我國老年人居家醫療服務發展策略研究*

萬曉文 黃銀鳳 關 月 徐秀梅 張小芹

我國是世界上人口規模最大的國家，面臨著人口老齡化的嚴峻形勢。老齡化程度持續加深的同時，失能老年人口數量也急速增加，而失能老人是潛在的長期護理需要人群。據第六次全國人口普查統計，我國60 歲以上人口數近2.5 億，失能、半失能老年人超過4 000 萬[1]；2017 年我國60 歲以上人口占全國人口的17.3%[2]；65 歲及以上人口占全國人口的11.4%，預計2025 年時，我國將成為超老年型國家[3]。

為解決人口老齡化問題，增加老年人居家醫療服務供給，精準對接老年人群多樣化、差異化的醫療服務需求，國家衛生健康委員會2020 年12 月17 日發布了《關于加強老年人居家醫療服務的通知》，為我國老年人居家醫療服務的開展提供政策支持。本研究通過對已有文獻進行梳理，運用SWOT-PEST 分析模型對我國老年人居家醫療服務開展的內外部環境進行分析，進而提出發展策略，為老年人居家醫療服務的有效開展、老年人生命質量的提高以及健康中國的全面建設提供參考。

1 概述

1.1 我國老年人居家醫療服務研究現狀

“居家醫療服務”是指醫療機構醫務人員按照有關要求為特定人群，重點是為老年患者提供診療服務、醫療護理、康復治療等上門醫療服務。為了解我國老年人居家醫療服務的研究現狀，本研究以“老年人居家醫療”為主題詞檢索中國知網全部期刊文獻，檢索結果為390 篇。通過閱讀題目、摘要、正文內容，剔除政策文件解讀、地方舉措介紹、研究內容與老年人居家醫療針對性不強等文獻331 篇，納入合格文獻59 篇。通過對59 篇文獻的梳理，發現目前學者的研究可分為需求分析、模式研究、發展路徑或戰略探討、服務供給與利用現狀分析、體系研究以及其他方面的研究，需求分析是學者研究的聚焦點。

需求分析方面，學者主要是探討我國各地區老年人對居家護理服務的需求，少部分學者探討居家老年人對醫療服務、居家照護、家庭病床、喘息服務的需求。研究結果發現，在護理服務方面，絕大多數老年人對居家護理需求較大，需求內容種類繁多，患病多、文化程度低的患者對居家護理需求更高[4-11]；在醫療服務方面，社區老年人對居家醫療服務需求較大，對醫療康復護理服務的需求最為強烈，提出居家醫療服務對象應包括婦女、兒童等[12-14]；還有學者研究發現，老年人對居家照護、家庭病床也有著較高的需求[15-16]。

模式研究方面，學者主要探討三類模式：居家醫療服務模式、居家醫療服務與照顧模式以及老年人居家護理模式。柏萌等[17]分析了我國3 種居家醫療服務模式（以社區衛生服務中心為代表的家庭病床服務、以轉型期公立醫院為代表的上門醫療服務和以民營醫療為代表的居家醫療服務）的經驗和存在的不足；鄭敏芳等[18]在明確發展居家醫療的意義、了解國外居家醫療模式與我國居家醫療服務發展現狀的基礎上，探討我國居家醫療的發展模式；楊建玲等[19]和金其林[20]分別對上海龍柏和楊浦兩地區老年人居家護理模式的實施效果進行評價，發現老年人居家護理服務在減輕負擔、節約費用等方面取得一定成效，但仍需對服務價格、服務對象范圍、人員專業技術等方面進行完善。

發展路徑或戰略探討方面，劉政等[21]根據積極老齡化理論提出的政策框架分析方莊區居家醫療服務的發展現狀、成效與不足，進而探索居家醫療服務發展路徑；郝曉寧[22]在明確居家醫療護理服務內涵、總結我國居家醫療護理服務具體實踐及困境的基礎上，提出我國居家醫療護理服務的發展路徑；陳濤等[23]運用SWOT-CLPV 模型探討我國居家醫療的優勢與劣勢、機遇與威脅，以及產生的抑制性、杠桿效應、脆弱性、問題性，進而提出居家醫療發展的四種戰略；倪春曉[24]在分析遠程居家照護現狀的基礎上，提出我國遠程居家照護的發展展望。

