心理咨詢與治療評價方法的詮釋學特征及理論構建探索

沈學武

心理咨詢與治療的評價研究之初，主要集中于醫學模式下的效果評價，依據的是來訪者或者患者的癥狀消減來評價其效果。目前，神經科學的研究也已經證實，學習過程中出現的神經元重塑能夠使個體的行為、情感和心理狀態發生適應性改變，這些研究均證實了心理治療結果的有效性[1]。但是，在具體的實踐工作過程中，究竟發生了什么促進了這種結果的發生，卻很難以這種效果評價的方式得以揭示，而且，這類評價方式主要依賴源于醫學研究的隨機對照實驗（randomized controlled trial，RCT）來設計，嚴苛的機械實驗設計又會對心理咨詢和治療實踐產生不可避免的干擾，會破壞心理師本應基于來訪者實際情況及時調整治療策略的實際操作，因為，心理治療過程是在結構化的治療手冊與非結構化的實際操作之間變換著進行。顯然，心理咨詢與治療療效研究中的質量控制比單純的藥物研究要復雜很多。這個過程中的心理師作為治療的重要媒介，其自身對治療技術的準確實施以及對操作流程的嚴格把握是療效研究可靠性的關鍵[2]。而更為重要的是，這類評價方式主要依靠的是量表或者主觀陳述，很難反映出心理師與來訪者之間真實的工作狀態。因此，當前對于心理咨詢與治療的過程評價和質性資料研究已然成為重要的研究方法。

國外的研究者們將過程研究的方法分為量化的過程研究和質性的過程研究。因為單純的量化無法解釋經驗相關的生活事件意義，所以獲得情境化理解的質性研究方法越來越受重視。在質性研究方法中，目前常用的有四種：解釋現象學（interpretative phenomenological analysis，IPA）、扎根理論（grounded theory，植根于經驗資料的理論生成）、話語分析（discourse analysis）和敘事分析（narrative analysis），其中的IPA 分析的理論基礎之一便是詮釋學[3]。IPA 方法主要是對個體詳細的個人和實際生活經驗進行探究，并考察研究對象如何思考和理解其生活中的重要生活事件和人物，目前這類研究方法的局限性在于沒有對來訪者個人的意義生成和解釋，尤其沒有關注到心理師一方對他的做法的理解和解釋，而這一點恰恰是評價心理師的工作過程的重要環節。

相較于西方的研究，國內的心理咨詢與心理治療研究目前大都集中于介紹國外成熟的技術方法及如何應用，對心理咨詢與治療過程研究的文章很少[4]。

本文回顧了當前心理治療研究的方法，指出了存在的不足，研究了現象學、詮釋學、心理咨詢與治療理論和現代詮釋學的關系等，以此構建了理解、解釋、詮釋、重構的心理詮釋學理論，并以現代心理詮釋學的方法對心理咨詢與治療的過程評價提出了一些新的思考和探索。

1 心理治療研究回顧

1.1 心理治療研究方法現狀

曹玉萍等[5]52-59在綜述中指出，心理治療的臨床研究方法主要包括治療效果研究、量化和質性過程研究、過程-效果研究和量化資料與質性研究相結合四種，這四種研究方法都有其各自的優勢，又各自具有明顯的劣勢，尤其是在真實世界中的評價。曹玉萍沒有注意到的是，這幾種評價都側重于來訪者的感受，誠然，注重來訪者的感受和最終效果是療效評價的重要指標，但單純依靠來訪者的主觀感受來評價心理師的專業水平，未免過于武斷和單一，并不能真實反映心理師的專業水平，尤其是在遇到心理師不同的受教育背景和無法避免的理論偏好時。瓦姆波爾德[6]指出，心理治療研究如果忽視心理師的因素，會導致錯誤的結論。

在效果研究上的實證主義科學方法論的影響下，各種心理理論背景下治療的效果被證實，予以心理治療的方案優于不予以心理治療的方案。但是，一個不容忽視的事實是，在心理治療領域，研究者和實踐者之間的不一致問題長期存在。為此，美國醫學研究所（Institute of Medicine）2001 年提出了循證實踐（evidence-based practice，EBP）的定義，2005 年美國心理學會（American Psychological Association，APA）根據這一定義，成立了由Goodheart 博士主持的EBP專業工作組，提出“循證心理治療”的概念，將循證治療（evidence-based treatment，EBT）的概念擴大到EBP，倡導心理治療的研究應以臨床實踐為取向[7]。

