升高。針灸治療PHN方法靈活多樣，療效明顯。本文關注近年針刺治療帶狀皰疹后遺神經痛的文獻資料，歸納針刺理論、取穴部位、針刺方法方面的新動向，為臨床針刺治療及基礎研究提供參考。

1 PHN中醫病機

中醫理論認為帶狀皰疹初起多因風、毒、濕、熱邪等郁于肌膚，邪竄經絡，氣血運行不暢所致。而PHN為疾病后期，疹退熱消，因余邪未盡，濕、毒、瘀阻滯經絡，經氣受損，運行不暢，疼痛纏綿;或臟腑陰陽失和，氣血乏源，氣陰兩虛，筋脈失養。因此，“不通則痛、不榮則痛”是PHN疼痛癥狀的總病機，臨床各家又根據關注點不同各有所重。

景中坤認為免疫力下降是 PHN 發病的主要原因，中醫衛氣是免疫力強弱的體現。衛氣不足，不僅會導致病邪的入侵，后期也不能有效排除邪毒產物，發展為神經痛。治療 PHN 時需要營衛氣血同治，才能達到榮通不痛的療效[2]。劉凡聰[3]，康擁軍[4]均強調正氣不足在PHN形成中的重要作用，認為久病必虛必瘀，久痛入絡，正氣不足、營衛失調及經絡不通則導致PHN疼痛，因而主張扶正化瘀、通經活絡為主。莊興禮[5]教授認為帶狀皰疹后遺神經痛為余邪留戀，郁于經絡，不能發越于表，雍遏氣機，氣血閉阻則痛。治療以透邪解郁，調神疏肝為主。張勇等[6]認為“諸痛皆由氣血瘀滯不通而致。PHN中“瘀”貫穿了疾病發生發展的全過程，論治皆不可離“瘀”，離“瘀”不成病，離“瘀”無療效，而治療方法主要是疏通經絡，祛瘀止痛。鄧文婭等[7]也以“久痛必入于絡，絡中氣血，虛實寒熱，稍有留邪，皆能致痛”立論，治療以化瘀通絡之圍刺治法為特色。徐先鵬[8]認為PHN的治療要務是止痛，止痛同時勿忘調神，提出“針刺調神”治療PHN的觀點。

2 選穴

PHN針刺選穴根據病機以辯證論治為基礎，但目前文獻報道出現頻率最高的是阿是穴和夾脊穴。

2.1 夾脊穴 張艷芳[9]利用復雜網絡分析拓撲結構研究近20年文獻報道針刺治療帶狀皰疹的處方，發現阿是穴、夾脊穴、陽陵泉、足三里、太沖、外關、三陰交、曲池、支溝、合谷穴為核心。阿是穴、夾脊穴為主穴。配穴：太沖、陽陵泉、外關、支溝穴多用于肝膽濕熱證;足三里、三陰交用于脾虛濕盛證;合谷、曲池用于實熱證。局遠配穴、辨證配穴為主要的選穴方法。

高春秋[10]研究圍刺法治療PHN選穴規律時也發現阿是、夾脊穴出現頻次最高。鄭殿芳等[11-12]在用火針治療PHN時，主穴采用“阿是穴、夾脊穴“。同樣電針治療過程中，阿是穴及夾脊穴也是首選[13]。

PHN 是由脊髓神經后根神經節受到帶狀皰疹病毒侵害神經根所導致，帶狀皰疹病毒沿脊髓神經后根神經節向神經末梢移動、神經分布范圍內出現皮損及疼痛。夾脊穴是感覺、運動和植物神經交會樞紐的體表投射區。其下分布的神經末梢、脊神經后支、前支和椎旁交感神經干，以及針刺神經沖動經周圍神經傳遞到髓內結構并上傳大腦的特定通路，是針刺效應的神經生理學基礎。針刺引發的神經-內分泌-免疫網絡應答起到調節組織器官病理狀態的治療作用。如針刺夾脊穴良性調節腦和脊髓內疼痛相關神經遞質（5-HT、NA、β-EP、IL-6、SP）、免疫相關因子（NF-KB、NK-1R、血清IgM、Igg，IgA）及血管舒縮因子（NO、MDA、PGF1α、ET-1、TXB2）水平，減少血漿炎性因子（C3、C4、內源性ATP）、阻斷痛覺相關基因及信號通路、從而起到鎮痛作用[14]。

