驅動壓導向的通氣策略對俯臥位手術患者肺不張的影響

黃銘潔，程舒芬，韓 宇，許京亞

（蘇州大學附屬第一醫院麻醉手術科，江蘇 蘇州 215006）

圍術期肺不張是全麻術后最常見的并發癥之一，肺不張可引起術后肺部感染、呼吸衰竭等肺部不良事件，延長住院時間，影響患者預后[1-2]。研究[3]表明，多達10%的全麻手術病人會經歷術后肺部并發癥。以小潮氣量聯合呼氣末正壓（positive endexpiratory pressure, PEEP）的保護性肺通氣策略被認為可以改善氧合[4]，減輕急性肺損傷發生率，降低中高風險手術的肺部并發癥。但是近年來又有部分研究[5]認為大潮氣量與保護性通氣相比沒有帶來嚴重的肺部并發癥，反而小潮氣量會增加肺不張的風險，PEEP的應用雖然能一定程度上預防肺不張的發生，但也會帶來氣壓傷風險，而個體化PEEP的設定依然沒有統一的依據。目前最新研究[6]證實降低驅動壓（平臺壓-PEEP）有助于改善機械通氣患者的預后，驅動壓可能作為合適的滴定PEEP的工具降低肺不張發生率。對于俯臥位手術，本身俯臥位通氣可改善通氣血流比，增加呼吸系統順應性。因此，全麻患者接受俯臥位機械通氣時是否需要肺保護性通氣策略，目前尚不清楚。我們擬通過該項研究，探究接受俯臥位手術的全麻患者進行以驅動壓導向的保護性肺通氣策略與圍術期肺不張以及患者預后之間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年7月—2020年1月俯臥位手術患者60 例為研究對象，納入標準：18～80歲成年患者；計劃在全身麻醉下進行俯臥位手術；ASA分級Ⅰ-Ⅱ級；手術時間2 h及以上；排除標準：存在肺部基礎疾病，既往有肺部手術史，術中改變體位，患者拒絕。分組情況：隨機將患者分為2組，對照組為大潮氣量組，潮氣量為10 mL/kg（理想體重），實驗組為小潮氣量+PEEP組，潮氣量為4～6 mL/kg（理想體重）。

1.2 研究方案 患者術前常規禁飲禁食，入室后建立靜脈通路，連續監測心電圖、脈氧、血壓，經橈動脈穿刺置管監測動脈血壓，術前行血氣分析。誘導前于平臥位狀態進行雙側肺部超聲檢查。面罩5 L/min純氧吸氧3 min后行全麻誘導，靜脈推注舒芬太尼5 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg或者丙泊酚2.5 mg/kg，待患者意識消失后靜脈推注羅庫溴銨0.6 mg/kg或者順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，肌松起效后氣管插管，機械控制呼吸，瑞芬太尼、順式阿曲庫銨連續泵注、七氟烷持續吸入維持麻醉。體位擺至俯臥位后行一次手法肺復張（壓力30 cmH2O維持30 s）。對照組予10 mL/kg（理想公斤體重）計算潮氣量進行機械通氣，實驗組予4～6 mL/kg（理想公斤體重）設置潮氣量，逐步升高PEEP，當驅動壓（平臺壓-PEEP）值達到最小時，維持此時的PEEP直至手術結束。術中調整呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳在35～45 mmHg，且平臺壓均≤30 cmH2O。手術進行每2 h記錄一次血氣分析。其他圍手術期處理將由主治麻醉師自行決定。手術結束患者被送至蘇醒室，氣管拔管后予鼻導管吸氧（氧流量5 L/min），拔管后30 min再次行肺部超聲檢查觀察肺不張，同時予一次血氣分析，當改良Aldrete分數≥9時，患者將從蘇醒室送回普通病房。

肺部超聲檢查被認為是監測肺不張的可行性手段，便于發現圍術期呼吸系統的并發癥[7-8]。由2 名經過訓練的醫師完成，探查部位主要為12個象限（見圖1）：兩側分別以腋前線和腋后線分為前區、外側區和后區，左右肺各分為上下部分。掃描每個區域的肋間隙，記錄每個象限的評分（0～3分），計算肺部超聲評分（總分0～36 分）來評估肺不張的嚴重程度。肺超評分標準見表1。