服務供給與利用方面，孔令磷等[25]、劉志等[26]探討了老年人居家醫療、護理的供需情況，結果發現供需存在較大差距、需求未能得到滿足；慈海彤等[27]則探討居家老年人預防保健服務的利用率，且發現上層的居家老年人預防保健服務利用率高于社會下層老年人，服務利用率受醫療保險類型、慢病患病情況等因素的影響；鄭研輝等[28]則分析北京市基層居家醫療護理服務的供給情況，發現基層居家醫療護理供給能力有所提升，但仍存在不平衡、不充分等問題。此外，也有學者對日本的居家護理現狀、居家醫療服務的做法與經驗等進行分析[29-30]。

體系研究方面，田香蘭[29]介紹了日本應對老齡化的具體做法以及為加強社區居家醫療、構建社區綜合護理體系實行的改革措施，進而提出日本構建綜合護理體系的路徑選擇；郭晶等[31]介紹了杭州市江干區居家醫療服務體系的構建，并對其運行與效果展開分析，從而提出展望與建議；饒東等[32]通過文獻回顧、質性訪談和專家咨詢，構建了老年人居家長期照護服務項目體系，并對風險水平進行評價。

在其他研究方面，包括對長期護理保險制度的探討，老年人的居家康復、居家照護現狀、居家長期照護選擇、居家護理需求等影響因素的分析，國內外居家醫療研究分析[33-34]，還有學者對居家醫療存在的法律風險、面臨的內外部挑戰、藥師在居家醫療團隊中的作用等進行相關探討[35-37]。

1.2 SWOT-PEST 分析模型

SWOT 分析又稱態勢分析，主要是分析目標對象的內部優勢（Strengths）、劣勢（Weaknesses）與外部機遇（Opportunities）、威脅（Threats），該方法被企業廣泛應用于戰略制定[23]。PEST 分析是現代管理理論方法中進行戰略分析或組織外部環境分析的一種方法，其中政治因素（Politics）主要包括國家制度、法律法規等；經濟因素（Economy）主要包括國家經濟形勢、現行經濟政策等；社會因素（Society）主要包括國家或地區的社會風俗、價值觀念等；技術因素（Technology）主要包括科技發展狀況、新技術的發明及使用等[38]。

SWOT-PEST 分析模型是將SWOT 分析與PEST 分析相結合，從政治、經濟、社會、技術四個影響因素分析其優勢、劣勢、機遇及威脅情況，以便于明確自身的優劣勢，了解外部的機會和威脅，進而采取適當的決策指導發展過程[39]。

2 我國老年人居家醫療服務開展的SWOT-PEST 分析

2.1 政治因素

2.1.1 優勢

老年人居家醫療服務深得各級、各地政府的政策支持。2009 年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出要轉變社區衛生服務模式，堅持主動服務、上門服務。2013 年《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》中提出開展上門診視、健康查體等服務。2015 年《關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》提出要提高基層醫療衛生機構為居家老年人提供上門服務的能力，并將符合規定的醫療費用納入醫療保險支付范圍。2016 年上海市印發《關于本市開展高齡老人醫療護理計劃試點工作的意見》，開展醫療保險支付患者居家醫療護理費用政策試點工作。2017 年浙江省印發《臺州市職工基本醫療保險居家醫療護理暫行辦法》，在職工基本醫療保險參保人員中嘗試實行居家醫療護理。2018 年廣州市印發《在社區建立護理站的實施方案》，計劃在社區護理站為居家老人提供上門護理服務。2020 年國家衛生健康委辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室聯合印發《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》，進一步強調增加老年人居家醫療服務的供給并提供參考項目。

2.1.2 劣勢

老年人居家醫療服務行業標準欠缺。目前我國關于老年人居家醫療服務的規范制度性建設較薄弱，關于服務的標準、內容、流程、價格以及質量監管等各方面缺乏相應標準。相關項目價格尚未納入國家醫療項目價格目錄，且現行地區制定的收費目錄由于收費標準不一致，制約了老年人居家醫療服務的開展。行業標準的缺失以及監管的不到位，無法對上門服務進行有效監管、對服務質量進行有效評價，難以提高居民獲得感。

