中醫婦科平行病歷案例庫構建的探索與實踐*

張 蕾 李宏林 姜 珊 張建偉

2001 年，哥倫比亞大學Charon[1]首先提出敘事醫學概念。在中國，臨床專業學位研究生教育更多關注臨床專業能力的培養，考核側重于基本技能的掌握情況，而如何培養有溫度、有情懷的臨床醫生，值得深思。中醫蘊含敘事醫學的核心內涵，中醫敘事研究目前尚在起步階段。中醫婦科學是中醫學臨床主干課程之一，嘗試在中醫婦科臨床教學中融入敘事醫學學習，探索平行病歷書寫的規范和評價反饋，構建平行病歷案例庫引入臨床教學實踐，從而培養醫學生在敘事基礎上共情，共情后反思，對醫學生畢業后的臨床工作有指導意義。

1 中醫婦科平行病歷案例庫設計思路

1.1 案例庫構建目的

本研究依托科室敘事醫學實踐，構建中醫婦科平行病歷案例庫，用于敘事醫學臨床教學，從講述生命的故事開始，傾聽患者訴說，希望通過本次實踐與探索，提高醫學生共情能力，在共情基礎上，建立和諧融洽的醫患關系，醫患共同決策，達到治愈疾病的目的，即實現了歸屬。

1.2 案例庫團隊成員及分工

案例庫建設發起者為項目負責人，教授，長期從事教學、臨床、科研工作，統籌兼顧整個項目，協調各階段的實施；同時吸收高年資住院醫師或教學經驗豐富的高級職稱人員加入，負責平行病歷的質控、教學推廣及評價；由中醫婦科學醫學生經過敘事醫學訓練和培訓后，展開敘事性問診，通過問診引導患者訴說，從而獲得疾病相關的信息，引導患者傾訴自己的心理及身體的體驗。醫學生梳理患者的診治過程，將臨床實踐中所思所悟寫入平行病歷，以電子版形式存儲，負責更新錄入敘事醫學案例庫，并將該患者的現行醫療病歷備份在案例庫中。團隊成員階梯式分工合作，發揮各自優勢。

1.3 案例庫內容

本案例庫涵蓋中醫婦科學優勢病種，體現中醫調經、安胎、助孕特色，共形成月經病、不孕癥、胎動不安、異位妊娠、滑胎5 個病種，尤以生殖科常見的不孕癥平行病歷居多，現已形成20 個案例。

2 中醫婦科平行病歷案例庫構建的路徑

杜治政[2]認為，平行病歷與現行病歷不同的根本點在于它不是以身心二元論和還原論為哲學基礎，而是以身心合一的身體觀和主體間性的哲學為基礎的。將敘事醫學引入臨床實踐，用非技術性的語言闡述患者的病史、醫患共同決策、查房、會診，并記錄患者輔助生殖技術期間的感受，從敘事的角度再現患者的發病、診療過程，最終形成一份有溫度、有感情的平行病歷，將敘事帶教融入全臨床診療路徑。具體實施如下。

2.1 平行病歷記錄要點

中醫婦科平行病歷的記錄要點，既有女性特殊的生理病理變化，如月經量、色、期、質的改變，妊娠小腹痛、陰道流血的癥狀，產后乳汁不足的困擾，等等，又包括女性特殊時期的心理狀態。依托平行病歷的范式，體現中醫在病因病機、辨證論治、理法方藥中貫徹的診療思路和人文關懷。生殖醫學的平行病歷還記錄了患者的求子經歷，辛酸遭遇，妊娠失敗后如何重拾信心，以及成功妊娠的喜悅等心理活動。輔助生殖技術助孕，醫生需與患者溝通，讓患者“知情同意”參與到臨床決策中來，發揮其主觀能動性，將就診過程中醫患雙方的溝通交流記錄下來，特別是診療中關于生殖的決策，如輔助生殖技術方案的選擇、超促排卵方案的選擇、凍融胚胎移植的利弊、胚胎移植的倫理等。

