內鏡切除與胸腔鏡手術治療最大徑3.5～7.0 cm食管固有肌層腫瘤的對比分析

劉萌萌， 張紅梅， 楊薈玉， 劉 丹， 劉冰熔

鄭州大學第一附屬醫院消化內科，河南 鄭州 450052

食管固有肌層腫瘤是一種黏膜下腫瘤，起源于固有肌層，可見的病理類型有平滑肌瘤、間質瘤、神經鞘瘤等，以平滑肌瘤最為常見，占90%以上[1-2]。由于食管固有肌層腫瘤較深化，早期多無明顯臨床癥狀，出現癥狀時腫瘤多已較大。較大的腫瘤可對食管或周圍組織造成梗阻或壓迫引起相應臨床癥狀，如胸骨后不適、胸悶、吞咽困難等，且部分腫瘤潛在惡變風險，因此多建議切除[3]。既往食管固有肌層腫瘤只能采用傳統開胸手術進行治療，其創傷大，術后恢復慢，并發癥多。近年來，外科手術多選擇胸腔鏡治療，但其創傷仍較大。隨著內鏡技術的進步和發展，部分起源于食管固有肌層的腫瘤可以行內鏡下治療。內鏡下治療方式主要包括經隧道內鏡下肌層剝離術(tunneling endoscopic muscularis dissection，t-EMD)、內鏡下肌層剝離術(endoscopic muscularis dissection，EMD)、內鏡下全層切除術(endoscopic full-thickness resection，EFTR)等，具有創傷小、術后恢復快、術后不適感較小、住院時間短等優點。對于最大徑<3.5 cm的食管固有肌層腫瘤選擇內鏡治療較多，但最大徑≥3.5 cm腫瘤由于食管管腔的限制和難以從隧道取出，內鏡治療的難度大[4-8]。近年來，內鏡技術及器械發展迅速，內鏡下能夠完成更為復雜的手術，越來越多最大徑≥3.5 cm食管固有肌層腫瘤成功進行內鏡下切除。本研究收集了2016年1月至2022年4月鄭州大學第一附屬醫院經內鏡切除或胸腔鏡手術治療的最大徑3.5～7.0 cm食管固有肌層腫瘤患者的臨床資料，對比分析內鏡切除和胸腔鏡手術治療食管固有肌層腫瘤的有效性、安全性，為較大食管固有肌層腫瘤患者治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2016年1月至2022年4月鄭州大學第一附屬醫院經內鏡切除或胸腔鏡手術治療的食管固有肌層腫瘤患者臨床資料。納入標準：(1)病例資料完整；(2)腫瘤單發，起源于固有肌層，腫瘤最大徑3.5～7.0 cm；(3)腫瘤表面無破潰，無淋巴結及遠處轉移。排除標準：(1)腫瘤橫徑>3.5 cm；(2)腫瘤表面有破潰或出現局部浸潤、遠處轉移；(3)合并多器官功能障礙、嚴重感染等嚴重疾病。術前由內鏡、超聲內鏡、充氣CT或普通CT評估腫瘤大小、起源層次、生長方式、與周圍組織的關系、有無淋巴結腫大或遠處轉移等。共納入符合標準的患者79例，其中內鏡組43例，胸腔鏡組36例。

1.2 方法

1.2.1 術前處理：本研究所有患者術前均完善血常規、生化、凝血功能、傳染病、心電圖檢查，必要時完善動態心電圖、肺功能等相關檢查，排除凝血功能障礙、嚴重心肺功能障礙等禁忌證。術前所有患者均簽署手術知情同意書，并告知患者及家屬手術可能獲得的益處和存在的風險，以及術后需要追加其他治療的可能。

