魏紹斌教授治療輸卵管性不孕的經驗

甘雨玉，劉青琳

（成都中醫藥大學研究生院，四川 成都 610075）

指導 魏紹斌

不孕癥是一種常見的婦科疾病，全球約有5千萬至8千萬的女性深受不孕癥的影響［1］。不孕癥可分為原發性不孕和繼發性不孕，其病因多種多樣，輸卵管阻塞或粘連、排卵障礙、內分泌失調、子宮內膜異位、生殖系統先天異常以及年齡、精神心理、免疫、遺傳、生活和執業、環境等因素均可導致本病發生［2］。其中輸卵管阻塞或粘連是導致不孕癥的主要原因，據統計，輸卵管性不孕占不孕癥病因的10%～30%［3］。姜愛芳等［4］對1 525例不孕癥患者進行了調查和統計，其中單純輸卵管因素引起的不孕占53.85%，繼發性不孕中輸卵管因素占72.02%。輸卵管起著輸送卵子和精子的作用，同時也是精子與卵子相結合的場所，輸卵管的通暢及輸卵管肌肉的收縮、纖毛的擺動是受孕的關鍵。輸卵管性不孕是由盆腔感染性疾病、宮內節育器的使用、子宮內膜異位癥、腹部手術等導致的并發癥以及先天性輸卵管發育異常所致，其中盆腔炎性疾病所導致的盆腔粘連是導致輸卵管性不孕的最主要原因［5-6］。目前對于輸卵管性不孕的治療方法主要有手術治療、COOK導絲介入治療等，但手術及介入治療并不能保證輸卵管完全復通，術后仍可能會發生再阻塞。輔助生殖技術雖極大解決了輸卵管性不孕的問題，但存在著費用過高，卵巢過度刺激綜合征、多胎妊娠的并發癥和促排卵、取卵過程中損害卵巢功能等問題。輸卵管性不孕在中醫學中屬于“不孕癥”“斷緒”等范疇，《沈氏女科輯要箋正》中首先論及子管“子宮之底，左右各出子管一支，與小孔通，長二寸半”“男精入子宮，透子管，子管罩子核，子核感動，精珠崩裂，陰陽交會”，其所述子管之解剖位置正是輸卵管所在之處，同時也生動地表現出輸卵管作為陰陽交會的場所的重要性，因此輸卵管阻塞，則兩精不能相和而致不孕。

魏紹斌教授，系主任醫師、博士研究生導師、四川省名中醫，師承全國老中醫藥專家、四川省首屆名中醫楊家林教授。魏紹斌教授在婦科領域躬耕40余載，博采眾長，內外合治，對于論治輸卵管性不孕頗有自身獨特的心得和體會?，F將其治療經驗介紹如下，以供參考。

1 病因病機

魏紹斌教授認為本病病機以肝郁氣滯為本，血瘀、濕濁阻滯為標。葉天士在《臨證指南醫案》中首提“女子以肝為先天”的思想。足厥陰肝經過前陰、少腹，《靈樞·經脈篇》言“肝厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……循股陰入毛中，過陰器，抵小腹……上注肺”。肝經與沖脈會于三陰交，與任脈會于曲骨，與督脈會于百會，沖、任、督一源三歧，肝經通過與沖脈、任脈、督脈交會而與胞宮相通。魏紹斌教授認為婦人本情志多變，易郁易怒，又因日久不孕，壓力倍增，常致情志不遂。肝主疏泄，調暢情志，情志不遂日久則肝氣不舒，氣機不暢，沖脈、任脈、督脈氣機郁滯不通，氣血不行，沖任不充，胞宮失濡，胎孕難成。南宋醫家陳良甫謂：“二三十年全不產育者，胞中必有積血，主以蕩胞湯?！薄堆C論》言：“夫載氣者，血也，而運血者，氣也?！薄夺t宗金鑒·調經門》謂：“婦人從人不專主，病多憂忿郁傷情，血之行止與順逆，皆由一氣率而行?！薄鹅`樞·邪氣藏府病形篇》曰：“身半已上者，邪中之也；身半已下者，濕中之也?！蔽航B斌教授認為“氣為血帥，血為氣母”，肝藏血，主疏泄，肝郁而氣機不達、血運不暢，絡脈瘀阻。另一方面魏教授認為人與自然是一個整體，結合四川盆地多雨、潮濕的環境特點，患者久居濕地，水性就下，濕類于水，其質重濁，故濕邪有下趨之勢，易于傷及人體下部。濕濁與瘀血結于胞絡，久致胞脈不通，使得精子與卵子不能結合，胎孕難成。

