吲哚菁綠15 min滯留率和肝臟硬度對預測病毒性肝炎失代償事件發生的初步研究

黃玉潔， 涂海斌， 陳麗紅

福建醫科大學孟超肝膽醫院超聲科，福建 福州 350000

導致肝功能失代償原因較多，在我國以病毒性肝炎最為常見。病毒性肝炎患者若不能接受規范化治療極易出現失代償期表現，如腹水、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張等[1]。失代償事件一旦發生，不僅增加治療費用，而且明顯影響預后，若能早期甄別出易發生失代償事件的高?；颊?，并對此類患者進行積極的干預，不僅有可能解決上述問題，還可以有效延長患者生存期。臨床常用Child-Pugh分級作為肝臟功能的評價指標[2]，但該評分并不能體現出不同患者肝臟儲備功能的個體差異?，F今以吲哚菁綠15 min滯留率(indocyanine green retention rate at 15 minutes，ICGR15)[3]、肝臟硬度(liver stiffness measurement,LSM)[4]、超聲造影[5]、磁共振[6]、核醫學[7]等較為常用，其中以LSM及ICGR15最常用于肝臟儲備功能的評價，以往的研究較多以吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)清除率作為肝臟儲備功能的金標準，將LSM作為參考指標使用[8]，但ICG清除率并不能完全準確地測量出肝臟儲備功能。比較兩種方法對于病毒性肝炎患者失代償事件發生的預測價值還較少有相關研究。本研究收集入院時的相關指標，并進行為期3年的隨訪，以失代償事件發生作為結局指標，比較兩種檢查方法預測失代償事件的能力是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 病例的獲得本研究為病例對照研究，連續納入于2015年12月至2017年12月入住福建醫科大學孟超肝膽醫院并且同時(間隔不超過2 d)進行過ICG清除率與LSM檢查的病毒性肝炎患者，同時收集患者以下指標：性別、年齡、BMI、ALB、ALT、AST、PLT、Child-Pugh評分、飲酒史、抗病毒藥物治療史與抗病毒藥物使用時間。對患者進行為期3年的跟蹤隨訪，并按照3年內失代償事件是否發生將患者分為失代償組和代償組。

患者納入標準：(1)病毒性肝炎患者；(2)配合接受檢查；(3)病例資料完整；(4)>18歲。排除標準：(1)非病毒性肝病(自身免疫性肝炎、寄生蟲感染、心臟功能衰竭等)；(2)肝前大量腹水無法進行LSM檢查；(3)無法配合檢查；(4)肝癌患者；(5)失訪。入組患者均已了解本研究內容，并簽署知情同意書，本次研究獲得了醫院倫理委員會審批通過(科審2020_010_01)。

1.2 各指標的采集入院后第2天清晨患者空腹時采集上肢靜脈血送檢。ICGR15的采集：患者空腹，保持平靜15 min后，從患者的一側臂靜脈快速注射ICG(劑量按照0.5 mg/kg)，注射后立即計時，15 min后從對側臂靜脈抽血2 ml，分離血清，用分光光度計計算ICGR15。通過問診獲得患者用藥種類與用藥時間。

1.3 LSM的測定使用西門子Acuson S3000超聲凸陣探頭(4C1)?；颊弑３挚崭?，由一位具有12年工作經驗的超聲醫師進行數據的采集，首先調用LSM測量取樣框，定格于右肝前葉距肝包膜3 cm左右深處，避開肝內管道，囑患者憋氣，同時激發取樣程序，測得LSM，重復10次，取平均值，如圖1所示。

注：52歲女性患者，將取樣框置于包膜下約3 cm處，避開肝內管道，囑患者憋氣后，觸發取樣程序，測得速度為1.08 m/s。

1.4 失代償事件的診斷標準根據中華醫學會肝病學分會2019年發表的《肝硬化診治指南》[1]，將下列情況的出現歸類為失代償事件的發生：腹水、上消化道靜脈曲張出血、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征、自發性腹膜炎等。

1.5 研究方法本研究主要包含以下內容：(1)本研究納入了可能對預測失代償事件有意義的臨床指標，首先進行兩組樣本的單因素分析，對于單因素分析存在顯著性差異的指標納入多因素分析，從而篩選出可以預測失代償事件的獨立危險因素。將各個獨立危險因素做ROC曲線，同時將兩者聯合并做ROC，比較它們的預測效率是否存在顯著性差異。(2)對LSM與ICGR15作相關性分析，研究兩者的相關性。