2.1.3 機會

人口老齡化、健康中國建設是居家醫療服務發展的契機。為推行分級診療制度的全面建設，國家加大對基層醫療機構的支持力度，不斷提高基層醫療機構建設水平，各大醫學院校加大對醫療人才的培養。醫師多點執業、社會辦醫的倡導、分級診療制度的全面建設、醫聯體建設、家庭醫生簽約的開展等為老年人居家醫療服務的發展提供了人力資源、醫療資源、醫療服務水平等各方面的保障。

2.1.4 威脅

醫療法律體系的不健全制約著老年人居家醫療服務的發展。我國現行法律不完善，醫方存在非法執業風險。為患者提供上門服務的醫務人員其資質、服務質量等難以認定。就醫地點的變換，使得醫患雙方責任判斷困難；與此同時，滯后的醫護行業立法使得醫護人員在提供上門服務時會擔心自己是否面臨法律風險。此外，我國大多地方的醫?；蜷L期護理保險無法支付老年人居家醫療服務，對老年人居家醫療服務發展的支付政策未起到激勵作用。

2.2 經濟因素

2.2.1 優勢

我國經濟的平穩增長、居民收入與支出水平的不斷提高為老年人居家醫療服務的開展提供了良好的環境。近五年來，我國國民總收入、國內生產總值、人均國民總收入、人均國內生產總值、居民人均可支配收入以及人均消費支出呈上升趨勢，居民醫療保健支出占人均消費支出的比重不斷增加（見表1、圖1）。多數慢性病老年人對上門醫療服務如測量血壓、檢測血糖、護理安全教育等有著強大的需求，經濟的穩定增長、居民收入的增加為老年人獲取居家醫療服務提供了可能。老年人居家醫療服務的開展一方面可提高衛生服務的可及性，滿足老年慢性病患者、失能老年人對衛生服務的需求，為患者提供便利的醫療服務；另一方面老年人居家醫療服務的開展可減輕家屬的照護負擔、節約費用，在改善醫患關系的同時可減輕醫院的就診和住院壓力。

表1 2016 年～2020 年我國經濟、居民收入與支出情況

圖1 2016 年～2020 年醫療保健支出占人均消費支出比重變化趨勢

2.2.2 劣勢

近年來我國衛生總費用在不斷增長，政府對衛生領域的投入也在不斷加大，但2019 年來，我國面臨著疫情的嚴峻挑戰，需要將更多的投入集中到疫情防控領域。我國能夠提供居家醫療服務的醫療機構類型多，但真正可提供居家醫療服務的機構卻很少，雖然新聞有較多關于上門醫療的報道，但大多城市沒有居家醫療項目，即便是有提供居家醫療服務的醫療機構，其規模也相當小。在我國，絕大多數醫療機構并未接觸過老年人居家醫療服務、醫學院校未開設相關課程的學習，目前開展老年人居家醫療服務的人員也并未經過正規的居家醫療培訓和實習。在財政投入不足、基層設施設備不完善、醫療衛生機構人員不足且缺乏經驗的基礎下開展老年人居家醫療服務，將增加醫療衛生機構的運營壓力及運營成本。

2.2.3 機會

政府對衛生事業、居民健康的重視程度不斷提高，個人現金支出占衛生總費用的比重不斷下降（見表2、圖2）。隨著家庭醫生簽約服務、老年人居家醫療服務項目改革試點等工作的推進，基層醫療機構為老年慢性病患者、失能老人提供的居家醫療服務逐漸增多。我國老年人居家醫療服務規模小，但可提供居家醫療服務的機構類型比較廣，如社區衛生服務中心、二三級醫院、診所等。

圖2 2016 年～2020 年年個人現金支出占衛生總費用的比重變化趨勢

表2 2016 年～2020 年全國衛生總費用情況

2.2.4 威脅

缺乏相應的激勵政策，目前已有政策未對人才下沉起到激勵、引領作用。國家、各地方政府尚未對福利、待遇等相關政策進行相應調整，無法激勵醫務人員從事老年人居家醫療服務，且大多數醫學生更期望到城市從事傳統醫療衛生行業的工作[40]。此外，政府對老年人居家醫療服務的開展，未提供相應的經濟支持。

