經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療高危良性前列腺增生的臨床效果

李勛鋼，張文圣,顏小平

（江西省九江市第一人民醫院泌尿外科，九江 332000）

良性前列腺增生是中老年男性常見疾病之一，手術治療是主要的治療方法，目前，經尿道前列腺電切術（TURP）仍然是前列腺增生（BPH）外科治療的金標準，但對于基礎疾病較多、年齡較大的高危不能耐受TURP手術的患者，經尿道柱狀水囊前列腺擴開術是理想的選擇。經尿道棒（柱）狀水囊前列腺擴開術（TUSP）是治療前列腺增生癥的創新技術[1，2]。它是目前全球前列腺手術方法中唯一保留原臟器的手術，通過復合柱狀水囊導管經尿道達前列腺部把前列腺包膜和腺體完全裂開，從而達到減壓、解除梗阻和排尿通暢的目的，手術安全系數高、創傷極微、操作便捷[3，4]。本研究選取62例高?；颊吡夹郧傲邢僭錾颊?，采用經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療，分析臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月至2019年8月九江市第一人民醫院收治的62例老年高危良性前列腺增生患者作為研究對象，按照隨機數字表法分成治療組（31例）與對照組（31例），治療組中，年齡81~96歲，平均（86.1±7.3）歲，前列腺大?。?8.5±27.5）g，生活質量評分(QOL)(3.3±1.6)分；國際前列腺評分(IPSS)(23.7±7.0)分，最大尿流率(Qmax)(7.0±1.8)，膀胱殘余尿(RUV)（116.7±5.5）m L，慢性肺部疾病25例，心功能大于2級18例，腦血管疾病后遺癥6例，糖尿病13例，高血壓病17例，反復血尿3例，反復尿潴留26例。對照組中，年齡78~91歲，平均（82.1±5.9）歲，前列腺大?。?1.5土31.4）g，生活質量評分(QOL)(3.6±0.8)分；國際前列腺評分(IPSS)(22.5±6.3)分，最大尿流率(Qmax)(7.7±1.3)，膀胱殘余尿(RUV)（107.0±6.2）mL，慢性肺部疾病15例，心功能大于2級11例，腦血管疾病后遺癥5例，糖尿病10例，高血壓病21例，反復血尿2例，反復尿潴留3例。兩組的年齡、前列腺大小、生活質量評分、國際前列腺評分、膀胱殘余尿、慢性肺部疾病、心功能大于2級、腦血管疾病后遺癥、糖尿病、高血壓病、反復血尿及反復尿潴留等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合良性前列腺增生臨床診斷標準；IPSS≥8分；可取截石位；無出血性疾病、嚴重的心肺功能障礙及精神障礙；無前列腺、尿道狹窄及前列腺癌手術史。排除標準：重要臟器功能障礙或衰竭及出血性疾病，無法耐受手術；膀胱癌、前列腺癌及尿道腫瘤患者；合并尿路感染、尿路結石；因手術致尿道狹窄；精神障礙患者；神經源性膀胱患者。所有手術患者及其家屬對手術方式知情并簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準同意。

1.2 手術方法 治療組：患者常規硬膜外麻醉，取截石位，常規術野消毒、鋪巾。尿道用F24~26探子擴張后，采用奧林巴斯等離子電切鏡經尿道插入檢查，觀察尿道前列腺及膀胱情況。用水性潤滑劑充分潤滑管體和尿道，然后將導管插入膀胱（見有尿液從管口溢出證實已插入膀胱）。術者左手扶持導管，右手食指直腸指診，在前列腺尖部觸到水囊尾端的定位突后，將導管向外拉1.0 cm~1.5 cm（大部分會感覺到定位突跨過外括約肌時的落空感），暫固定導管不動。助手根據使用導管的型號向內囊注入定量的生理鹽水，在前列腺尖部摸到初始囊型，如觸摸不到則需向內或向外調整導管，直至前列腺尖部可觸膨脹水囊，繼續向內囊注入生理鹽水直至于前列腺尖部觸摸到內囊囊尾。壓力表接入外囊，向外囊注水（當外囊壓力達到2~2.5大氣壓時，在前列腺尖部始終摸到外囊囊尾），當外囊壓力穩定在3大氣壓后，停止注水，維持壓力5分鐘，將內囊水全部放出，插入等離子電切鏡觀察擴開后腺體情況，確定手術效果，徹底止血，檢查手術創面無活動性出血，術畢。留置三腔氣囊導尿管，持續膀胱沖洗。

對照組：患者常規硬膜外麻醉，取截石位，常規手術消毒、鋪巾。采用F22~28尿道探子擴張尿道后，插入雙極等離子電切鏡，了解尿道前列腺及膀胱情況。用等離子電切環汽化切除前列腺6點處達外科包膜，再從7點至12點，5點至0點分別切除右、左側葉及前葉達前列腺外科包膜，最后切除前列腺尖部及修平前列腺創面，邊切邊止血，勿傷及尿道外括約肌。用艾力克(Ellik)沖洗器反復沖洗并吸出前列腺組織，留置三腔氣囊導尿管，膀胱持續沖洗。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、手術出血量、持續膀胱沖洗時間、導尿管留置時間、術后住院時間及并發癥發生率，術后并發癥包括較重尿路感染、反復膀胱痙攣、尿道狹窄、手術創面持續性出血、尿失禁等。分析兩組生活質量評分(QOL)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)，最大尿流率(Qmax)和殘余尿(RUV)的差異性，術后療效評價標準[5-9]：無效:術后臨床癥狀無改善，排尿困難仍存在或加重，RU和Qmax均無改善，甚至進一步加重；有效:術后臨床癥狀減輕，排尿困難緩解，RU較術前下降≥50%，Qmax較術前升高≥50%；顯效:術后臨床癥狀顯著減輕，RU較術前下降≥80%，Qmax較術前升高≥80%;痊愈:術后臨床癥狀消失，排尿暢通，尿流曲線正常，RU消失。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s））表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標的比較 治療組手術時間、導尿管留置時間、術后住院時間、持續膀胱沖洗時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標的比較（±s）