從經絡理論看“督為陽脈之?！?足太陽又稱“巨陽”，主表、為一身之藩籬。督脈之別，旁通足太陽，與之多處重疊，經氣交通。督脈之別和膀胱經挾脊而行，正是夾脊穴分布之處?！鹅`樞·背俞》云：“五臟之俞皆本于太陽而應于督脈”，說明膀胱經與督脈對調節臟腑功能有重要的作用。由于夾脊穴的特殊位置，實際操作中可替代相應背俞的作用，刺之振奮兩經經氣，內可調動臟腑陽氣的溫通滋養作用，外可激發足太陽衛外驅邪的功能，達到扶正祛邪，溫陽通經，活血通絡之功。同時基于PHN現代醫學機制，針刺夾脊穴符合“治病者，先刺其病所從生者也”《靈樞·終始》的原則。

2.2 阿是穴 阿是穴的選擇多位于PHN疼痛最明顯突出的部位。有研究認為其病理機制是局部損傷組織的炎癥、痙攣、粘連、變性，和（或）損傷神經體表投射[15]。

研究顯示[15]，針刺能促使炎癥局部致痛物質前列腺素E2、組織胺、5-H T、N E減少，鎮痛物質（p-內啡膚抗血清、L E K）增 加。也可促進機體局部釋放腺苷作用于腺苷A l受體而發揮鎮痛作用。以上對于改善PHN過程中慢性炎癥及致痛物質對局部組織神經的刺激非常重要。阿是穴圍刺可有效抑制PHN患者血清 IL-6、IL-1β、TNF-α 水平，從而緩解炎癥刺激造成痛覺敏化[7]。

在脊髓及髓上水平，阿是穴鎮痛效應涉及突觸前后抑制。脊髓中的腦啡膚、強啡膚、5-經色胺、腎上腺素、P物質及生長抑素等均可能參與針刺鎮痛機制。如圍刺PHN疼痛區可以使中樞 5-羥色胺水平升高，外周5-羥色胺水平降低，而中樞 5-羥色胺有鎮痛效應，外周 5-羥色胺則有致痛效應。此外，亦可降低神經元對損傷的敏感性，使得其興奮性降低[16]。

3 針刺方法

3.1 淺刺法 景中坤等[2]分析了腕踝針、皮膚針、毫針圍刺、皮內針等淺刺法治療PHN的文獻報道、刺針淵源及現代醫學機制，認為皮部-絡脈理論是針刺治療 PHN 的重要基礎。淺刺能激發衛氣，氣血同治。淺刺存在于皮內、皮下、淺筋膜不超過深筋膜層，能調控皮膚系統自身的內分泌機制，作用于角質形成細胞，產生抑制細胞因子和炎癥反應的物質，達到止痛的作用。

浦少鋒等[17]利用超聲定位觀察針刺深度與治療帶狀皰疹后神經痛的療效關系，發現浮針針尖在靠近肌層的筋膜層進行掃散和短時間留針止痛效果更好。浮針的掃散及再灌注活動可調整由局部肌筋膜層粘連影響的軟組織內部空間結構改變、局部淋巴循環改善并改變局部細胞離子通道及利于炎性物質的吸收達到止痛效果[18]。

3.2 刺神經 和嵐等[19]在針刺神經治療三叉神經痛研究中認為，電針直接刺激傳導痛覺的神經可以使這類神經發生傳導阻滯。白宇乾等[20]認為針刺神經干，利用其應激反應、神經鞘膜受刺激的逃避反應，發揮“以干促腦，以干帶梢，以干調臟”的特殊作用，有利于神經肌肉功能恢復，促進神經介質的分泌及酶系統的活性和周圍神經的修復，從而治療中樞神經、外周神經和內臟的疾患。田翠翠等[21]以芒針刺激正中神經治療帶狀皰疹后遺上肢神經痛取得良好療效。認為針刺神經能夠達到營養神經、改善神經及病變組織微循環，促進炎性物質吸收，減輕神經水腫的作用[22]。

3.3 刺絡放血 《靈樞·九針十二原》載：“凡用針者，虛則實之，實則泄之，宛陳則除之”，《靈樞·壽夭剛柔》載：“久痹不去身者因視其血絡，盡出其血”的治療原則。中醫理論認為刺絡放血具有化瘀通絡、祛邪生新、調和營衛的功效。刺絡往往配合拔罐以增強放血療效。適于PHN余邪未盡、瘀阻絡傷、營衛不和的病理機制。

王立娟等[23]對刺絡法治療帶狀皰疹的針具選擇、刺絡部位、評價指標等做了系統梳理，其中刺絡放血機制涉及對血液中T淋巴細胞亞群、C反應蛋白、γ干擾素、P物質及等炎癥致痛物質及免疫反應的調整。