2.3 社會因素

2.3.1 優勢

隨著失能老人和慢性病老年人數量的增加，老年人居家醫療服務需求劇增。我國老年人傳統觀念較深，對親情的依賴程度較高，然而由于子女常年在外、工作繁忙等原因，無法時常陪伴在老年人身邊。在科技進步、醫院信息化的發展背景下，由于文化水平低下，老年人就醫時，面對高端的自助服務終端設備、先進的醫學電子設備時往往不知所措。通過老年人居家醫療服務的開展可提高醫療服務的可及性，為老年人提供便捷的健康服務；服務項目的完善，促使老年人群多樣化的醫療服務需求將得到滿足。

2.3.2 劣勢

深受以醫院為中心的醫療模式的影響，患者難以對居家醫療服務產生信任。文化水平低、行動不便或無人陪同等因素使老年人的就醫變得困難。此外，家庭醫生簽約及簽約居民受益情況存在空間異質性，且大多簽而不約。盡管家庭醫生簽約服務的推行促使社區衛生服務中心開始提供居家醫療服務，但全國絕大部分簽約的家庭醫生不提供任何上門服務。

2.3.3 機會

以醫院為中心的醫療體系已經難以適應老齡化、少子化、城市化社會的需要。隨著人均預期壽命的延長，慢性病、失能老年群體規模不斷擴大以及家庭養老功能式微，與子女同住的老年人只能從家庭中獲得有限的照護支持，使得老年人尋求社會化照護。我國公立醫院正處于轉型期，老年人居家醫療服務為其提供了發展方向。老年人居家醫療服務可減少高風險、高成本老弱患者非必要的急診和住院，有利于醫院有效控費以及提升社會美譽度。近幾年來，我國疫情依然緊張，在此背景下為免疫力相對低下的老年人提供居家醫療服務，有助于疫情防控、減少人員的流動。

2.3.4 威脅

目前老年人居家醫療服務內容單一，多局限于注射、換藥、導尿等護理服務，專業服務提供不足。為老年人提供居家醫療服務，需要各類醫護人才，但由于待遇差、社會地位低、勞動強度大等因素的影響，醫護人員從事居家醫療服務的意愿難以調動，面臨人員緊缺的困境。由于工作環境、待遇等條件的影響，基層衛生人力資源通常集中在發達城市。

2.4 技術因素

2.4.1 優勢

科技的現代化促進了教育的現代化發展。越來越多的科技被應用到教育領域，為人才培養提供更多模式，同時也為老年人居家醫療服務的發展提供更多高質量醫學人才。研究顯示，國外居家醫療服務的開展已取得顯著成效，可為我國老年人居家醫療服務的開展提供借鑒。目前我國部分地區已開展試點工作，并形成了4 種模式，為老年人居家醫療服務的全面開展奠定基礎。

2.4.2 劣勢

基層醫療衛生機構大多設備不完善，尤其是檢驗檢查設備不齊全。分級診療制度推行過程中，倡導地區資源共享，但大多數地區基礎設施不齊全，難以實現資源的共享。同時基層醫療衛生人員不足現象依然存在，且護理、康復等相關機構缺乏。此外，我國大多鄉村較為分散，不利于提供上門醫療服務。

2.4.3 機會

隨著高科技的發展，我國市場上已有相當多先進、便捷的醫療電子設備，為老年人居家醫療服務的提供給予了一定的技術支持。分級診療制度、醫聯體的建設，加快了信息平臺的建設、早期遠程醫療的發展為信息共享提供有力保障。

2.4.4 威脅

老年人居家醫療服務受家庭環境和條件的制約，缺乏成熟的醫護團隊、醫護設施以及應急預案，無法提供無菌環境、醫護團隊支援等，對突發事件難以做出及時、有效的處理。

3 我國老年人居家醫療服務發展戰略

通過SWOT-PEST 模型分析我國老年人居家醫療服務開展的內外部環境，為我國老年人居家醫療服務的開展提供了以下四種發展戰略。

3.1 優勢-機遇(SO)策略

一是充分利用政策的支持、老年人居家醫療服務在緩解患者負擔、需求的激增、科技的發展等優勢，積極推進老年人居家醫療服務的開展，增加服務的供給，滿足居民，尤其是慢性病、失能老人等特殊人群的需求。二是運用現代科技，如遠程視頻教學、培訓資源共享等方式，對服務提供者進行專業培訓。同時，可考慮讓經驗豐富的醫務人員為在校醫學生授課，通過院校合作來促進醫護人員能力的提升。三是我國各級各類醫療衛生機構應重視人口老齡化問題，把握健康中國建設、分級診療制度建設、醫聯體建設、公立醫院高質量發展的機遇，不斷提升機構自身的能力建設、醫務人員的專業素養與技術水平，完善機構的基礎設施設備建設，為老年人居家醫療服務的開展提供堅實基礎。結合機構能力、醫務人員服務能力、已擁有設施設備情況以及機構的功能定位，明確可開展且能夠開展的服務項目及服務內容。