1.2.2 手術治療方法：(1)t-EMD：患者取側臥位或平臥位，采用氣管插管全身麻醉的方式，進鏡前在胃鏡的前端安裝透明帽，鏡下準確定位腫瘤的位置，于腫瘤上方2～3 cm處黏膜下注射生理鹽水致病灶表面黏膜隆起，以DUAL/HOOK刀切開黏膜并進入黏膜下建立隧道，應用IT刀至瘤體處進行剝離，部分病例應用高頻電圈套器輔助切除，采用圈套器將切下腫物取出送病理。電凝鉗徹底止血，鈦夾封閉隧道入口(典型病例見圖1)。

注：A：術前內鏡下可見黏膜下隆起；B：術前超聲內鏡對病變進行檢查；C：術前胸部CT可見食管病變；D：建立黏膜下隧道；E～F：剝離腫瘤；G：腫瘤剝離后黏膜下隧道；H：金屬夾夾閉隧道開口；I：測量腫瘤大小。

(2)EMD：患者取側臥位或平臥位，采用氣管插管全身麻醉的方式，進鏡前在胃鏡的前端安裝透明帽，鏡下準確定位腫瘤的位置，以注射針在病灶周圍進針至黏膜下層，注射生理鹽水致病灶表面黏膜隆起，以HOOK/IT刀切開病灶周圍黏膜，再以HOOK/IT刀緊貼病灶將病灶與固有肌層電切分離，至病灶完全脫落，采用圈套器將切下腫物取出送病理，電凝鉗充分止血，術畢根據創面情況鈦夾封閉部分創面，內鏡監視下留置胃管至食管腔內(典型病例見圖2)。

注：A：術前內鏡下可見黏膜下隆起；B：術前超聲內鏡對病變進行檢查；C：術前胸部CT可見食管病變；D：內鏡下切開黏膜；E～F：剝離腫瘤；G：腫瘤剝離后創面；H：金屬夾封閉部分創面；I：測量腫瘤大小。

(3)胸腔鏡切除術：患者取側臥位，靜脈復合全麻，經口氣管內插雙腔管，常規消毒鋪巾。根據腫瘤位置建立觀察孔、操作孔，建立人工氣胸。進入胸腔后找到腫瘤位置，于腫瘤上下游離出食管，腫瘤表面用電鉤縱行切開食管肌層，完整剝除平滑肌瘤。夾閉腫瘤遠端食管，向食管內注入亞甲藍，胸腔內未見溢出。放置胸腔引流管，逐步關胸。

1.2.3 術后處理及隨訪：內鏡組患者術后禁食1～3 d，若手術創面較大，適當延長禁食時間。然后過渡到流食，2周內逐漸恢復正常飲食。給予預防感染、抑酸、營養支持等治療。監測患者生命體征，觀察有無發熱、胸痛、呼吸困難、嘔血、黑便等不適，必要時行內鏡、胸部X線或CT檢查，評估食管創面愈合情況及有無并發癥出現。胸腔鏡組患者術后禁食2～3 d，若術中黏膜損傷，延長禁食時間。后流食3 d，軟食2周，然后恢復到正常飲食。給予預防感染、抑酸、營養支持等治療。監測患者生命體征，觀察有無發熱、胸痛、呼吸困難等不適，必要時行上消化道鋇透或胸部CT評估有無瘺或其他并發癥出現。所有患者出院后第3、6、12個月復查內鏡或CT，以后每年復查1次內鏡或CT，評價有無腫瘤殘余、復發、遠處轉移、遠期并發癥等。

1.3 觀察指標主要觀察指標：各組患者手術成功率、腫瘤有無復發及轉移、并發癥發生率。次要觀察指標：各組患者整塊切除率、手術時間、住院時間、住院花費、術后胃管留置率、胃管留置時間、抗生素使用時間、禁食時間。手術成功：腫瘤全部切除，無腫瘤殘余。手術不成功：腫瘤未能全部切除，有腫瘤殘余。手術時間：內鏡組為黏膜切開至創面封閉完畢的時間。胸腔鏡組為皮膚切開至皮膚縫合完畢的時間。并發癥：發熱、穿孔、氣體相關并發癥、胸痛、胸腔積液、瘺等。氣體相關并發癥：指需要行穿刺或胸腔閉式引流的胸腔積氣或皮下氣腫患者，無需干預的患者不計入在內。

