關節鏡在足踝外科常見疾病治療中應用的研究進展

張 成 高武長

（淄博市骨科醫院，山東 淄博 255025）

作為一種微創操作技術，關節鏡治療技術最早用于膝關節等大關節，目前已成為微創外科的重要組成部分。踝關節間隙狹窄，踝關節鏡手術需要特殊器械，所以關節鏡用于治療踝關節疾病的臨床起步較晚，但隨著踝關節鏡技術不斷改進以及器械不斷完善，近幾年來世界范圍內踝關節鏡手術的數量增長迅速，在治療踝關節常見疾病中展現出了良好的治療效果[1-2]。本文對應用關節鏡治療慢性踝關節外側不穩、足踝部骨折、終末期踝關節炎、跟距骨聯合、距骨軟骨損傷以及Haglund綜合征等疾病的研究進展綜述如下。

1 關節鏡在慢性踝關節外側不穩治療中的應用

踝關節扭傷十分常見，85%的患者會累及外側韌帶復合體，若得不到有效治療，有20%的概率發展為慢性踝關節外側不穩[3-4]。慢性踝關節外側不穩治療不當可進一步導致關節軟骨損傷、關節退行性變以及踝關節功能降低，嚴重者會影響患者的日?；顒?。踝關節外側不穩一般需要外科手術來恢復關節力學平衡，緩解癥狀，避免進一步損傷，包括韌帶修復或重建手術。開放性側副韌帶修復術被認為是外科治療踝關節外側不穩的金標準手術術式，而90%以上踝關節外側不穩患者存在關節內病變，關節鏡可以更好地治療關節內病變[5]。自20世紀80年代應用關節鏡治療慢性踝關節外側不穩后，踝關節鏡技術和器械都得到了很大的發展，并逐步在臨床推廣應用。近年來，很多采用踝關節鏡技術治療慢性踝關節外側不穩的研究均顯示出了良好的治療效果，成為一種更好的治療選擇。張益舸等[6]采用關節鏡下帶線錨釘修復距腓前韌帶的方法治療了20例保守治療效果不佳的慢性踝關節不穩患者，術后所有患者踝關節疼痛、不穩感、腫脹均消失，術后并發癥少，末次隨訪時美國矯形足踝協會（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）評分為（92.0±5.6）分，較術前明顯提高（P＜0.001）。黃若昆等[7]對17例（17踝）慢性踝關節不穩患者采用關節鏡下Brostr?m術修復距腓前韌帶進行治療，末次隨訪時AOFAS評分由術前的(47.5±3.4)分提高至(95.7±2.1)分，距骨傾斜角由術前的（15.20±3.43）°減少至（6.02±2.64）°，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）由 術前(5.7±1.8)分降至(1.6±1.4)分。Guillo等[8]對41例慢性踝關節不穩患者采用全關節鏡下解剖重建修復距腓前韌帶和跟腓韌帶，隨訪24～70個月，末次隨訪時AOFAS評分由術前（60.3±11.9）分提高到術后（94.3±6.2）分，Karlsson評分由術前（49.0±10.9）分提高到術后（87.2±10.1）分。借助踝關節鏡，醫生可以直視距腓前韌帶殘端附著位置，從而降低了非解剖重建修復的風險[9]。踝關節鏡下韌帶重建修復術治療慢性踝關節不穩可以獲得更好的踝關節穩定性，術后顯著改善了患者疼痛癥狀，對機體創傷小，可以實現快速康復目標，手術療效確切。

2 關節鏡在足踝部骨折治療中的應用

因足踝部解剖結構較為復雜，并且足踝部許多骨折常累及關節面，所以臨床有時處理起來比較棘手。比較常見的足踝部骨折為踝關節骨折和跟骨骨折，這兩類骨折手術治療的目標都是實現解剖復位、恢復關節的一致性和穩定性，在固定時要選擇合適的內固定物。高達89%的踝關節骨折會檢測到軟骨損傷，用關節鏡可以發現并更好地處理隱匿的關節內病變[10]。跟骨骨折由高能量垂直壓縮暴力或剪切暴力所致，其中關節內骨折約占75%[11]。開放手術治療足踝部關節內骨折是最傳統的治療方法，但部分患者術后功能恢復效果不佳，究其原因是開放手術無法評估和治療整體損傷[12]。關節鏡手術治療可有效避免開放手術的這些潛在缺點，關節鏡下的放大作用還可以實現足踝部關節內骨折關節面更加精準的復位，減少傳統開放手術后切口導致的感染、皮膚壞死等相關并發癥的發生，顯著提高療效[11]。大量文獻報道表明踝關節鏡輔助治療足踝部骨折是安全、可靠、有效的。