2 治療經驗

2.1 內外合治魏紹斌教授謹守病機，以疏肝解郁、化瘀祛濕通絡為主要治療大法，自擬四逆三藤湯治療本病，藥用醋柴胡、赤芍、炒枳殼、生甘草、大血藤、雞血藤、忍冬藤、路路通、絲瓜絡、川牛膝、酒川芎、丹參、炒王不留行。四逆散為張仲景首創，功能透邪解郁、疏肝理脾，用于治療陽郁厥逆、肝脾不和之證。方中醋柴胡配赤芍可以補養肝血，條達肝氣；炒枳殼配赤芍又可理氣和血；柴胡配炒枳殼，升降相因，可使氣機調暢。大血藤、雞血藤活血化瘀通絡，忍冬藤清熱除濕通絡，佐以路路通、絲瓜絡通經活絡以增三藤通絡之效。酒川芎、丹參活血祛瘀，炒王不留行、川牛膝活血通經，四藥相伍瘀血去而助新血生。甘草調和諸藥。全方氣血兼顧，標本同調，共奏疏肝理氣解郁、活血祛濕通絡之效。魏紹斌教授善用藤類中藥，認為藤類中藥善治絡病，且其生長特性重著下沉尤善治下焦疾病，又具祛風之功效，且“風能勝濕”［7］?！侗静荼阕x》有言:“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡，此物善治風疾，故一切歷節麻痹皆治之，浸酒尤妙?！毖芯勘砻魈兕愔兴幩幚砩隙嗑哂墟偼聪?、免疫調節、擴張血管、抗凝抗血栓等作用［8］。輸卵管性不孕主要由盆腔炎性疾病中的炎性物質滲出、粘連引起輸卵管阻塞、不通所致，藤類中藥可鎮痛消炎，有效降低炎性反應。此外，魏教授擅于將中醫內治法和外治法相結合治療疾病，對于該病，常使用中藥（雞血藤、川芎、丹參、路路通、絲瓜絡、當歸、大血藤）灌腸療法改善盆腔環境。已有研究表明中藥結合灌腸療法在提高妊娠率以及改善患者臨床癥狀、體征方面明顯優于單一口服中藥或灌腸治療，提示該法可作為治療輸卵管炎性不孕癥的行之有效的方法，可推廣臨床應用［9］。配合耳針（選穴：肝、腎、卵巢、內分泌、子宮）、穴位貼敷（選穴：雙腎俞、雙足三里、中脘、關元）補腎健脾，調理臟腑功能，扶助正氣。內外合治，扶正與驅邪兼顧，瘀血、濕濁可除，氣暢絡脈得通，兩精相和，故能有子。

2.2 重視月經情況，于疏通之中寓調經之法《褚氏遺書》有言“不調則舊血不出，新血誤行?；驖n而入骨，或變而為腫，或雖合而難子”，輸卵管性不孕患者常合并月經病，魏教授重視患者月經情況，若合并月經疾患者，常于疏通之中寓調經之法。若伴月經先期、月經量多，經色紫紅，夾血塊者，多由血熱所致，加用全國名老中醫楊家林所創驗方坤茜湯（益母草、大葉茜草）以涼血活血化瘀；若伴月經量少者，多由營血虧虛，血滯不行所致，常合四物湯（熟地黃、白芍、當歸、川芎）以活血化瘀，補血調經；若伴月經后期、心慌、倦怠乏力者，多由氣血兩虛所致，常加圣愈湯（生地黃、熟地黃、白芍、川芎、人參、當歸、黃芪）補氣養血調經；若伴經行腹痛、月經過多者，酌加失笑散（五靈脂、蒲黃）以活血祛瘀、散結鎮痛。

3 典型病例

患者，女，31歲，以“未避孕未孕1年余，月經量少1次”為主訴就診。初診日期：2021年11月6日?；颊?4歲月經初潮，經期4～5 d，周期30天，量中，色紅，夾血塊，無腰酸乳脹，無腹痛。末次月經2021年10月29日，量少，較平時少約1/2，色暗紅，夾血塊，伴腰酸，經期易怒。輸卵管造影示：右側輸卵管壺腹部阻塞。經陰道彩超示：子宮5.6 cm×3.9 cm×3.6 cm，內膜0.25 cm（單層），子宮肌瘤0.9 cm×0.7 cm?，F癥見：精神情緒可，晨起口苦，受涼后流清涕，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦。中醫診斷為：不孕癥，月經過少？癥瘕，感冒；辨證為肝郁血瘀，外感風寒證。西醫診斷：原發性不孕；子宮肌瘤；上呼吸道感染。治療原則：疏肝活血、化瘀通絡。治法：內服四逆三藤方加減+內服青翹抗毒顆粒+中藥保留灌腸。①內服處方：炒枳殼10 g，生甘草6 g，雞血藤20 g，當歸15 g，路路通15 g，絲瓜絡15 g，酒川芎15 g，丹參15 g，葛根15 g，白芷15 g，辛夷10 g，大血藤15 g，炒王不留行10 g。8劑，水煎服，每次口服150 ml，每天3次，3天2劑，經期不停藥。②青翹抗毒顆粒（成都中醫藥大學附屬醫院院內制劑），口服，每天3次，1次1袋。③中藥保留灌腸：處方：雞血藤30 g、川芎30 g、丹參30 g、路路通30 g、絲瓜絡30 g、當歸20 g、大血藤30 g。用法：直腸給藥，每次50 ml，每次保留5 h以上，從經凈后開始用藥，每天1次，以14天（非經期連續用藥）為1個療程，1個月經周期治療1個療程，經期停用。囑患者治療期間嚴格避孕。