2 結果

2.1 兩組患者基線情況比較內鏡組43例，男25例，女18例，年齡(44.49±10.93)歲，腫瘤縱徑3.5～7.0 cm，腫瘤橫徑1.2～3.5 cm，食管上段4例，食管中段18例，食管下段21例。胸腔鏡組36例，男22例，女14例，年齡(40.31±9.79)歲，腫瘤縱徑3.5～7.0 cm，腫瘤橫徑1.0～3.5 cm，食管上段6例，中段17例，下段13例。兩組患者性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤縱徑、腫瘤橫徑相比，差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者基線情況比較

2.2 兩組患者手術相關指標比較內鏡組t-EMD 25例(58.1%)，EMD 18例(41.9%)，胸腔鏡組36例。兩組患者手術成功率均為100%。與胸腔鏡組相比，內鏡組手術時間短[(95.47±33.87)minvs(114.97±29.17)min]，住院時間短，住院費用少，但整塊切除率低(67.4%vs88.9%)，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.3 兩組患者術后情況比較內鏡組胃管留置率較胸腔鏡組低，抗生素使用時間、禁食時間、胃管留置時間較胸腔鏡組短，差異均有統計學意義(P<0.05)。內鏡組發熱、胸腔積液、胸痛發生率較胸腔鏡組低，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者瘺、氣體相關并發癥、肺部炎癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。內鏡組2例(4.7%)患者出現嚴重并發癥。1例(2.3%)患者出現食管氣管瘺，內鏡下置入食管覆膜支架，輔以鼻飼流食，8周后移除支架，行上消化道造影未見明顯氣管食管瘺。1例(2.3%)患者出現食管縱隔瘺合并肺炎、大量胸腔積液，給予抗感染、胃腸減壓、鼻飼流食、胸腔穿刺引流等對癥支持治療，術后5周好轉出院。余患者并發癥均較輕，給予對癥治療后好轉。胸腔組5例(13.9%)患者出現嚴重并發癥。3例(8.3%)患者術中出現黏膜損傷，給予間斷縫合修復黏膜，其中1例患者術后行消化道造影發現食管縱隔瘺，給予抗感染、胃腸減壓、鼻飼流食等對癥支持治療，術后6周好轉出院。2例(5.6%)患者出現較嚴重肺炎，給予高級別抗生素抗感染、霧化、輔助拍背咳痰等治療后好轉。余患者并發癥均較輕，給予對癥治療后好轉。

表3 兩組患者術后情況比較

2.4 兩組患者術后病理情況內鏡組平滑肌瘤42例(97.7%)，間質瘤1例(2.3%)(為高危險度)。胸腔鏡組平滑肌瘤34例(94.4%)，神經鞘瘤1例(2.8%)，間質瘤1例(2.8%)(為高危險度)。

2.5 兩組患者隨訪情況隨訪時間1～36個月(中位時間28個月)。內鏡組2例患者術后2～3個月出現食管狹窄，給予內鏡下食管擴張治療后好轉。胸腔鏡組3例患者術后間斷出現進食哽噎感，由于癥狀較輕未做特殊處理。所有患者均無腫瘤殘余、復發、遠處轉移及腫瘤相關的死亡。