陳剛等[13]對12例Pilon骨折患者采用踝關節鏡輔助閉合復位內固定術治療，其切口長度、住院天數明顯優于切開復位組，術后AOFAS評分更高，完全負重行走時間更早（P＜0.05）。Aziz等[14]采用關節鏡輔助治療了84例踝關節骨折患者，證實關節鏡可有效處理關節內骨折，不會增加相應成本或嚴重不良事件的發生?？梢?，關節鏡輔助治療踝關節骨折大大縮短了住院時間，有利于加快床位周轉率，有利于醫療資源合理使用，實現患者早期下地負重、快速康復的目標，有效改善患者術后功能。方永剛等[15]對SandersⅡ～Ⅲ型跟骨關節內骨折的30例患者采用關節鏡下有限切口治療，切口均一期愈合，末次隨訪時根據AOFAS評分系統進行評價，優良率為83.33%。Grün等[16]采用關節鏡輔助下經皮內固定術治療25例26處跟骨骨折，結果顯示，術后曼徹斯特-牛津足部問卷（MOxFQ）評分中位數為26.6分，跟骨骨折評分系統（CFSS）評分中位數為85分，AOFAS評分中位數為85分?？梢?，關節鏡輔助下治療跟骨骨折手術創傷小，療效好，切口并發癥發生率低，手術操作對周圍軟組織及跟骨血供的破壞小，復位精準，術后功能改善效果確切，患者對于治療結果滿意度較高。

3 關節鏡在終末期踝關節炎治療中的應用

世界上大約15%的成年人會受到關節炎引起的關節疼痛的影響，另外，大約1%的人患有踝關節炎[17]。踝關節炎是由多因素參與的廣泛關節軟骨損傷，大約80%的踝關節炎患者是由創傷造成的[17]。踝關節炎還是退行性疾病，與髖關節炎和膝骨關節炎患者相比，踝關節炎對年輕人的影響更大。一般來說，踝關節炎患者比髖關節炎或膝骨關節炎患者年輕12～15歲[18]。終末期踝關節炎治療的金標準是踝關節融合術，這種方法可消除各種原因導致的終末期關節炎引起的疼痛。隨著關節鏡技術的發展，關節鏡下踝關節融合術也展示出良好的療效，得到了患者的廣泛認可[19]。

鐘浪等[20]在關節鏡下應用雙平行無頭加壓螺釘行踝關節融合術（微創組）治療16例踝關節炎患者，采用開放踝關節融合術（開放組）治療12例踝關節炎患者，術后3個月微創組骨性融合率為93.8%，高于開放組的66.7%（P＜0.05）；術后1年微創組AOFAS評分為(75.3±2.7)分，明顯高于開放組的(68.8±2.5)分（P＜0.05）。史冀鄂等[21]將56例晚期創傷性踝關節炎患者隨機分為A組和B組，A組28例采用開放踝關節融合術，B組28例采用關節鏡輔助下踝關節融合術，結果，B組患者術中失血量少于A組（P＜0.05），術后住院時間短于A組（P＜0.05）。Zhang等[22]對9例終末期結核性踝關節炎患者行關節鏡下踝關節融合術，所有患者在（18±4）周時均顯示骨性融合。Morelli等[23]將23例接受踝關節融合術患者分為兩組，A組行開放手術，B組行踝關節鏡手術，在6個月的隨訪中，雖然兩組的疼痛均得到緩解，但差異無顯著性（P=0.162）；與A組比較，B組住院時間更短（P=0.001），A組出現了更多并發癥。Yang等[24]報道，采用關節鏡輔助下踝關節融合術治療60歲以上患者的終末期踝關節炎，方法可靠，愈合率高，功能恢復良好，并發癥發生率低。通過關節鏡下踝關節融合術可以實現冠狀面和矢狀面的畸形矯正[25]。在終末期踝關節炎的治療方法中，關節鏡輔助下踝關節融合術治療不僅顯示出手術創傷小、對踝關節周圍軟組織結構損傷小、顯著減少術中出血量和縮短住院時間以及術后踝關節功能恢復更好等優點，而且與開放踝關節融合術相比，短期內骨性融合率更高。