2 結果

2.1 入組患者的一般情況共納入435例患者，失代償組39例，代償組396例，年齡(47.3±12.5)歲，LSM為(1.94±0.51)m/s，ICGR15為(18.3±13.8)%。兩組患者基本資料比較如表1所示，失代償組LSM為(2.4±0.5)m/s，高于代償組的(1.9±0.5)m/s(P=0.001)；失代償組的ICGR15為(29.5±17.0)%，高于代償組的(17.5±13.3)%(P=0.002)；失代償組年齡(55.9±7.7)歲，高于代償組年齡(46.7±12.6)歲(P=0.010)；代償組PLT為(149.6±52.7)×109L-1，高于失代償組的(109.5±71.7)×109L-1(P=0.010)。余指標差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者基礎情況表

2.2 ICGR15與LSM相關性分析ICGR15與LSM存在相關性，兩者Pearson相關系數為0.31(P<0.001)(見圖2)。

圖2 ICGR15與LSM的相關性

2.3 Cox回歸結果如表2所示，LSM與ICGR15均進入回歸方程，HR值分別為4.541、1.521，提示LSM增加，ICGR15增加，均可導致失代償事件的發生。

表2 失代償事件Cox回歸結果

2.4 LSM、ICGR15、兩者聯合ROC曲線分析以LSM、ICGR15及兩者聯合分別繪制ROC曲線，如圖3所示。LSM的AUC為0.752(95%CI：0.614～0.890)，ICGR15的AUC為0.743(95%CI：0.624～0.862)，兩者聯合的AUC為0.842(95%CI：0.713～0.971)。三者ROC曲線下面積采用Delong方法比較，彼此不存在顯著性差異(P=0.841)。LSM與ICGR15聯合雖可部分提高預測效率，但與單獨使用LSM或ICGR15并不存在顯著性差異。LSM與ICGR15單獨使用已可達到較滿意的準確性。

圖3 三種方法的ROC曲線

2.5 LSM、ICGR15、兩者聯合DCA曲線分析以LSM、ICGR15及兩者聯合做決策曲線，如圖4所示，單獨使用ICGR15與LSM臨床NB分別為0.012、0.014，聯合兩者時NB為0.016，兩者聯合NB僅提高0.2%，可見兩者聯合雖可部分提高NB率，但三種方法的NB并無顯著性差異。

圖4 三種方法的決策曲線

3 討論

病毒性肝炎嚴重危害著民眾的健康，我國人口基數巨大，因此我國也是病毒性肝炎病患者大國，隨著國家衛生投入的加大，以及國民健康意識的逐步提升，病毒性肝炎流行趨勢得到有效控制，但既往的患病人數仍不可小覷。以往常用Child-Pugh分級初步評定患者肝臟代謝能力，但Child-Pugh同一等級的患者，相同的治療方案也可存在不同的治療結果，部分A級患者甚至可發生失代償事件，若能早期甄別出此類高?；颊?，并進行積極的干預，則可以有效地降低不良事件的發生率，改善治療結局。肝臟作為人體最大的消化器官，承擔著營養吸收及物質代謝的重要作用，臨床醫師常以Child-Pugh分級或某些生化參數，比如ALT、AST、ALB等作為肝功能好壞的指標，但肝臟具有較強的再生潛力與一定程度的儲備功能，即使肝硬化患者，Child-Pugh分級與生化參數也可能處于正常范圍，所以Child-Pugh分級與生化參數并不能充分反映肝細胞儲備功能的實際狀況。為準確反映肝細胞儲備功能，以往學者進行過大量的研究。ICGR15與LSM均以實用簡便性獲得更多的臨床運用。然而其預測價值是否存在差異，尚無明確的結論。本課題對此進行了相關的研究。發現這兩種技術在預測病毒性肝炎失代償事件發生方面并不存在顯著性差異。