3 討論

食管固有肌層腫瘤傳統的治療方法是外科開胸手術，傳統開胸治療因創傷大、恢復慢、并發癥多等缺點而受到限制。后來胸腔鏡手術越來越多地用于食管固有肌層腫瘤的切除，相對于開胸手術具有術后傷口小、痛苦較小、術后恢復快等優點。近年來，內鏡技術及內鏡器械快速發展和進步，在消化道疾病的診治中應用越來越多[9]。食管固有肌層腫瘤內鏡下治療手術方式主要包括t-EMD、EMD、EFTR等，不僅能切除腫瘤，而且具有創傷小、體表無傷口、恢復快、住院時間短等特點。EMD在內鏡直視下剝離腫瘤，并盡可能地完全切除腫瘤，但對于較大、起源于較深位置的腫瘤，因食管缺乏漿膜層覆蓋，引起瘺和繼發性感染的可能性增加[7，10]。EFTR技術使一些浸潤程度較深或外生性腫瘤進行內鏡下治療成為可能，然而食管腔較窄，內鏡下封閉缺損處難度較大，與胃全層缺損相比食管全層缺損后瘺管形成和出現繼發性感染的風險更高，因此該技術在食管病變方面應用較少[11]。2012年劉冰熔團隊[12]提出t-EMD這一概念，與徐美東團隊[13]提出的內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術(submucosal tunneling endoscopic resection，STER)理念相同，通過建立黏膜下隧道，在隧道內剝除腫瘤，同時保持黏膜層的完整性，明顯降低消化液漏入，具有創傷小、創面恢復快、并發癥少等優點[14]。

本研究對我院近年來內鏡切除和胸腔鏡手術治療最大徑3.5～7.0 cm食管固有肌層腫瘤的有效性和安全性進行對比分析，結果顯示，內鏡切除為治療最大徑3.5～7.0 cm食管固有肌層腫瘤的一種安全、有效的方法，且內鏡切除較胸腔鏡治療手術時間短、住院時間短、住院花費少。內鏡下治療患者體表無創口，創傷相對較小，恢復較快，住院費用、住院時間就相應減少。在整塊切除率方面，內鏡組小于胸腔鏡組(67.4%vs88.9%，P<0.05)。由于內鏡下治療受隧道內徑、食管咽喉部管腔等的限制，部分病變需分成小塊取出。而胸腔鏡手術可以適當延長手術切口，大部分情況下可以將切除的腫瘤完整取出。食管固有肌層腫瘤90%以上為平滑肌瘤，平滑肌瘤非整塊切除對患者長期預后無影響，但少部分腫瘤比如間質瘤等具有惡變潛能，應盡量整塊切除，否則可能會有腫瘤播散及轉移的風險[15]。本研究中非整塊切除腫瘤均為平滑肌瘤，隨訪中無腫瘤播散及轉移情況出現。內鏡組整塊切除率為67.4%，低于既往研究中報道的78%～100%[8，15-17]。本研究為回顧性研究，納入樣本量較小，腫瘤直徑較大，操作難度大，可能與內鏡組整塊切除率較低有關。

食管固有肌層腫瘤深在，患者術后通常需要禁食，部分患者需留置胃管減壓。本研究內鏡組中通過隧道法進行腫瘤切除的病例由于黏膜層完整，患者術后禁食時間短(中位禁食時間4 d)，僅4例(16.0%)患者留置胃管減壓,中位胃管留置時間3 d；行EMD治療的18例患者，術后中位禁食時間為6 d，11例(61.1%)患者留置胃管減壓，中位胃管留置時間5 d。與內鏡組相比，胸腔鏡組患者禁食時間更長(7 dvs5 d，P<0.05)，胃管留置率更高(94.4%vs34.9%，P<0.05)，胃管留置時間更長(6 dvs4 d，P<0.05)。長時間放置胃管，可引起患者咽部不適，降低患者生活質量，甚至會引起咽部炎癥或潰瘍的形成。長時間留置胃管還可能引起痰液增多，影響患者的咳嗽、咳痰能力，嚴重者還可能會出現肺部感染，而且由于留置胃管使患者術后早期活動不便，不利于患者術后早期康復[18]。部分禁食患者早期經胃管鼻飼流食進行營養支持，但經口進食更符合人的生理狀態，有助患者術后胃腸功能的恢復，改善營養狀態，加快術后康復。內鏡切除術后早期拔除胃管、早期經口進食大大提高了患者的生活質量。

