張 梅,劉華寶,柳 壯,曹文富
(1.重慶醫科大學中醫藥學院2018級在職碩士研究生,重慶 400016;2.重慶市南岸區中西醫結合醫院,重慶 400062;3.重慶市中醫院肝病科,重慶 400021;4.重慶市潼南區古溪鎮衛生院,重慶 402673;5.重慶醫科大學中醫藥學院,重慶 400016)
膽囊息肉(gallbladder polyps,GBP)又稱為膽囊息肉樣病變(Polypoid lesion of gallbladder,PLG),是指膽囊壁向囊腔內呈息肉樣隆起的一類病變。膽囊息肉樣病變的發生和多方面因素有關,包括膽囊炎、乙肝病毒感染、代謝障礙、消化道功能失調等,同時與電離輻射、過量食用高膽固醇食物、酗酒、飲食不規律等誘因也存在聯系[1]。大多數臨床癥狀輕微,主要表現為脅肋部脹痛,極少數表現出上腹部不適、食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉等癥狀[2-3]。目前,膽囊息肉的診斷主要依靠超聲檢查,分為良性病變和惡性病變,良性病變包括膽囊腺瘤、膽固醇息肉、炎性息肉、增生性息肉等,后者往往以膽囊癌為主,據報道,15%~25%膽囊息肉存在癌前病變風險,且膽囊癌預后極差,放、化療效果不佳[4]。因此,存在手術指征者,提倡早期施行手術療法,PLG直徑大于10mm被認為是膽囊切除術的指征之一[5],但有文獻報道腹腔鏡膽囊切除術可引起一系列并發癥,包括膽道損傷、出血、膽源性胰腺炎、腸道粘連等,其發生率約2.2%,死亡率達0.1%[6]。而對于小于10mm的膽囊息肉目前西醫無明確治療手段,臨床上多以中成藥為主,其中包括消炎利膽片、膽寧片、膽石通利片等。而大量文獻報道中醫治療膽囊息肉取得了一定的療效,包括小柴胡湯[1]、二陳湯[7]、陷胸三金湯[8]等,中醫重視治病求本,以辨證論治、整體觀念為主要特點,對于處于早期階段、西醫無明確治療方法的疾病,中醫治療發揮著相當重要的作用。
中醫對于膽囊息肉沒有確切病名記載,結合其臨床癥狀可歸屬于中醫“脅痛”、“膽脹”、“積證”之范疇,“膽脹”最早見于《黃帝內經》,載“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息?!碧崾玖四懜∽兛梢鹈{痛?!鹅`樞·水脹》云:“寒氣客于腸外,與衛氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內著,惡氣乃起,癟肉乃生?!卑T肉即息肉,多由血瘀凝滯化生而成。中醫認為膽囊息肉與飲食密切相關,飲食不節、肥甘厚味、過食辛辣等均為膽囊息肉引發因素,當然也與情志不暢、肝膽宿疾等有關。病變臟腑涉及肝、膽兩臟,與脾密切相關,病理因素主要包括氣滯、血瘀、濕熱、痰濁[9]。膽為中正之官,中清之腑,宜疏不宜滯,宜清不宜濁。該病病位在膽,病源在肝,膽附于肝,而膽汁是由肝的精氣所化生,如《東醫寶鑒》謂“肝之余氣,溢入于膽,聚而成精?!?,所以肝的疏泄功能直接影響膽汁的分泌和排泄,故肝膽同病,因此,膽病須治肝,治膽須調肝[10]。肝不得疏泄則肝氣郁結,膽附于肝,進而膽絡郁滯,久則氣血不暢,氣滯血瘀進而橫逆犯脾;脾失運化,脾為生痰濕之源,水濕內聚,痰濁內生,發為有形之物-息肉。因膽囊息肉患者大多形體肥胖,歷代醫家治療膽囊息肉時常以清熱解毒、疏肝利膽為主,殊不知此類患者形體肥胖乃肝郁脾虛所致,治當以疏肝健脾,恢復肝脾運化功能,脾主升清降濁,水濕、痰濁自然就得以消散;肝氣得舒,膽絡亦通暢,則息肉無處可生、無處可藏。中醫認為,肝病及脾、肝膽相照,故筆者認為,結合膽囊息肉的中醫病因病機,其病位主要在肝膽脾三臟,通過三者關系可以看出疏肝健脾起著決定性作用。
