訓練傷導致的盤源性下腰痛保守治療進展

彭 祥，李 浩，雙 峰綜述，沈 穎審校

0 引 言

柳葉刀雜志報道指出全球范圍內大約80%的人一生中至少經歷過一次下腰痛，并已成為一個全球性的公共健康問題，給社會帶來沉重的經濟負擔[1]。軍人因為職業特殊性，高強度高難度的連續訓練以及特殊的工作種類，如駕駛員、修理員、飛行員、特戰隊員等，長時間處于高強度的手臂活動、重體力工作等被動彎腰姿勢，腰椎穩定性下降，椎間盤壓力過大，是訓練傷導致的盤源性下腰痛比一般下腰痛更易發病與復發的重要因素。有研究指出軍事訓練導致的下腰痛可占到訓練傷總數的的39.4%[2]，是造成非戰斗減員的重要原因。本文就軍事訓練傷導致的盤源性下腰痛在保守治療方面的進展作一綜述。

1 疾病概述

椎間盤退變(intervertebral disk degeneration，IDD)是引起腰痛的主要病理基礎，與髓核細胞死亡和炎癥反應密切相關[3]，其導致的下腰痛稱為盤源性下腰痛(discogenic low back pain,DLBP)，是腰痛的重要類型之一。40歲以下青少年人群下腰痛發病率約為18%，盤源性下腰痛可占其中的40%。典型臨床表現有長期反復發作的腰部疼痛,久坐或久站后加重,常伴隨臀部、髖部及大腿外側的牽涉性疼痛,嚴重影響患者正常的生活、訓練和工作。公開報道顯示，地勤官兵腰痛患病率為56.50%，亞丁灣護航海軍艦艇官兵腰痛的發生率為59.6%[4-5]，發病率明顯高于普通人群，這與軍人的高強度訓練密切相關。

2 治療方法

2.1 物理治療盤源性下腰痛發病初期治療多使用物理治療，一般都能取得良好的療效。臥床休息、腰圍制動和牽引治療，能減輕椎間盤內壓力，緩解椎間盤對神經根及脊髓的壓迫和刺激，減少疼痛誘發因素。傳統的物理治療儀有電療、磁療、熱療、光療、超短波、微波治療等方法，目前各級醫療機構均配發有物理治療儀，合理使用能改善微循環，增強免疫功能，起抗炎作用，阻斷神經沖動傳導，從而緩解疼痛。近年來有研究顯示體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)會明顯改善腰痛患者的VAS及ODI評分，并且能顯著減經皮內鏡下腰椎間盤摘除術后患者腰痛癥狀，改善腰椎功能，提高生活質量[6]。體外沖擊波療法主要是通過促進止痛物質釋放、產生機械作用力、化學反應、刺激感受器以達到治療腰痛的目的。Walewicz等[7]應用體外沖擊波聯合穩定訓練治療慢性腰痛，沖擊波劑量選用2.5 bar的壓力、能量密度0.1 mJ/mm2及5 Hz 頻率，每個治療點脈沖數為2000次，每周2次，持續5周治療后患者疼痛及功能障礙得到改善。另有多位學者對沖擊波劑量選擇上各不相同，大多選擇是1周1～2次，4～6次為一個療程。目前利用 ESWT 治療腰痛尚缺乏統一的行業標準，如最佳的頻率、治療間隔時間等[8]。

2.2 運動療法目前運用最為廣泛的是運動療法,已經逐漸成為該病康復治療的首選。國內運動療法開展較晚，也無有效統一的具體訓練方法。運動療法是以運動學、生物力學、生理學和病理學為基礎，以改善軀體功能、調節生理狀態、提高心理素質和消除精神障礙為主要目標，以作用力和反作用力為主要因子的治療方法，但是哪種運動療法更有效，目前尚無定論[9]。運動療法主要包括動作控制、肌力訓練和主動功能訓練，2019年運動療法治療腰痛的專家共識對慢性腰痛患者的推薦意見中，麥肯基療法、軀干肌力訓練，核心穩定訓練均是強推薦使用。運動療法可以提高慢性腰痛患者腰背部肌肉的力量和耐力，提高脊柱穩定性，改善腰背部的血液循環，使腰背部的炎癥快速消除，有效緩解疼痛。黃莉等[10]運用運動療法治療盤源性腰痛118例，發現運動療法能有效改善患者的臨床癥狀，提高日常生活自理能力，促進腰椎功能的恢復。周立坤等[11]對80例訓練致下腰痛軍人進行核心肌力訓練，可有效提高患者的核心肌力，降低疼痛評分，降低病癥的復發率。溫曉華等[12]綜合應用微波治療、普通針刺+電針治療和運動療法治療部隊官兵下腰痛臨床療效良好，操作簡便適合在基層部隊推廣。曹江晨等[13]提出通過人體最熟悉的運動模式進行鍛煉，有氧運動、靠墻靜蹲、抗阻訓練等鍛煉方式安全、可行性高，更適用于患者的日常。值得注意的是，主動運動獲益優于被動運動，而運動方法多種多樣，個體差異較大，通常難以確定最佳運動方式。建議根據個人喜好和能力，選擇運動方式。對于急性腰痛，不推薦進行運動療法[14]。