4 關節鏡在跟距骨橋治療中的應用

跟距骨橋又稱為跟距骨聯合，指跟骨與距骨之間的異常連接，是跗骨聯合中發病率最高的一種，約占跗骨聯合的23%～53%[26]。跟距骨橋發病比較隱匿，癥狀缺乏特異性，30%～64%的患者是兩側跟距骨橋同時發病[26]，且多數患者無癥狀，癥狀出現與跟距骨橋的骨化和活動量增多有關。跟距骨橋的骨化年齡為12～16歲，所以出現癥狀的人群多為中青年。近年來有文獻報道關節鏡下跟距骨橋切除術取得了不錯的臨床治療效果，目前臨床上常用的關節鏡手術入路包括后入路、后內側入路以及跗骨竇入路等，也有采用跗竇入路。最常規的入路為后入路，后內側入路以內踝尖后方2橫指作為觀察入路，內踝尖下方大約3橫指寬作為工作入路。

吳國忠等[27]報道了采用關節鏡下改良后踝入路切除治療9例成人疼痛性跟距骨橋患者，末次隨訪時疼痛VAS評分為(0.7±0.5)分，較術前的(4.2±0.5)分有顯著下降（P＜0.05）；AOFAS評分為(94±4)分，與術前(62±2)分比較亦有顯著升高（P＜0.05）。馮龍等[28]采用關節鏡下內后方入路行跟距骨橋切除治療疼痛性跟距骨橋患者12例，術后隨訪24個月，疼痛VAS評分由術前(6.82±0.80)分減少至末次隨訪時(1.52±1.20)分（P＜0.05），AOFAS評分由術前(48.80±6.85)分提高至末次隨訪時(86.90±7.44)分（P＜0.05），患者主觀療效滿意率為83.33%。黃晟等[29]比較了踝關節鏡術與開放性手術治療疼痛性跟距骨橋患者的臨床療效，其中20例采用踝關節鏡術治療，其并發癥發生率為5.00%，顯著低于19例采用開放性手術治療的患者（31.58%，P＜0.05）。另有研究顯示，關節鏡下跟距骨橋切除術術后效果并不比開放性手術差[30]?？梢?，關節鏡下跟距骨橋切除術可以顯著改善患者的術后疼痛癥狀，提高患者的術后功能，實現術后快速康復，術后感染、瘢痕形成以及神經瘤形成的風險都得到減小。

5 關節鏡在距骨骨軟骨損傷治療中的應用

距骨骨軟骨損傷實際上是距骨滑車局限性軟骨剝脫，可使深部的軟骨下骨受累，是踝關節慢性疼痛的主要原因之一，在踝關節損傷中比較常見，其內側損傷占67%，比外側損傷更常見[31]。距骨骨軟骨一旦損傷，由于缺乏血供很難實現自我修復，若治療不及時，最終可發展為踝關節骨性關節炎。距骨骨軟骨損傷患者通常都會有踝關節扭傷或踝關節骨折外傷史。非創傷性因素也可能引起此類損傷，如先天性因素、韌帶松弛、激素治療、內分泌異常、酗酒等。手術治療方式也有多種，如軟骨下鉆孔術、微骨折術、自體或異體骨軟骨移植、青少年軟骨微粒移植、基質誘導自體軟骨細胞移植、濃縮骨髓抽吸液以及富血小板血漿注射等。利用關節鏡能夠更好地診斷距骨骨軟骨損傷，并且是判斷各治療方式療效的強有力證據。