ICG經靜脈注入后選擇性地被肝細胞攝取，再被排入膽汁中，而不經其他途徑代謝，可以有效評價肝臟儲備功能，臨床中常以ICGR15作為評價指標，ICGR15<10%表明肝功能良好，肝臟儲備功能基本健全[9]，當15%30%反映肝細胞受損嚴重，肝功能儲備較差，有效肝細胞數量已嚴重不足[10]。ICGR15常用于肝臟切除術的術前評估與術后并發癥的預測[11]，單獨用于病毒性肝炎患者失代償事件的發生仍屬少數，本研究發現失代償組ICGR15顯著高于代償組，ICGR15預測失代償事件的AUC為0.743，證明ICGR15可有效區分兩組患者。ICGR15已在臨床廣泛應用，具有良好的安全性與耐受性，然而ICGR15同樣存在缺點，首先ICG與膽紅素在肝臟代謝中共同使用同一轉運載體，其代謝過程較易受到膽紅素的影響，膽紅素升高時可競爭轉運載體導致ICG清除率下降，體現為ICGR15增高[12]。本研究中，部分膽紅素升高的患者ICGR15>30%，但其他生化參數并未明顯異常，這與之前的研究結果相印證。其次，ICG清除率與有效肝血流量、膽汁排泄因素等密切相關，比如動脈血栓形成、膽道梗阻等均可導致測量誤差。還有ICG含有碘，不適用于碘過敏或甲狀腺功能亢進的患者。ICG屬于體外物質，極少數情況下可引起過敏反應，比如瘙癢、心動過速、呼吸困難、低血壓，甚至休克[9]。

LSM測量使用的是超聲彈性技術，這一技術包含多種成像原理，本研究采用的是西門子S3000的聲輻射脈沖成像技術(acoustic radiation force impulse，ARFI)，基本原理可歸納為使用具體數值代表LSM，超聲可以測量出LSM。超聲彈性成像技術屬于超聲檢查的分支，是真正的無創性檢查，可反復檢查使用，性價比高，受到了臨床醫師與患者的廣泛青睞。LSM與肝臟纖維化程度有相關性[13]，并且以往有研究顯示LSM可有效預測肝臟術后并發癥發生率的高低[14]。正常肝臟組織肝竇結構完整，肝細胞排列整齊，除正常梁索結構并無其他纖維組織，肝組織質地較軟，當肝臟損傷修復反復發生時，正常肝竇結構被破壞，肝細胞排列紊亂，肝內纖維組織增多，肝臟質地變硬，這也意味著肝細胞無法充分發揮其作用，導致肝臟儲備功能下降。本研究結果顯示LSM與ICGR15存在相關性，也證明了這一點。研究結果顯示失代償組LSM值高于代償組，LSM的AUC為0.752，與ICGR15類似。但LSM同樣存在不足之處，第一，超聲彈性的實施，需要患者符合操作要求，如果患者皮下脂肪特別肥厚，肝前測量路徑存在腹水，患者無法配合呼吸等，均將導致測量失敗。第二，LSM測量存在精確性與可重復性一般的缺點，增加測量次數，選用同一位醫師進行測量等措施只可一定程度避免誤差的發生。第三，當生化指標異常時，可加大測量誤差，降低準確性。

本研究將ICGR15與LSM共同用于預測病毒性肝炎失代償事件的發生，結果顯示兩種檢查方式單獨運用時并無差異，將兩者結合則可一定程度提升預測準確性，AUC提升至0.842，但Delong檢驗提示聯合運用并未明顯提升預測準確性，雖可考慮應用于臨床工作中，但同樣存在不足，首先，普通病毒性肝炎患者，若未出現不適，增加檢查項目不僅增加費用，還可能導致患者對診療方案存在疑惑，產生抵抗情緒。其次兩者聯合雖可提升診斷準確性，但仍有部分漏診或誤診患者。

本研究將現在較為常用的兩種檢查方式一同進行比較研究，以病毒性肝炎失代償事件的發生作為結局變量，發現ICGR15和LSM診斷準確性并無顯著差別，打破了以往ICG作為“準金標準”的觀點。本研究以無癥狀患者作為研究對象，通過長達2年的跟蹤隨訪，獲取是否發生失代償事件，為臨床治療提供了重要參考依據。本研究同樣存在一些不足：第一，本研究失代償事件發生病例數較少，僅有39例，統計過程受極值影響因素較大。第二，本研究時間跨度為3年，期間所采用的ICG藥物并非同一批次，并且LSM的測量醫師也同樣存在操作程度的改善。因此，后續還可從以下方面對本研究進行改進，首先加大樣本量，以期獲得更多陽性數據，其次，使用相同批次的藥物，LSM測量人員經過了足夠的訓練例數，力求達到穩定的操作水平。

綜上所述，ICGR15與LSM存在相關性，兩者均能對病毒性肝炎失代償事件的發生起到預測價值，均可作為失代償事件發生的獨立預測因子，但兩者并無顯著性差異。對于膽紅素升高的患者，LSM可作為替代方法。對于肝前存在腹水、腹壁脂肪肥厚的患者，ICGR15或許更適合。臨床工作中可根據實際情況靈活運用這兩種檢查方法，以期為臨床醫師提供更加準確的信息，為臨床治療提供幫助。