疏肝健脾以利膽?!督饏T要略·臟腑經絡先后病脈證第一》:“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,四季脾旺不受邪,即勿補之?!备沃魇栊?,調暢氣機,協調脾胃升降,并疏利膽汁,輸于腸道,促進脾胃對水飲、食物的消化及對精微的吸收和轉輸;脾氣健旺,運化正常,水谷精微充足,氣血生化有源,肝體得以濡養而使肝氣沖和條達,有利于疏泄機能的發揮;膽汁乃肝之余氣所化,其分泌和排泄受肝氣疏泄功能的影響。病理上肝膽脾病變相互影響,若肝失疏泄,氣機郁滯,易致脾失健運,膽汁郁滯,膽絡不暢通;脾失健運,也可影響肝失疏泄,導致“土壅木郁”之證;或因脾虛生濕化熱,濕熱郁蒸肝膽,膽熱液泄,則可形成黃疸、口苦、厭食油膩。劉華寶教授結合現代醫學知識及肝脾兩臟中醫生理功能,認為門靜脈系中醫之脾,提出“肝脾兩臟一體新說”,進一步闡述了肝脾兩臟關系緊密,不可分割[11]。楊國紅認為肝郁氣滯是膽囊息肉的基本病機,病位主要在膽,涉及肝脾兩臟,脾虛為本病的主要矛盾,血瘀是其基本病理,提出以“脾胃為后天之本”為理論基礎,采用臟腑辨證及八綱辨證相結合,以健脾為主,配合養、通、散、攻,靈活用藥,在臨床治療膽囊息肉上取得了滿意的療效。綜上,膽囊息肉的基本病機之一為肝失疏泄、脾失運化,故疏肝健脾、肝脾同調為此病之基本治則,肝主升發,脾主升清降濁,膽腑以降為順,各司其責,則諸體條達順暢[12]。
化瘀祛痰以消徵。肝主疏泄,其用屬陽,又主藏血,其體屬陰,故有“肝體陰而用陽”之說。疏泄與藏血之間有著密切的關系,如《血證論·臟腑病機論》說:“肝屬木,木氣沖和調達,不致郁遏,則血脈得暢?!备蔚氖栊购筒匮窍噍o相成、相互為用的。疏泄關系到人體氣機的調暢,而藏血關系到血液的貯藏和調節,故二者密切的關系就體現為氣與血的和調。疏泄機能正常,氣機調暢,血運通達,藏血才有保障;若疏泄失職,肝氣郁滯,可導致血瘀證。脾主升清,具有運化水液的生理機能。脾氣健旺,運化水液功能發揮正常,水精四布,自然無痰飲水濕的停聚。若脾氣虛衰,運化水液的功能障礙,痰飲水濕內生。葉天士《臨證指南醫案》所云: “大凡經主氣,絡主血,久病血瘀”,“初為氣結在經,久則血傷入絡”,痰瘀阻絡是其致病因素亦是病理產物,故化瘀祛痰是治療膽囊息肉的常用治法?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩啤皥哉呦髦?,“客者除之”,“結者散之”,痰瘀互結為患,其病理特點兼并兩者之長,膠結難解,阻滯氣機,阻塞脈道,病情深重,病位廣泛,因而治療起來非常棘手,筆者認為:肝凝血,脾生痰,化瘀祛痰當先疏肝健脾,且祛瘀需兼顧化痰,化痰需結合祛瘀,正如王清任所說:“能使周身之氣通而不滯,血活而不瘀,氣通血活,何患疾病不除”。