關注患者的神情神態和面部表情變化，特別是患者焦慮、悲傷、恐懼的心理狀態，詳細記錄患者的診治過程中心理感受與回應，婦科就診的較多患者，不愿意暴露自己的隱私，帶有羞恥、自卑、恐懼、失落的負面情緒，提及不適癥狀時，或難以啟齒，或隱瞞病史，或閃爍其詞不予回應，傾聽患者的患病經歷、痛苦，不僅有利于快速從患者的闡述中提煉出對臨床診斷有價值的信息，更能感受患者內心的絕望與掙扎，設身處地為患者擬定診療方案，以及出院后康復與評估。最終書寫一份具有完整診療線的平行病歷，實現對患者的再次“關注”，反思臨床診療的不足之處，從中闡發新的體悟。

2.2 平行病歷書寫規范

由案例庫建設負責人牽頭，組織主治醫師、住院醫師和醫學生進行討論和起草，在符合醫學倫理學的不傷害、尊重、有利、公正原則下[3]，制定平行病歷書寫規范如下：（1）平行病歷題目應簡潔明了，可設副標題，不超過20 字；（2）平行病歷內容包括但不限于時間、地點、人物、情景、沖突、轉折、細節、抒情、反思、說理；（3）每篇平行病歷需設置2 個～3 個關鍵詞，包含疾病名稱，為方便案例庫檢索；（4）正文敘事風格不限，講述整個診療過程，包括患者主要病史、治療方案、治療效果，患者情感描寫應細膩，醫患溝通過程的細節可著重描寫，可對某一就診場景詳細敘事，盡量減少使用醫學專業術語；（5）注意保護患者隱私，真實姓名、身份、職業等信息，可以做藝術虛化。

2.3 平行病歷管理

平行病歷書寫后，交由指定人員收集整理，定期備份到電子數據庫中。建立平行病歷目錄，按照書寫時間排序，疾病名稱進行分類，匯編成冊，可登記查閱。部分平行病歷目錄見表1。

表1 部分平行病歷目錄

2.4 平行病歷評價與反饋

參考杜治政等[6]學者建議，對案例庫中的20 則平行病歷進行評價，分別從患者感受維度、患者認知維度、患者行為維度、患者情緒維度、共同決策維度、醫患共情維度、患者知情同意維度賦分，滿分為100 分，繪制雷達圖，每一個不規則的閉環表示一則平行病歷在不同維度的賦分結果，現展示其中5 則平行病歷評價，見圖1。

圖1 5 則平行病歷各維度評價

發放患者結局報告量表是評價平行病歷效果的有效方法[7]，課題組研制《不孕癥患者結局報告量表》[8]，量表從患者自評角度，被視為臨床療效評估的基石，該量表包含生理、心理、社會、治療四個維度，從多方面對患者的臨床結局、臨床療效進行剖析。其中第27 條～第35 條為患者的治療維度評價，分別從患者的依從性、醫療的滿意度、診療方案的滿意度做答，共調研311 例不孕癥患者，調查患者對與醫生溝通的效果和信任程度，結果顯示，總量表的信度達0.886，內容效度、結構效度可靠，患者對筆者所在中心提供的診療方案與醫療服務滿意度較高，沒有評價“不滿意、非常不滿意”者。臨床調查中，患者的反饋至關重要，最初有些患者害怕暴露個人信息、既往病史等隱私，言辭模糊，對研究者不信任，不敢表達真實的意愿，通過調查者的啟發開導，以情共情的溝通方式增加患者的信任，緩解恐懼心理。在臨床調研時，患者流露出生育的焦急、迫切感也給醫務工作者帶來緊張和壓力感，作為醫者，可能過多地專注追求于醫療技術的精湛與卓越，更多地想要去緩解患者肉體上的痛苦，然而肉體上的痛苦往往帶來的是心理的創傷。敘事醫學深入臨床實踐和平行病歷案例庫建設以來，醫生和患者的溝通得以加強，緩解了緊張的醫患關系，提升了研究生參與臨床工作的積極性，醫學生學會傾聽患者的訴說，學會開導患者的不良情緒。

案例庫中的平行病歷用于臨床討論或教學后，應予以反饋，及時更新。每月固定時間進行平行病歷匯報和討論，重點關注特殊患者，給予更多的人文關懷和心理疏導，并記錄患者的情感反饋；教學方面，采用國外較成熟的模式，“細讀-反思-回應”帶領低年級醫學生共同閱讀平行病歷，培養精細閱讀能力，在學習平行病歷中包含的診療方案、臨床指南的同時，關注敘事者的語境、敘事視角、與患者的情感共鳴，由此引發自我反思，從醫生的角度進行評價反饋。