1.2 效果研究方法的不足

臨床實踐以效果為重要的出發點，這一點無可非議。但效果的對照研究主要回答的是心理治療是否有效的問題，對于心理治療機制的研究局限性非常明顯，因為嚴格的研究設計一定會對臨床實踐產生干擾，而這些被干擾的因素恰恰又是心理治療實踐中相對重要的因素，如工作聯盟關系如何建立、心理師與來訪者之間信息交流的技術體現、治療失敗的關鍵點是什么等。而這些方法雖然被證明是有效的，但是如何有效，即上面提到的改變過程如何，改變的機制是什么，卻是效果研究不能回答的，如此，就需要心理治療的過程研究。

1.3 過程研究方法的優勢

過程研究的方法包括量化研究和質性研究。過程研究的量化研究方法是采用描述性方法，以頻率、百分比等數據為基礎進行簡單的描述，包括延伸出來的相關分析、序列分析、模式分析等方法同樣是在治療結束后將某一過程變量出現的頻率、百分比與其他過程變量或者結果進行相關的數理分析。這些方法只能對確定的、穩定的效應進行分析，量化只是為了便于統計分析，對于指導臨床實踐有一定的作用，但對于心理活動的獨特的個人經驗相關的生活意義明顯無能為力。因此，以分析文字資料為基礎的質性研究就顯得尤為重要。質性資料需要理解和解釋，但現有的IPA 方法似乎又陷入到了個性解釋與共性解釋、循環論證的解釋與有效解釋、還原論解釋與整體論解釋、功能解釋與目的論解釋的矛盾陷阱之中[8]。

另外一個過程研究方法，是和效果結合在一起的研究方法：過程-效果研究方法。這類方法主要是考察過程變量中各組成部分大?。ㄟ^程變量）和效果變量之間的關系。雖然這種方法頗受歡迎，而且應用廣泛，但有研究者認為考察兩變量之間的關聯，傾向于考慮其為線性關系，忽略了來訪者和心理師之間的非線性的、隨著治療情景變化的隨機調整操作[5]57。為彌補這一不足，艾小青等[9]在其文章中曾介紹Stile 等提出的“反應理論（responsiveness theory）”，該理論認為，如果心理師對來訪者的問題有足夠的敏感性，并積極回應來訪者的問題，那么，所有來訪者都會有同樣的效果，主張采用評價的方法、系統的方法、質性和敘述性的方法來研究心理治療過程中的反應。

上面回顧的心理治療研究方法所做的工作均證明心理治療對來訪者是有意義的。曹玉萍等[5]53-54在綜述中提到，盡管有研究評估顯示有5%～10%的患者會在治療期間惡化，另有20%的患者沒有顯示出明顯的改善，但這并不意味著所有的惡化和效果不佳均由治療產生。在這些有意義或者效果不佳的研究中仍然不能看到在這期間心理師是如何做到的，即心理治療過程究竟是一個什么樣的整體過程，尤其是僅以來訪者的反應來評估一個心理師是否做到了他該做到的事情。本文后面的探討就是基于這一點。

2 心理咨詢與治療理論構建的詮釋學特征

2.1 詮釋學與心理學的關系

詮釋學是研究人類的理解的解釋是什么和如何發生的科學，盡管關于它的定位是方法論還是哲學學科仍有爭議，但這并不妨礙其重要地位。況且，詮釋學在獨立成為學科之初就與心理學聯系在一起。

詮釋學來源于西方的注經學。智者對經典的“上帝和神”的語言進行理解，然后解釋轉化成“人”的語言，以便達到教化的目的，這是詮釋學的始源功能，其中內涵的重要思想是心理學的重要哲學來源。有趣的是，在詮釋學發展之初，主張“心理學解釋”的施萊爾馬赫讓詮釋學從一般哲學中獨立出來，隨后，在德國哲學的影響下，經過狄爾泰、胡塞爾、海德格爾、伽達默爾等的不斷發展，從方法詮釋學到現象詮釋學，再到語言分析和哲學詮釋學。詮釋學從方法論上升到哲學詮釋學的高度之后，對理解和解釋的研究讓我們對如何理解文本和他人，又如何解釋文本和他人有了更深層次的理解，于是，詮釋學的方法又可以反哺成為心理學的研究方法。

2.2 詮釋學與心理咨詢治療實踐

心理咨詢與治療臨床實踐強調人文精神，如果忽視來訪者或者患者的社會文化會帶來很多問題。重視解釋的心理學與理解的心理學對于解釋因果關系、發掘精神世界內部的有意義聯結具有非常重要的意義，對于實踐當中精神科的醫生尤為重要[10]。心理師的學習一般從理論開始，并且在他的心理治療實踐中一定會、也一定需要加入他的個人對所學理論的理解和解釋，心理咨詢與治療是來訪者和心理師互動的藝術，在這種互動中，更多的是相互理解，而要研究心理咨詢與治療過程中發生了什么，就一定要研究這個理解和解釋的過程，那么就需要“如何/怎樣理解”和“如何/怎樣解釋”，這就需要研究“理解”和“解釋”的本體是如何發生的。