表1 兩組臨床指標的比較（±s）

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治療組痊愈19例，顯效6例，有效5例，無效1例均轉為電切術治療，總有效率96.7%(30/31)，對照組痊愈18例，顯效5例，有效6例，無效2例，總有效率93.5%(29/31)，差異無統計學意義(p＞0.05)。術后隨訪3個月兩組IPSS評分、QOL評分、Qmax和RU均明顯優于術前(P＜0.05)，兩組術前、術后QOL評分、IPSS評分、Qmax及RUV的比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組并發癥發生情況 治療組并發癥發生率9.7%，其中較重尿路感染1例，經抗感染、支持等治療好轉，出現反復膀胱痙攣1例，給予解痙對癥治療，患者癥狀明顯好轉，治療組有性功能需求的患者9例，術前、術后性功能無明顯變化。對照組并發癥發生率12.9%，術后3個月出現尿道狹窄致排尿困難2例，定期門診尿道擴張排尿困難癥狀明顯改善。1例術后2天手術創面持續性出血，再次手術止血，患者因出血過多輸血1次。治療組及對照組出現短暫性尿失禁各1例，囑患者縮肛鍛煉及口服索利那辛、坦索羅辛治療8天明顯好轉。對照組有性功能需求的患者7例，其中5例術前、術后性功能無明顯變化，2例較術前性功能減退。治療組并發癥發生率低于對照組，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組手術前后Q OL評分、I P SS評分、Q m a x及R UV的比較（±s）

表2 兩組手術前后Q OL評分、I P SS評分、Q m a x及R UV的比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

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3 討論

良性前列腺增生是引起中老年男性尿路梗阻與膀胱刺激等癥狀的常見原因之一。排尿困難癥狀隨著年齡增長加重，病情不斷進展會引起尿潴留、腎功能障礙等嚴重并發癥。TURP一直是治療良性前列腺增生的標準術式，并且近年來出現了許多新的方法，包括等離子剜除及各種激光為能量的汽化切除和剜除術。但其創傷大、術中出血較多、手術時間較長及術后恢復慢，增加了高?；颊叩氖中g并發癥及風險，對泌尿外科醫師提出了新的挑戰[10-12]。

近年來，我國自主研發了具有自主知識產權的經尿道柱狀水囊前列腺擴開（TUSP）這一新技術。此技術突破了“膜部尿道無法擴張”的手術禁區，并且可以保留完整的前列腺器官，避免了逆行射精現象，如果手術切除了前列腺，頻繁的逆行射精會影響對性生活有要求的患者[13，14]。本研究采用經尿道柱狀水囊前列腺擴開這一新技術治療，術后隨訪有性功能需求的患者，術前、術后性功能無明顯變化。

經尿道柱狀水囊前列腺擴開術（TUSP）明顯地縮短了手術時間，最大限度地減少了手術風險及相關并發癥，值得高危老年患者選擇。有研究表明對于存在嚴重心腦血管肺部疾病的高危老年患者，發生并發癥的概率與麻醉及手術時間有明顯的相關性，縮短手術及麻醉時間能有效降低手術風險及恢復患者的排尿功能[15]。本研究結果顯示采用TUSP術治療組在手術時間、手術出血量、導尿管留置時間、術后住院時間及并發癥發生率均少于或低于傳統的TURP組。組間差異性明顯，有統計學意義，療效肯定?？偨Y本研究手術經驗，我們的體會是：（1）本術式不需切除前列腺，減少手術步驟，手術創傷小，可以降低手術風險，利于患者快速康復；（2）定位是手術成功的關鍵，術者食指要提前放在直腸內前列腺尖部，等導管頭端碰到食指后再向上輕輕抬送輔助插入，必須保證在前列腺尖部觸到水囊尾端的定位突，將導管向外拉1.0 cm~1.5 cm，大多數患者能夠感覺到定位突跨過外括約肌時的落空感，暫固定導管不動，整個注水過程必須始終向外牽拉導管；（3）擴裂導管選擇很重要，術中盡量直視下插入等離子電切鏡，觀察前列腺增生程度并結合B超結果以選擇合適型號的導管；（4）插入電切鏡觀察擴開后腺體情況，擴開效果是否明顯，若擴開效果不明顯可重復行TUSP，如有出血明顯的患者可用電切鏡電凝止血；（5）整個手術過程，要注意觸摸定位突：a.內囊注水完成后要觸摸，b.外囊注水至2~2.5大氣壓時要觸摸，c.內囊二次牽拉定位時要觸摸，d.擴開完成，雙囊放水前要摸；（6）對于前列腺體積較小但纖維化嚴重，12點位定向擴開，可獲得明顯的手術效果。電切術后復發者，擴開包膜，可以保證長期臨床療效。

本研究的不足：首先，本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，未能進行大樣本對比研究分析；其次，為短期隨訪研究，缺乏長期隨訪數據，需在今后臨床研究中進一步完善評價TUSP手術療效；最后，研究對象均為高齡患者，保留有性功能患者較少，TUSP對性功能的影響有待進一步研究。

綜上所述，經尿道柱狀水囊前列腺擴開術治療良性前列腺增生的近期臨床效果確切，相比于傳統的TURP具有手術時間短、手術創傷小、術后恢復快、并發癥發生率低等優勢，適用于高危老年良性前列腺增生患者。