前鋸肌平面阻滯復合靜脈麻醉對肺大泡患者麻醉效果的影響

韓向前

（廣東省人民醫院珠海醫院珠海市金灣中心醫院胸外科，珠海 519040）

肺大泡是指多種原因所致肺泡腔內壓力異常升高，造成肺泡壁破裂在肺組織內形成的含氣囊腔，目前胸腔鏡肺大泡切除術是主要治療手段之一，能有效切除病變，保留健康肺組織[1]。手術作為典型應激源，可引起包括免疫、內分泌、神經及凝血等多方面改變，進而導致機體生命體征異常波動、代謝紊亂等，故科學有效的麻醉方案對降低手術應激至關重要[2-3]。雙腔氣管插管全麻是以往胸外科常用麻醉方案，能滿足手術麻醉需求，但對患者損傷大，費用高，臨床應用存在一定局限性[4]。隨快速康復外科理念深入發展，無插管胸腔鏡技術已應用于胸外科，在確保安全麻醉前提下，最大程度地減少用藥劑量、加速術后清醒、促進術后康復，進一步降低經濟負擔。鑒于此，本研究將保留自主呼吸面罩吸氧下超聲引導前鋸肌平面阻滯復合靜脈麻醉應用于肺大泡患者，旨在研究其對術中全麻藥物用量、術后清醒時間、術中生命體征的影響。具體如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月至2020年6月收治的84例肺大泡患者作為研究對象，隨機數字表法分組，各42例。觀察組：男24例，女18例；年齡20~56歲，平均年齡（26.39±3.58）歲；發病部位：多處11例、下肺2例、中肺3例、上肺26例；初發28例，復發14例；美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅰ級27例、Ⅱ級15例。對照組：男25例，女17例；年齡19~54歲，平均年齡（25.32±3.45）歲；發病部位：多處12例、下肺3例、中肺2例、上肺25例；初發26例，復發16例；ASA分級：Ⅰ級28例、Ⅱ級14例。兩組資料（性別、年齡、發病部位、發病類型、ASA分級）（P＞0.05）。

1.2 選例標準 （1）納入標準 胸部X線可見肺野邊緣呈細薄透亮空腔，為橢圓形、圓形、或較扁長方形，結合臨床表現診斷為肺大泡；均行胸腔鏡肺大泡切除術治療；積極參與本研究，簽署《保留自主呼吸面罩吸氧下超聲引導前鋸肌平面阻滯復合靜脈麻醉對肺大泡患者術中全麻藥物用量及術后清醒時間的影響》同意書。（2）排除標準 既往開胸手術史者；肺大泡超過一側胸腔容積1/3；手術或麻醉禁忌者；處于妊娠期或哺乳期女性；對本研究相關麻醉藥物不耐受者。

1.3 方法 進入手術室后，開放靜脈通道，嚴密監測患者心電、脈搏、血壓、呼吸、血氧及心率等生命體征變化。（1）對照組 雙腔氣管插管全麻：麻醉誘導：0.2~0.3 mg/kg依托咪酯、0.02 mg/kg咪達唑侖、0.6 mg/kg羅庫溴銨、0.4~0.5μg/kg舒芬太尼，實施雙腔氣管插管，采用4~8 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1~0.3μg/（kg·min）瑞芬太尼、1~2μg/（kg·min）順苯磺酸阿曲庫銨進行麻醉維持。（2）觀察組 前鋸肌平面阻滯復合靜脈麻醉：采用面罩吸氧，泵注負荷量0.75μg/kg瑞芬太尼，5min內輸完，泵注維持量0.075μg/（kg·min）瑞芬太尼，10 min后，超聲引導下20 mL 0.375%羅哌卡因實施患側前鋸肌平面阻滯，體位調整后同時泵注2.5 mg/（kg·h）丙泊酚；于肺表面、肺門噴灑2%利多卡因行咳嗽反射抑制，若效果欠佳，則予以0.5%羅哌卡因和2%利多卡因行胸段迷走神經干阻滯，根據具體情況必要時追加5μg舒芬太尼。