心理咨詢和治療實踐是來訪者和心理師的互動。詮釋學“理解循環”和“解釋循環”的互動思想在心理咨詢和治療實踐中的體現非常明顯。筆者研究了各種心理學理論和各種心理治療方法、操作過程等，發現了隱藏在其中的詮釋學特征[11]，例如詮釋學中對于理解前見、前把握、視域融合等論述，而且詮釋學非常強調文化背景，中國的詮釋學者基于中國文化背景尤其漢語言語境下的理解與解釋等對建立中國的本體詮釋學做出了很多努力，傅偉勛[12]提出創造解釋學的5 個辯證步驟；潘德榮[13]進一步指出，實際表達了什么（實謂）、要表達什么（意謂）、蘊含著什么（蘊謂）、應當表達什么（當謂）、必須要表達什么（必謂）等都是詮釋學的重要概念，這些概念對于理解和解釋中國的來訪者問題同樣有非常重要的借鑒意義。

西方心理咨詢和治療實踐的理論構建有其共同點，如：（1）如何理解病理行為或癥狀：病理行為如何產生？為何產生？何以是這個癥狀？（2）作為心理師的人理解之后：心理師如何根據自己的專業背景和實踐經驗理解的？（3）作為心理師的人解釋給來訪者：如何解釋的？以什么語言表達自己并解釋給來訪者？（4）來訪者如何理解作為心理師的解釋，達到自身理解的目的，然后領悟到自身如何解決癥狀。這些共同的情感（共情或共同理解和相互理解）貫穿在整個的咨詢與治療過程中，循環往復，最后達到共同的理解和解釋。

如此，所有的心理治療的操作過程在以語義澄清的方式概念化來訪者的問題之后，都是在如下的框架下進行：（1）理解。分為三個部分：一是對來訪者和來訪者問題的理解，二是對心理咨詢與治療過程中所借用的理論的理解，三是心理師加入的自身的理解，換句話說，我們可以簡單將“理解”理解為對來訪者信息的掌握和自身已有心理學理論知識的掌握、還有對自身的把握；（2）解釋 。心理師如何將自身對他者的理解解釋給來訪者，包括語言表達的準確性、理論運用的合理性；（3）詮釋。針對具體問題采用的表達和反饋方式，如創造性的解釋，要注意的是，詮釋不是隨意的解釋，不是神秘的臆造，是基于問題、問題者、理論與方法的基礎之上的再創造；（4）重構。包含心理師自身的理解和詮釋對已經掌握的心理咨詢與治療的理論與方法，針對當前來訪者的問題進行的理論與方法的重新構建，需要注意的是，這種重構是對當前心理學的思想和科學研究的重構，仍然不是未經驗證的亂構。這個重構也包含來訪者自己對問題的認識與重構，是否達到重新認識和成長的目的。至于大家所熟知的咨詢與治療過程的“共情”，其實是體現在上面提到的理解和解釋之中。

如果根據上述共同的過程來構建關于心理師的專業評價是有其重要意義的，既涵蓋了來訪者的“效果評價”，又可以呈現出來訪者和心理師的互動過程，更為重要的是，可以對心理師的專業理論知識掌握是否準確、技術操作過程中自身能動水平等，以第三方的視野來得以更為客觀、真實的評價。拋開了單純依據來訪者或心理師的主觀感受，可以更為客觀地對心理師的水平進行評價。

3 詮釋學視角下構建過程評價方法的理論探索

3.1 構建設想與質性研究

心理咨詢與治療是科學的，更是藝術的。心理咨詢與治療實踐是談話的藝術，評價這種藝術的最可靠的來源是談話的資料，即質性資料。質性研究的方法依賴和研究的資料是文字和表述性的資料，更符合心理活動的復雜性，它回答了在具體情境中去理解給定現象的問題，本質是解釋性的，具體地說，關注的是人們解釋自己的經驗以及生活事件的方式。

質性資料分析通常有三種取向，其中之一就有詮釋取向，方法則是解釋現象學分析。該方法的目標是對個人和實際生活經驗進行探究，并考察研究對象如何思考和理解其生活中的重要事件和人物，尤其是對研究對象的意義生成（meaning-making）和解釋的關注、對身份（identity）的關注，以及對自我感受和對生活經驗中軀體感的關注。解釋現象學的主要理論基石是現象學（phenomenology）、詮釋學和個人記述研究取向（idiography）。同時還與心理學中對個人陳述和主觀體驗的傳統關注及符號互動論（symbolic interactionism）聯系在一起。已有的大量的IPA 從一對一的半結構式訪談中獲取資料，然后對資料的主題分層級設定，以敘事的方式呈現和分析結果。如個案研究、語言反應模式、內容分析、關鍵事件分析、獲益模式等研究。這些研究的確為復雜的心理治療過程研究提供了量化的研究范式，相較于單純的效果研究，它們將心理治療的整個過程呈現出來，尤其是所研究的方面。但這類研究同樣陷入了實用主義方法的困境，沒有離開對效果研究的追求，它們希望找到心理治療效果的共性特征，也因此導致其并不能從整體上評價整個心理治療過程，尤其忽略了對心理師專業水平的評估。