2021-11-23二診，患者訴流清涕好轉。予上方去白芷、辛夷，加醋柴胡10 g、白芍20 g，8劑，煎服方法同前，經期不停藥。繼予中藥灌腸治療。

2021-12-11三診，患者末次月經2021年11月29日，4天凈，量中，色紅，伴腰酸。月經周期第13天，監測卵泡示：右卵巢最大卵泡1.4 cm×1.2 cm，內膜0.3 cm（單層）。予上方加皂角刺15 g、炒蒺藜15 g，配合婦安寧栓（成都中醫藥大學附屬醫院院內制劑），直腸給藥，每天1次，1次1粒，經期停用。

2022-02-08四診，患者末次月經2022年2月5日，量中，色紅，夾塊，腰酸?，F月經周期第4天?；颊咴V本月有生育要求。治療上予前方去大血藤、炒王不留行、皂角刺、炒蒺藜，加鹽覆盆子15 g、鹽巴戟天15 g、鹽大菟絲子15 g、生黃芪20 g，續予中藥保留灌腸，聯合耳針（選穴：肝、腎、卵巢、內分泌、子宮）、穴位貼敷（選穴：雙腎俞、雙足三里、中脘、關元）治療。囑患者監測卵泡或監測基礎體溫，開始試孕。

2022-03-25五診，患者月經48天未來潮，自查尿HCG（人絨毛膜促性腺激素）陽性，偶感小腹隱痛，腰酸，無陰道流血，尿頻，大便調，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：3月18日查P（孕酮）17.95 ng/ml，HCG-β（β亞基人絨毛膜促性腺激素）537 mIU/ml；3月20日查P 26.12 ng/ml，HCG-β1541.78 mIU/ml。3月24日經陰道彩超示：子宮6.6 cm×5.3 cm×6.3 cm，內膜1.5 cm（雙層），子宮肌瘤1.4 cm×1.1 cm×1.4 cm。中醫診斷：胎動不安？（早早孕）；異位妊娠待排。西醫診斷：先兆流產？（早早孕）異位妊娠待排。治以補腎健脾、安固胎元為法；予壽胎四君子湯加減（藥物組成：鹽大菟絲子15 g、太子參20 g、炒白術15 g、鹽覆盆子15 g、山藥15 g、枸杞子15 g、生黃芪15 g、黃精15 g、肉蓯蓉15 g、石斛15 g、生白芍20 g、山茱萸15 g、炙甘草5 g。6劑）配合安胎食療方（藥物組成：太子參15 g、山藥15 g、生黃芪15 g、枸杞子10 g、干石斛15 g。4劑）治療。2022-04-22電話隨訪，患者上述癥狀好轉，彩超宮內見孕囊。

按：患者為育齡期女性，平素經期易怒，怒久傷肝，肝傷則氣機升發、疏泄太過，氣機逆亂，血行不暢，故月經量少、夾血塊。血行不暢，停而成瘀，瘀血阻絡，故精子、卵子不能結合，久不能孕。辨證為肝郁血瘀證，治療上以疏肝活血、化瘀通絡為大法，選方四逆三藤湯加減，因患者月經量少，且正值經后，經后血?？仗?，為防劫奪肝陰，去柴胡、赤芍，加當歸與川芎相伍，補血活血，為四物湯中的經典藥對?；颊咴V近期受寒后流清涕，加白芷、辛夷散風邪，除濕邪，通鼻竅，葛根辛散能行，助藥力透達全身，《本草崇原》言“況葛根主宣通經脈之正氣以散邪”。二診患者流清涕好轉，去辛夷、白芷，患者正值經前期，考慮患者經期易怒，加醋柴胡、白芍疏肝行氣。三診加炒蒺藜增柴胡疏肝解郁之力，皂角刺消癥散結，緩消包塊。四診患者處于月經第4天，本月有生育需求，故去大血藤、炒王不留行、皂角刺、炒蒺藜等活血行氣，消癥散結之品，加鹽覆盆子、鹽巴戟天、鹽大菟絲子、生黃芪補腎健脾，助卵泡發育，聯合耳針、穴位貼敷補益脾腎，扶助正氣。五診患者尿HCG陽性，訴偶感小腹隱痛，腰酸，考慮脾腎不足所致，予壽胎四君子湯加減健脾益腎，養血安胎?；颊咧委?個療程后，肝氣得舒，瘀血得去，濕邪得除，四診時，患者有生育要求，故以培補正氣為主，如此則邪去正安，任通沖盛，適時交合，胎孕乃成。

4 小結

造成女性不孕癥的原因多樣，其中輸卵管因素是造成女性不孕癥的重要原因。魏紹斌教授總結40年來的臨床經驗，認為輸卵管性不孕病機以肝郁氣滯為本，血瘀濕濁阻滯為標。治療上應以疏肝活血、化瘀通絡為主，選方四逆三藤湯，聯合中藥保留灌腸以改善盆腔環境，耳針、穴位貼敷固護正氣，如此則邪氣可去，正氣得充，胞脈通暢，兩精相和，故能有子。