3.2 劣勢-機遇（WO）策略

一是發揮政府的主導作用，完善行業標準與監管體系。國家可根據試點地區老年人居家醫療服務開展情況，進一步明確服務內容、流程、收費標準等，為各地區提供參考；充分運用已有信息平臺實現信息的互聯互通，并探索監管體系的建立。二是各級各類醫療機構充分運用分級診療建設、醫聯體建設等契機，提高診療、康復、安寧療護等服務能力[41]，提高居民的信任度。三是根據人群健康需求，優化資源布局。鼓勵轉型期的公立醫院根據地區人群患病情況、自身設備配備情況、機構人員業務能力情況等，開展適宜的老年人居家醫療服務項目。利用醫師多點執業、家庭醫生簽約等政策以及從高校引進專業人才的方式，解決人員不足問題。四是積極爭取財政支持，一方面是完善開展醫療服務所必需的儀器設備，儀器設備的購置優先考慮可移動的診療設備；另一方面是為偏遠地區提供服務的醫務人員給予交通、餐飲、安全等方面的保障。

3.3 優勢-技術（ST）策略

一是完善我國醫療法律體系，為醫務人員保駕護航。對提供老年人居家醫療服務的醫務人員由有資質的醫療機構進行考核、認證，并提供相應的資質證明。明確老年人居家醫療服務開展過程中醫患雙方的權責清單、醫患矛盾的解決方案，擴大納入醫保報銷范圍的老年人居家醫療服務項目，充分發揮醫保的保障、激勵作用。二是建立健全激勵政策，給予一定的財政、經濟支持，引導人才下沉。國家對開展老年人居家醫療服務的醫療機構給予一定的財政支持，為機構完善提供老年人居家醫療服務所需要的設施設備、薪酬制度等提供經濟支持；醫療機構對提供老年人居家醫療服務的工作者給予適當補貼，并在其參與績效考核、晉升評審時給予一定傾斜。三是豐富老年人居家醫療服務內容。醫療機構根據2020 年國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室發布的《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》（國衛辦醫發〔2020〕24 號）以及評估自身已具備的條件、設施設備情況、機構功能定位，進而決定機構開展或新增老年人居家醫療服務項目、內容。四是加強人員培訓，打造專業醫療團隊。對提供老年人居家醫療服務的醫務人員，可由具有一定資質的醫療機構或在該領域有豐富經驗的人員進行統一培訓，提高工作人員的診療、護理、康復、突發事件應急處置等方面的能力，鼓勵由不同專業的人員組成老年人居家醫療服務團隊，共同為居家老年人提供專業化、針對性服務。

3.4 劣勢-技術（WT）策略

一是繼續爭取國家的支持，完善相關的體制機制。一方面是法律法規與政策的支持。各級政府要繼續完善老年人居家醫療服務的行業標準、服務規范，加強行業監管，確保服務的質量；完善我國醫療法律體系，使醫務人員多點執業有法可依；建立健全激勵政策、人才引進政策、薪酬福利政策，激發醫務人員參與的積極性。另一方面是財政的支持。財政資金用于基礎設施、檢查檢驗設備的完善以及老年人居家醫療服務人員的交通餐飲補貼、安全保障提供、薪酬體系完善等。此外，還要尋求醫保的支持，擴大醫保的支付范圍，減輕居家失能老人、慢性病老年人的經濟負擔。二是鼓勵轉型期的公立醫院、城市二三級醫院、社區衛生服務中心在城市積極開展老年人居家醫療服務，根據機構功能定位和人群健康需求開展多種服務項目，滿足居民健康需求。三是醫療機構加強人員的培訓，成立由家庭醫生、康復、護理等不同專業人員組成的老年人居家醫療服務團隊；建立緊急、突發事件處理條例，為突發事件的處置提供指導。同時，醫學院校應完善相關專業的課程設置，為老年人居家醫療服務的開展提供優質醫學人才。