馮某,女,34歲,2021年6月初診。平素患有抑郁癥,因進食大量油膩食物后出現右脅肋部脹痛,夜間加重,遂來門診就診,肝膽胰脾彩超示膽囊息肉樣病變(膽囊腔內見一約4cm×3cm高回聲,向囊腔內突起,不伴聲影,無移動,血常規、肝腎功、心電圖、大小便常規未見明顯異常。癥見右脅脹痛,夜間加重,伴口干口苦,納差,腹脹,乏力明顯,厭油膩,夜寐欠安,大便溏,每日2~3次,小便調,舌質暗紅,苔薄黃微膩,脈弦澀。中醫診斷為脅痛(肝郁脾虛、痰瘀阻滯證)。西醫診斷為膽囊息肉樣病變。予以柴胡疏肝散合濟生烏梅丸為基礎方辨證加減。藥用柴胡15g,枳殼15g,香附15g,白芍12g,川芎12g,僵蠶12g,烏梅15g,郁金15g,陳皮12g,茵陳15g,甘草6g。日1劑,水煎,分早晚2次溫服,服用10劑。二診,間斷右脅隱痛,厭油膩、乏力、口干口苦、納差等癥狀減輕,大便次數減少,日1~2次,偶有腹脹,舌質暗紅,苔薄黃,脈弦澀。原方去掉茵陳,加莪術10g、紅花12g,繼予10付服用。三診,諸癥減輕,夜間偶有右脅隱痛,納寐可,大小便正常,前方奏效,繼服原方,3個月后癥狀基本消失,復查肝膽胰脾彩超示膽囊息肉消失。
按:患者以右脅脹痛為主癥就診,平素情志不暢,肝氣不舒,肝郁氣滯,影響膽氣通降,不通則痛,故右脅脹痛;肝主疏泄功能失常,肝病橫逆犯脾,脾運不健,水谷不化精微而成水濕,水濕停聚中焦,則腹脹;脾失健運,無以運化水谷精微,則納差、大便溏??;嗜食肥甘厚膩,脾失健運,痰濕內生,阻滯中焦,津不上乘,故口干口苦、納差、厭油膩。該患者既有膽囊息肉的典型癥狀,結合舌脈,故辯證為肝郁脾虛、痰瘀阻滯證,治以疏肝健脾、祛瘀化痰。予以柴胡疏肝散合濟生烏梅丸加減。柴胡疏肝散為現代醫家治療肝郁脾虛證的常用方劑,《謙齋醫學講稿》言“此方即四逆散加川芎、香附和血理氣,治療脅痛,寒熱往來,專以疏肝為目的。用柴胡、枳殼、香附理氣為主,白芍、川芎和血為佐,再用甘草以緩之,系疏肝的正法,可謂善于運用古方?!保?3]濟生烏梅丸一方載于清代陳修園氏《時方歌括),出于宋代嚴用和為治療“腸風下血”而設。陳氏耿括日:“下血淋漓治頗難,濟生遺下烏梅丸,僵蠶炒研烏梅搗,醋下幾回病即安”,概括了該方的組成、適應證及功效。方中柴胡辛開苦降,疏肝行氣,為引經之要藥;僵蠶性味咸,辛平,本草綱目言其“散風痰結核,瘰疬,痰瘧癥結”,能祛風通絡、軟堅散結;烏梅酸澀收斂,蝕惡肉;莪術、紅花行氣化瘀散結[14];郁金辛散苦降,通利氣血,配合茵陳清利濕熱;白芍柔肝斂陰止痛,防辛苦之品劫爍肝陰;陳皮理氣健脾,燥濕化痰;枳殼理氣寬中,行滯消脹;炙甘草調和諸藥。全方疏肝氣、健脾氣、散結滯、消瘀結、去惡肉,則癥好轉,收效顯著。
隨著生活水平的提高,膽囊息肉逐漸成為常見病,其發病率在成年人中為0.3%~12.3%,并且逐年升高[15-17]。中醫強調“未病先防,已病防變”,所以在膽囊息肉未達到手術指征之前,中醫藥起著至關重要的作用。中醫以治病求本、人是有機整體為基本觀念,在治療膽囊息肉方面起到了一定作用,可縮小膽囊息肉大小、改善臨床癥狀、提高機體整體功能。治療膽囊息肉以疏肝健脾為主,活血化瘀、燥濕化痰為輔,靈活運用,隨癥加減。目前中醫對此病認識較淺,雖然以疏肝健脾為主要治法頗有成效,但仍有一些問題有待進一步研究,如因膽囊息肉國際上無明確規范、統一的辨證及分型,進而導致臨證不夠準確而療效不佳;因未能進行動物實驗,無法進一步明確其藥物作用機理。