2.3 藥物治療根據北美脊柱學會(North American Spine Society,NASS)2020年發布的新版腰痛循證醫學指南，對于非藥物治療效果不佳的患者，可以使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)，但不建議在急性期首選對乙酰氨基酚，因為最新的RCT表明對乙酰氨基酚和安慰劑的療效無差異。對于阿片類藥物的應用要更加謹慎，因為慢性患者常出現成癮和濫用，為降低藥物蓄積風險，建議短期使用(≤2周)，優先選擇緩慢釋放的弱阿片類藥物，并采用規律給藥代替疼痛時給藥。在NSAIDs的基礎上加用阿片類藥物基本沒有益處?？挂钟羲幒腿硇云べ|內固醇均證實治療無效。該指南認為局部使用辣椒素是短期(≤3個月)治療的有效方法，同時對持續時間超過3個月的患者可能仍具有益處。林木良等[15]經過對 360 例部隊駕駛兵下腰痛傷病員進行治療的臨床觀察和分析，證實了氨酚曲馬多治療下腰痛的效果明確，能顯著改善患者的臨床癥狀，提高生活質量。亦有學者應用中西醫結合的方法治療盤源性腰痛。晏飛等[16]使用腰痛寧膠囊聯合雙氯芬酸鈉緩釋片治療椎間盤源性腰痛寒濕痹阻證患者，其鎮痛、改善腰部功能療效確切，且治療6周效果更為明顯。

2.4 生物治療富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)是目前生物治療技術研究的熱點，并且已經展開相關臨床應用。富血小板血漿是一種用于刺激和加速組織愈合的新型生物技術，是通過離心全血而得到的含高濃度血小板的血漿，富含多種生長因子，其制備使用方法簡單，采于自體，不會引起排斥反應和疾病傳染。盤源性腰痛的核心病理機制在于腰椎間盤退變，但椎間盤是一種乏血管組織，退變后很難自我修復。因此，增強椎間盤再生能力、減輕炎癥反應等措施是其治療取得長期效果的關鍵所在。動物實驗表明，PRP中的大量細胞生長因子可刺激細胞的生長、分化，恢復退變椎間盤細胞外基質的完整性，還可調節炎癥反應和組織免疫起到抑制炎癥的作用[17]。研究顯示將PRP直接注射到椎間盤內，臨床癥狀可得到顯著改善[18]。Akeda等[19]進行了一項臨床研究，證明了盤源性腰痛的自體PRP注射的安全性和可行性。張建波等[20]應用PRP椎間盤注射治療患者1年后，VAS 評分及 SF-36 評分較射頻熱凝術有顯著降低。但該治療尚需通過更大樣本量、更長隨訪時間、更多客觀指標的臨床研究以及對椎間盤再生的分子機制的研究，獲得 PRP治療慢性盤源性腰痛更可靠的證據[21]。

2.5 中醫推拿治療推拿是中國最古老的治療方法之一，也是現代循證醫學推薦的治療方法。通過推拿手法可以對局部軟組織進行放松，活血化瘀、疏通經絡?，F代研究認為推拿手法可緩解肌肉痙攣和緊張度，使局部肌肉松弛，促進肌肉的血液循環暢通，減輕椎間盤和神經根的壓迫，糾正小關節錯位，緩解軟組織粘連，改善局部組織血液微循環、促進炎癥介質吸收和水腫消退，可快速緩解癥狀。有學者對推拿對中樞神經系統的影響展開相關研究，霍苗等[22]應用氫質子磁共振波譜實時監測推拿緩解慢性下腰痛后中樞代謝物的動態變化，發現推拿干預后慢性下腰痛患者腦后扣帶回腦區興奮性神經遞質Glx3濃度降低，可能是其緩解慢性下腰痛的中樞機制之一。推拿治療和其他療法配合應用，往往能體現出更好的治療效果。葛振民等[23]用腰椎手法復位聯合NSAIDs藥物口服,能快速、有效地緩解海軍遠航官兵下腰痛，改善腰椎功能。陳念輝等[24]采用穴位埋線療法、三維正脊療法分別治療 80 例椎間盤源性下腰痛的飛行官兵，可明顯改善腰椎功能狀態，總有效率在95%以上。隨著信息時代的發展，推拿治療也逐步走向機械化、智能化，包括拔罐和按摩兩種功效于一體負壓按摩儀和中醫按摩機器人等。但由于其療程較長、費用高、起效慢的缺點，且面臨著患病率和復發率較高的局面，臨床使用中常出現患者依從性問題[25]。

3 結 語

綜上所述，盤源性下腰痛是訓練傷中的常見病、高發病，處理不當將遷延難愈甚至活動受限，嚴重影響官兵身心健康和部隊戰斗力。對于盤源性下腰痛的保守治療應該是系統和立體的，遵循循序漸進的原則，選擇科學合理的治療方式。當然，不是所有的盤源性腰痛通過保守治療都能取得滿意的效果，若患者出現嚴重的椎管狹窄、腰椎骨折、腰椎滑脫等，經保守治療效果無效，且患者腰痛癥狀明顯，腰腿活動受限并影響生活，甚至出現大、小便障礙或性功能異常等，CT或磁共振檢查提示神經根或馬尾神經受壓，則需行手術治療。