食管固有肌層腫瘤術中和術后可能會出現的并發癥有發熱、出血、氣體相關并發癥、胸痛、胸腔積液、瘺、肺部炎癥等[1]。本研究，內鏡組并發癥發生率為23.3%(10/43)，以發熱、胸痛最常見。2例(4.7%)患者術后出現嚴重并發癥，均為食管瘺，其余患者并發癥均較輕，經對癥治療后好轉。食管瘺是食管固有肌層腫瘤術后較嚴重的并發癥，可引起較難控制的感染，若不及時診治，病死率較高，主要治療方法包括外科手術、內鏡治療及保守治療等。本研究內鏡組2例食管瘺患者，均經內鏡治療及保守治療好轉。大出血也是食管固有肌層腫瘤手術較嚴重的并發癥。為了預防術中大量出血，在內鏡下治療過程中黏膜下注射需充分，使大血管暴露明顯，有利于止血。若出現活動性出血，可應用電凝鉗電凝或金屬夾夾閉止血。本研究所有患者均無較嚴重的出血，而且術中、術后均未輸血。本研究內鏡組胸腔積液發生率明顯低于胸腔鏡組，差異有統計學意義。胸腔鏡手術為開放性手術，易造成胸腔內組織不同程度的損傷，損傷可進一步引起反應性胸腔積液甚至胸膜粘連等。而內鏡下治療僅在食管腔內進行操作，基本不會造成胸腔內組織損傷，一定程度避免了上述問題。食管固有肌層腫瘤術后部分患者可出現肺部炎癥，本研究內鏡組肺部炎癥發生率較胸腔鏡組低，但兩組間差異無統計學意義。胸腔鏡手術胸壁、胸腔內組織創傷可引起胸痛，術后長時間留置胃管會刺激痰液增多，均可對患者的咳嗽、咳痰能力造成影響。而且胸腔鏡組胸腔積液、胸腔粘連發生率高于內鏡組，胸腔積液或胸腔粘連可能會影響肺順應性，也會影響肺部炎癥的發生。本研究內鏡組發熱發生率高于胸腔鏡組，差異有統計學意義。內鏡組患者發熱多不超過38.5 ℃，在應用抗生素的基礎上給予物理降溫或退熱藥物治療，大多2～3 d后恢復正常。胸腔鏡手術相對于內鏡下治療創傷大，機體出現防御性炎癥反應及術后吸收熱，而且患者術后復查胸部CT肺部炎癥發生率大于內鏡組，進而發熱的可能性也相應增加。食管固有肌層腫瘤術后胸腔積氣、皮下氣腫較常見，大多為輕癥不需處理。本研究中僅內鏡組2例、胸腔鏡組3例胸腔積氣患者行胸腔閉式引流，其他伴胸腔積氣患者均未進行特殊處理而自行吸收。

綜上，對于最大徑3.5～7.0 cm食管固有肌層腫瘤，內鏡切除創傷小、恢復快，可降低住院費用，縮短住院時間，而且術后并發癥發生率低，患者痛苦小、生活質量較高，是一種安全、有效的治療手段，一定程度上擴大了內鏡治療的指征，為患者提供一種新的選擇。但內鏡切除治療較大食管固有肌層腫瘤難度相對較大，操作困難，一般均由經驗豐富的高年資內鏡醫師進行操作，應用起來有一定地限制。本研究創新性的將內鏡切除與胸腔鏡手術治療進行對比，探討內鏡切除治療最大徑3.5～7.0 cm食管固有肌層腫瘤的安全性、有效性。但也有一定局限性，本研究為回顧性單中心研究，納入的樣本量較小，隨訪時間較短，有待開展一項多中心、大樣本隨機對照試驗來驗證這一結論。