1.4 觀察指標 （1）觀察2組手術情況，包括手術時間、出血量、術后清醒時間、術后住院時間、住院費用；（2）比較2組術中全麻藥物用量，包括（瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼）；（3）觀察兩組入室時（T0）、切皮前（T1）、切皮后5min（T2）、切皮后10 min（T3）、切皮后20 min（T4）、手術結束時（T5）生命體征[平均動脈壓（MAP）、心率（HR）]變化。

2 結果

2.1 手術情況 兩組手術時間、術中出血量相比差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后清醒時間、術后住院時間短于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組手術情況比較(±s)

表1 2組手術情況比較(±s)

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2.2 術中全麻藥物用量觀察組術中麻醉用藥瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼劑量均低于對照組（P＜0.05），見表2。2.3 MAP、HRT0、T4、T5時兩組MAP、HR相比無顯著差異 （P＞0.05）；術中觀察組T1、T2、T3時MAP、HR均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但均處于正常范圍內，見表3。

表2 2組術中全麻藥物用量比較(±s)

表2 2組術中全麻藥物用量比較(±s)

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3 討論

目前，胸腔鏡肺大泡切除術是治療肺大泡重要方法，既往雙腔氣管插管全麻是臨床常用麻醉方式，廣泛應用于此類手術[5]。雙腔管的置入需具備較深的麻醉，需大劑量使用肌松藥和阿片類藥物，造成術后蘇醒延遲，且氣管插管極易引發咽喉部并發癥，嚴重者可造成氣管破裂[6]。

表3 2組MA P、H R比較(±s)

表3 2組MA P、H R比較(±s)

注：與同一時間點對照組相比，a P＜0.05。

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近年來，隨麻醉技術發展，保留自主呼吸面罩吸氧下超聲引導前鋸肌平面阻滯復合靜脈麻醉得到廣泛應用，進入手術室后采用面罩吸氧保留自主呼吸，無需應用肌松藥物，少量瑞芬太尼靜脈泵注即可適當鎮靜和鎮痛，之后在超聲引導下實施患側前鋸肌平面阻滯，肺表面、肺門噴灑2%利多卡因抑制咳嗽反射，手術麻醉中取得顯著效果[7]。此外，與雙腔氣管插管全麻相比，術中前鋸肌平面阻滯復合靜脈麻醉，能有效避免氣管插管所致氣管黏膜和聲帶損傷，降低術后喉返神經麻痹、聲帶損傷等氣管插管并發癥風險。從解剖學來看，前鋸肌平面阻滯更加接近脊神經，能有效阻滯脊神經根的腹側支和背側支，通過少量阿片類鎮痛藥物即可產生廣泛鎮痛效應區域，具有鎮痛效果好、阻滯完全、術后清醒快、麻醉損傷小等優點[8-9]。本研究顯示，觀察組術后清醒時間、術后住院時間短于對照組，術中麻醉藥物劑量、住院費用低于對照組（P＜0.05），可見保留自主呼吸面罩吸氧下超聲引導前鋸肌平面阻滯復合靜脈麻醉在減少麻醉藥物劑量、術后清醒和康復方面具有顯著優勢。生命體征異常波動是手術典型表現，血壓、心率升高，多發生于氣管插管、切皮等較強烈手術操作步驟時，可造成隱匿動脈瘤破裂、顱內壓驟升等不良反應。本研究顯示，術中觀察組T1、T2、T3時MAP、HR均低于對照組（P＜0.05），原因在于前鋸肌平面阻滯復合靜脈麻醉可有效阻滯痛覺神經向中樞神經系統傳導，降低心血管應激反應，減少血流動力學波動，保持麻醉過程中生命體征的穩定性。

綜上所述，前鋸肌平面阻滯復合靜脈麻醉可減少肺大泡患者術中全麻藥物使用劑量，穩定術中生命體征，加快術后清醒，促進術后康復，降低經濟負擔。但該麻醉方式不能完全替代雙腔氣管插管麻醉，臨床應用中應嚴控適應證，確保麻醉安全性。