表1 肺部超聲評分標準

1.3 觀察指標 本研究的主要結局指標是評價患者麻醉前后的肺部超聲評分，次要結果是觀察患者的氧合指數變化情況、拔管后30 min的低氧血癥發生率（SpO2＜90%，需要提高吸氧流量或面罩加壓吸氧）、術后肺部感染（結合臨床表現、血象、胸片或CT）發生率和住院時間。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23進行數據統計分析并應用GraphPad Prism 9.0繪制圖表，連續變量將表示為平均值±標準差；分類變量將以例數表示；雙側檢驗將用于所有統計分析，P＜0.05為差異具有統計學意義；組間基線數值變量（如年齡等）的比較將采用獨立樣本t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗進行；組間比較分類變量（如性別，合并癥的存在等）將采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗進行。

圖1 肺部超聲探查部位示意圖

2 結果

兩組術前的一般情況、ASA分級、手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），實驗組因1 例患者術中改變體位，故排除。對照組驅動壓為(13.87±1.655)cmH2O，實驗組驅動壓為(9.28±1.334)cmH2O，實驗組驅動壓更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

兩組患者術前的肺部超聲評分和動脈血氧合指數結果差異無統計學意義（P＞0.05），而術后實驗組的肺部超聲評分（左側P＝0.024，右側P＝0.035，雙側P＝0.012）和氧合指數（P＝0.015）與對照組相比，差異具有統計學意義，即對照組患者存在更多的肺不張，見表3、圖2和圖3。術后兩組患者的低氧血癥和肺部感染的發生率都比較低，差異均無統計學意義（P＞0.05），且兩組患者住院時間差異亦無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 兩組患者術前一般資料及手術情況的比較

表3 兩組患者圍術期肺部超聲評分比較（±s）

與對照組相比，*P＜0.05。

組別 n 術前 術后左肺 右肺 雙肺 左肺 右肺 雙肺對照組 30 0.57±0.679 0.60±0.563 1.17±0.95 4.53±1.978 4.47±1.456 9.00±3.085實驗組 29 0.66±0.614 0.59±0.568 1.24±0.689 3.45±1.572* 3.66±1.421* 7.10±2.512*

圖2 兩組患者肺部超聲評分結果

圖3 兩組患者不同時間點血氣結果的比較

表4 兩組患者預后結果的比較

3 討論

以限制驅動壓導向的通氣模式是治療急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）的新方法[9]，可使ARDS患者的肺組織充分通氣和氣體交換，既不塌陷也不發生容積傷，提高順應性，改善氧合。目前，已有研究[10]將驅動壓應用于腹部全麻手術中，可有效降低圍術期肺不張的嚴重程度，改善氧合，降低上腹部開腹手術后肺部并發癥的發生率。驅動壓被定義為平臺壓減去呼氣末正壓的值，也相當于潮氣量與靜態肺順應性的比值。在潮氣量恒定的情況下調整PEEP值，如果PPEP升高，驅動壓力隨之降低，靜態肺順應性提高，說明PEEP升高帶來了肺復張；相反，如果驅動壓力隨PEEP升高而升高，靜態肺順應性則降低，提示PEEP升高導致肺過度擴張。因此通過滴定PEEP使驅動壓最小化，實現呼吸系統順應性的最佳狀態。

本研究將驅動壓應用到俯臥位全麻通氣中，通過對比不同的通氣模式，觀察俯臥位手術患者術后肺不張的情況。研究結果表明，實驗組滴定的驅動壓值小于對照組恒定的大潮氣量通氣產生的驅動壓力，說明實驗組患者的呼吸系統順應性優于對照組，實驗組術后患者的肺不張程度應低于對照組，這與兩組肺部超聲評分和血氣氧合的結果對比是一致的。

術后隨訪中，兩組的并發癥和住院時間差異均無統計學意義（P＞0.05），表明驅動壓導向的通氣策略可以明顯改善俯臥位患者術后的肺不張程度，而對低氧血癥、肺部感染和住院時間的影響不大。分析后考慮可能有以下幾個因素：首先，與仰臥位相比，術中俯臥位通氣使整個肺從背部到腹部的膨脹更加均勻，應變力分布更加均勻，通氣也更均一，可以預防由呼吸機引起的肺損傷[11]；其次，入組患者均無肺部基礎疾病，全麻機械通氣后造成的肺不張經過術后自主活動可逐步恢復，不會引發嚴重的肺部并發癥和延長住院時間；再者，該研究病例數量偏少，后期可增加樣本量進一步觀察研究結果。

綜上，本研究證實了以驅動壓導向的保護性肺通氣模式在俯臥位手術中可明顯改善機械通氣導致的肺不張，且未見明顯的并發癥，證實了其在圍術期全麻通氣模式中的優越性，今后可在其他全麻手術類型中探索其可行性。