質性資料分析和研究的方法有很多，可以研究的內容也很多，它的優勢在于不僅可以作為真實情境下的效果評估，同時也可以分析和評估心理師的具體做法的可行性，而當前對于心理師的工作水平評估過于局限在效果評估。

3.2 詮釋學視角的過程評價方法構建

效果評估易受主觀成分的影響，同時也可能和現實生活中境遇的變化有關，而與心理師的工作無關，因此，無論是效果評價還是既有的過程評價都不能夠準確反應出心理師的工作水平。

根據以上的討論，在評價心理師的治療過程時，尤其是第三方評價時可以設想如下的過程評價方法構建，包括以下6 項：（1）首先是澄清來訪者的求助主題，并廓清來訪者對自己的問題的理解，主要指認知層面的可以語言表達的部分；（2）考察心理師對來訪者求助主題的“第一理解”，這個“第一理解”是否以準確的方式“第一解釋”給來訪者；（3）考察他對所受訓的理論如何理解和理解的程度，加入的自我理解成分是什么，是否脫離了元理論背景，或者加入了其他理論；（4）考察“第一理解”和“第一解釋”被來訪者理解的接受程度，之后如此循環理解和解釋，包括第二理解、第二解釋、第三理解、第三解釋等；（5）考察心理師對來訪者的問題理解和解釋中，自我詮釋的成分是否具有建設性的意義；（6）考察心理咨詢與治療結束過程中，心理師對所用的方法的重構了什么，同時也考察來訪者在心理咨詢和治療結束后對自己問題的重新構建是什么，是否有建設性的意義等。

3.3 詮釋學視角的優勢與不足

詮釋學視角構建的過程評價方法，一方面考察了對來訪者來說的過程效果，更為重要的是考察心理師對所用心理咨詢與治療理論的理解和解釋，以及在心理咨詢與治療過程中根據情境和自己的語言對理論和來訪者問題的重新詮釋，尤其在重構評價階段，依據來訪者對問題的重構來評價療效，依據心理師的重構來考察心理師的操作是否有建設性的意義。這種評價既包含了效果的評價，更為重要的是相對客觀地評價了心理師的工作，避免了僅僅以效果來評價心理師的水平。

從注重客觀評價心理師水平的角度來說，這種基于詮釋學視角的具有整體性的質性研究方法明顯優于目前其他的過程評價方法，盡管有循環解釋，但并不是在一個人的解釋中循環，而是在來訪者和心理師之間進行的互動循環，不同于一般質性研究的解釋學方法。不足之處在于同樣需要將實際語境中的研究主題進行大量的分析，隨著人工智能與大數據的計算方法的應用，可能成為更為客觀的過程評價方法。

4 結論與展望

無論是效果評價還是過程評價，因為心理咨詢與治療過程的互動性與復雜性，難以在一個方向上去全面評價。詮釋學視角下的心理咨詢與治療過程評價是在解釋主義傳統下的質性資料研究的方法，相較于其他的過程評價，它將心理學與詮釋學的理論結合起來，運用詮釋學的概念于心理學實踐，注重對心理咨詢與治療過程中理解、解釋、詮釋和重構的研究。這種評價方法基于詮釋學理解與解釋的互動評價方法，避免了單一方面的評價，而從整體上來考慮，既有助于心理師的培養和真實水平評價，又可以讓心理師在心理咨詢與治療過程中通過這種詮釋學的循環評價中對來訪者進行反饋，可以提高心理咨詢與心理治療的療效。同時，建立這樣一個評價體系，對于從理解和解釋能力方面去培養和督導心理師有重要和直接的意義。

誠然，心理咨詢與治療基于諸多研究的不便，要評價一個心理咨詢與治療過程是否有建設性的意義是困難的，這其中要關注的方面很多，我們所提出的這種基于詮釋學視角的過程評價，目前還處于初步的探索階段，但它既是哲學的方法論基礎，又是符合心理咨詢與治療這個特殊的心理現象過程，對探索心理咨詢與治療如何起作用、怎樣起作用有一個相對明了的參照系統。我們在對新手心理師的臨床督導中，已經有一些可喜的成效，期待在下一步的工作中，繼續實踐和修正，希望能摸索出更切合實際的、可靠的、具有明確可操作性的方法。