3 案例庫的應用與成效

3.1 敘事案例情景再現

在醫學生中醫婦科學教學課程中加入敘事案例的分享，例如，學習不孕癥一節，引入《圓夢路上，我們陪著您》案例，一改“灌輸式”“填鴨式”教學模式；學習胎動與異位妊娠的鑒別診斷時，引入《冬日暖陽》案例。首先由教師以講故事的形式分享給學生，從患者發病時間、起因到臨床癥狀的整個疾病進展，講敘生命的故事，然后組織學生將臨床案例通過小組情景展示，以團隊分工合作再現臨床病例，學會問診和溝通交流，體會患者之所急、所思、所想，以共情的方式讓學生從案例中學習疾病的診斷和鑒別診斷，學生更愿意傾聽患者的故事，被他的困境所觸動，從而激發學習的興趣，這種教學方式能培養醫學生的醫德、醫術，實現醫學人文教育的言傳身教，促進醫學生盡快向臨床醫生角色轉換，并將敘事醫學教學培訓內容，形成考核評價體系，記錄教學效果，尋找存在的問題和可進一步改善的教學方式和思路。

3.2 敘事醫學案例的傳播分享

定期開展平行病歷分享和交流活動，各抒己見，再現患者的診療過程，提升臨床醫生醫學敘事能力，以情勝情、帶情看病、用情關懷。在交流中拉近課題組成員之間、師生之間、團隊之間的關系，也給緊張的臨床工作帶來不同的體驗。交流會中多角度傾聽醫護人員對案例的討論，了解他們對疾病的思考，解決他們的臨床困惑，在新一輪討論、思考后，每個人都能收獲新的體悟，將抽象的敘事醫學理念貫穿診療活動的始終，逐漸內化為醫療實踐活動，循序漸進，最終實現醫患滿意的醫療服務。

案例庫中的平行病歷，已在山東中醫藥大學附屬醫院的院報設立專欄推送系列報道，在醫院內部起到示范性作用，推動醫院的人文建設。

4 中醫婦科平行病歷案例庫構建的思考

中醫婦科具有獨特的學科特色，郭莉萍[9]提出，中醫也是敘事醫學在我國在地化發展的重要工具，本研究中用敘事的語言形成一份份完整診療線的平行病歷，現階段只涵蓋了5 個優勢病種，產后病、帶下病尚缺乏平行病歷錄入，月經病只有“閉經”一則病歷，今后將構建更全面的案例庫。平行病歷承載著患者的整體診療信息，能夠增加醫生對疾病認知的深度，溫化醫患溝通交流方式，提高患者的依從性，優化診療服務，提升醫療質量。但一則則平行病歷并未嵌入現有的電子病歷系統，作為臨床教學案例庫被保存起來，平行病歷納入現行的病歷系統中，還需要很長的探索之路。

鄒明明等[10]調研結果顯示，醫務工作者對敘事醫學的認知度和認可度不高，敘事醫學推廣面臨困境。我國現缺少規范化平行病歷案例庫供臨床醫生閱讀、學習，缺少系統的敘事教育培訓，在中國知網搜索到關于敘事醫學的文獻較少[11]。在“雙軌合一”的背景下，將敘事醫學融入到醫學生臨床思維的培養計劃中，進行敘事醫學教學實踐，細讀、反思、寫作是提升醫學生人文素養的最佳方式。

本研究的實踐與探索也發現，敘事醫學教育深化了初入臨床的醫學生對疾病的感受，增加他們與患者互動，加強了人文關懷，最終提高其綜合臨床能力，是成為一名合格的臨床醫生的關鍵一步。平行病歷的書寫和使用，能夠促進患者改善焦慮抑郁情緒，提高生活質量、服藥依從性和就診滿意度，能夠改善醫療人文環境，醫學敘事拉近了醫生與患者的距離，醫生和患者不再是對立面，而是合作者，走向敘事醫學理念下醫患共建的臨床治

5 結語

本研究呈現出敘事醫學與中醫婦科的特色結合，一則則有溫度、溫情、深度、共情、反思的平行病歷構建成案例庫，應用于臨床教學取得了一定成效，今后將進一步探索平行病歷到平行醫療，融入現行病歷系統的可行路徑，在日常門診、查房、培訓考核中嘗試多種形式的推廣，進一步推行敘事倫理查房與日常查房接軌，從而實現改善醫療衛生實踐，成就醫患滿意的醫療服務的目標。