部位集中于皰疹間隙處及阿是穴，留罐時間在10～15 min，出血量在 1～5 mL時有效率最高的結論。在機制探討總結中，歸納刺絡放血可以（1）改善局部血液循環，加速炎癥、致痛物質清除。（2）拔罐除增強上述效應，還可以阻斷毒素沿靜脈及淋巴管擴散傳播，強化瘀血和毒素排出。（3）改善局部血液循環為受損神經修復提供營養。（4）提高機體內啡肽、5-羥色胺以及代謝產物 5-羥吲哚乙酸的水平，抑制中樞神經系統以及傳入神經，發揮鎮痛效果。

4 針刺輔助

4.1 火針 《素問·六元正紀大論》提出“火郁發之”的治療觀點?！毒霸廊珪芬舱J為“凡大結大滯者，最不易散，必欲散之，非借火力不能速也。近代賀普仁認為火針有“以熱引熱、開門祛邪、借火助陽”三大功效，因此火針治療PHN具備理論淵源。

基礎研究報道[25]溫度在 41～45℃時較粗的神經纖維出現傳導阻滯，60℃時較細的 Aδ 和C 纖維出現傳導阻滯，70～75℃時開始出現神經損傷，溫度高于 85℃會無選擇性破壞所有神經纖維。臨床火針刺入點多為痛覺發生或敏感部位的阿是穴，必然伴隨著部分痛覺神經纖維的阻滯、損傷的發生。類似于神經介入技術中選擇性周圍神經損毀，阻斷皮膚內及皮下神經感受器及神經末梢的感知及傳導功能，從而對PHN的痛覺過敏、超敏產生抑制作用。

同時現代研究認為[11]，火針具有：（1）擴血管、增加局部血流量、加快代謝，改善局部血液循環。（2）增加機體白細胞數量，增強白細胞的吞噬能力，促進炎癥消散。（3）抑制脊髓內炎性細胞因子的表達，促進腦源性神經營養因子表達。（4）灼燒引起皮膚損傷，致使皮膚釋放組胺物質，起到止痛作用。（5）誘導神經干細胞增殖向神經元分化以促進損傷神經的修復。

4.2 電針 近 20 年來的臨床研究數據顯示，電針治療 PHN 的總有效率要高于對照組，同時能夠有效降低 VAS 評分、復發率、ADPS、熱痛敏、機械痛敏、自發性刺痛、BRS-6 等[26]。亦有報道電針可以顯著提高CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，降低CD8+以及 VAS 評分，即電針療法可有效提高免疫功能[27]。

電針在不同頻率下有不同的鎮痛強度和機制。2Hz的低頻電針可以抑制脊髓背角興奮性氨基酸的過度釋放，抑制了Ca2+介導的初級疼痛中樞傳向高級中樞過度興奮的電信號，從而抑制中樞敏化。在反復低頻刺激后，抑制作用會發生疊加，產生“長時程抑制”，從而抑制痛覺超敏和痛覺過敏。2Hz的低頻電針可刺激中樞產生內啡肽、內嗎啡肽和腦啡肽3種介質，作用于相應受體后可產生持續而緩慢的鎮痛作用，100Hz的高頻電針可刺激中樞產生強啡肽，主要表現為即時鎮痛[28]。

5 小結

已知PHN發病機制涉及外周及中樞神經敏化、炎癥反應刺激、外周神經損傷造成中樞去傳入等[1]。而針刺夾脊、阿是穴涉及神經中樞與外周痛覺過程的脫敏;電針、火針的采用加強了針刺的鎮痛效應;刺絡出血更多傾向于改善疼痛部位的血液供應、微循環狀態及炎癥介質，為神經修復重構創造有利環境。從基礎與臨床研究看，針刺治療PHN有著獨特優勢。

從臨床運用看，在傳統辨證分經選穴論治的基礎上，針刺夾脊、阿是穴使治療針對性更強;淺刺深度的研究、刺病變神經使針刺更具操作性;刺絡出血量以及電針鎮痛頻率的結論使針刺治療更加量化、療效可預見。這些針刺研究的發展都為今后“精準針刺、量化針刺”奠定了基礎。

針刺治療PHN相關文獻的 META分析或系統評價都指出符合循證醫學規范的高質量研究不多，這一亟待解決的課題一直是針刺臨床研究的重要方向。由于針刺治療需要激發調動人體多系統、自我調節機制，這在一定程度上限制針刺療效。如何挖掘或創新加強針刺效能的方法也是值得思考的問題。繼承傳統經絡學說，吸取現代醫學和科技的最新成果，促進針刺理論有所發展甚至突破仍是我們面臨的重大課題。

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（收稿日期：2021-09-02）