徐明明等[32]采用鏡下微骨折聯合富血小板血漿關節腔注射治療了23例距骨骨軟骨損傷患者，未發生嚴重手術并發癥，術后隨訪發現患者疼痛VAS評分顯著降低，AOFAS評分顯著增加，術后12個月磁共振成像檢查發現，距骨骨軟骨損傷信號較術前顯著改善。陳小強等[33]對29例距骨骨軟骨損傷患者行關節鏡輔助下帶骨膜脛骨移植治療，術后9～14周截骨端均已愈合，術后AOFAS評分及踝關節活動度均明顯高于術前（P＜0.001），VAS疼痛評分低于術前（P＜0.001）。Yang等[34]對25例距骨骨軟骨損傷患者行關節鏡下微骨折手術治療，與術前相比，所有患者術后功能均有顯著改善。D'Ambrosi 等[35]報道，26例距骨骨軟骨損傷患者采用關節鏡下自體基質誘導軟骨形成術治療，術后隨訪24個月，末次隨訪時12項簡版生活質量量表（SF-12）評分、加利福尼亞大學洛杉磯分校（UCLA）活動量表評分以及AOFAS評分均較術前顯著改善（P＜0.05）?？梢?，在關節鏡輔助下治療距骨骨軟骨損傷是一種可行的治療方案，術后踝關節疼痛癥狀明顯減輕，且這種方式對機體損傷小、并發癥少、術后恢復得更好。

6 關節鏡在Haglund綜合征治療中的應用

Haglund綜合征的三聯征是跟骨后上結節異常骨性凸起（Haglund畸形）、跟骨后滑囊炎和跟腱止點病，發病年齡為20～40歲，女性發病率大于男性，可單發也可能雙側同時發病。Haglund綜合征具有一定的遺傳傾向，有家族史的人患Haglund綜合征的概率是無家族史者的5倍[36]。Haglund綜合征是后足跟部常見疼痛原因之一，初始治療方式多為保守治療，若效果不好則應考慮手術治療。切開手術治療Haglund綜合征的并發癥包括切口感染、軟組織液化導致切口愈合不良、跟腱撕脫骨折、跟腱損傷、皮神經損傷、瘢痕導致的疼痛不適以及腳踝僵硬等。隨著關節鏡技術的發展和微創理念的興起，關節鏡下治療Haglund綜合征也在臨床上開展。

張程等[37]采用關節鏡微創跟骨成形術治療了15例Haglund綜合征患者，術后12個月，AOFAS評分顯著高于術前和術后3個月（P＜0.05），疼痛VAS評分顯著低于術前和術后3個月（P＜0.05）。Vega等[38]對12例Haglund綜合征患者行關節鏡下跟骨成形術加帶線錨釘跟腱加強術，所有患者均恢復了日?；顒?，未出現嚴重并發癥，平均AOFAS評分由術前70分（55～85分）提高到術后92分（63～100分）。Laumonerie等[39]在10例尸體上成功實施了關節鏡下Haglund畸形切除術，切除骨突平均最小厚度為7 mm（5～9 mm），平均前后距離為23 mm（20～25 mm）。與開放手術相比，關節鏡下治療Haglund畸形術后并發癥更少，術后外形更美觀。關節鏡下微創治療Haglund綜合征是一種可重復的、安全、有效的治療手段。關節鏡下跟骨成形術治療Haglund綜合征減少了跟腱撕裂的風險和術后并發癥的發生，療效提高。經驗豐富的關節鏡醫生術中不需要進行C臂透視驗證就可以實現跟骨后上突徹底清理。

7 結 論

微創治療足踝外科常見疾病顯著提高了治療效果和患者的滿意度。關節鏡在足踝外科手術中應用具有許多優勢，包括操作微創、易于被患者接受、對足踝部解剖結構破壞和損傷較小、術中失血量少、住院時間短、可以實現術后快速康復等。與傳統開放手術相比，踝關節鏡術顯著改善了患者術后功能活動，減少手術并發癥，切口更為美觀。Zekry等[40]研究顯示，踝關節鏡檢查的并發癥發生率為3.4%～9.0%，前入路踝關節檢查并發癥中最為常見的是腓淺神經損傷，后入路踝關節檢查的最常見并發癥為跟腱僵硬。當然踝關節鏡技術也存在一定不足，比如術者學習時間較長，需要經過專業培訓；對技術操作要求較高，要有一定操作技巧；需要熟練掌握足踝部正常解剖結構等。精密的器械是保障手術順利實施和術后良好功能恢復效果的關鍵，術中自動白平衡調節可以顯著減少術前準備時間，提高手動調節的精準度。目前，關節鏡器械還有待進一步改進和提高，臨床操作時經常會出現術中光源線以及刨削系統各種線相互纏繞的情況，有時會嚴重影響手術操作，也會增加術中感染風險；優化關節鏡設備、簡化各種線路有利于術中操作，還能減少手術時間。未來需要發展關節鏡技術與人工智能、混合現實等技術結合，進一步提高治療精確性和安全性。