異基因造血干細胞移植后血栓性微血管病的20 例報告并文獻復習

劉婉瑩，曹 陽，王 玨，楊 漾，孟凡凱，朱曉健，王 娜，黃麗芳，隗 佳，萬玉玲，張東華，張義成，肖 毅

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院血液科，湖北 武漢 430030）

移植相關血栓性微血管?。═A-TMA）是造血干細胞移植（HSCT）后的嚴重并發癥，與其他微血管病變類似，TA-TMA的臨床表現為微血管溶血性貧血、血小板減少、血栓形成、多器官功能衰竭等。TA-TMA與潛在的內皮損傷密切相關，預后較差，死亡率較高，不及時診斷和治療可導致嚴重的并發癥或死亡。臨床常常由于早期準確診斷困難而延誤治療，是移植后最難以識別和處理的并發癥之一。本文回顧了我院近兩年新建層流病房后診斷的20 例TA-TMA患者資料，排除了有明確繼發因素所致的TMA，旨在進一步探討該病的臨床特征、診療及預后，以期對TA-TMA的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月—2021年12月華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院接受異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）后發生TA-TMA的20例患者的臨床資料，診斷參照“Probable-TMA”標準[1]。

1.2 實驗室檢查 常規實驗室檢查包括外周血常規，外周血涂片破碎紅細胞比例，Coombs實驗，血生化，抗血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMST 13）活性等。

1.3 治療方案及療效評價 一旦發生TA-TMA，立即停用鈣調磷酸酶抑制劑環孢素（CsA）、他克莫司（FK506）及雷帕霉素靶蛋白（mTOR）特異性阻斷劑西羅莫司，采用血漿置換、利妥昔單抗、去纖苷及控制血壓、抗感染等對癥支持治療。療效評價參照文獻標準：患者治療后血紅蛋白（HGB）、血小板計數（PLT）、乳酸脫氫酶（LDH）、血肌酐水平及精神癥狀逐漸恢復至診斷前狀態或PLT較前提高1倍評估為治療有效；HGB、PLT較前提高不足1倍或進行性下降，LDH、血肌酐水平進行性升高，病情持續進展評估為治療無效。

1.4 隨訪 所有病例隨訪至2022年2月28號，中位隨訪時間18 個月（2～26 個月），隨訪資料來源于患者門診、住院病例、電話隨訪記錄及醫院登記系統。主要隨訪指標有患者外周血血常規、血生化、巨細胞病毒（CMV）-DNA及EB病毒（EBV）-DNA拷貝數、原發病情況、有無感染、GVHD表現、生存狀態。

2 結果

2.1 TA-TMA患者移植基本資料 464 例allo-HSCT患者中，20 例（4.3%）發生TA-TMA，基本移植資料見表1。男10 例，女10 例，中位年齡36 歲（12～55歲）。疾病類型：急性髓系白血?。ˋML）4 例，急性淋巴細胞白血?。ˋLL）2 例，重型再生障礙性貧血（SAA）6 例，慢性活動性EBV感染（CAEBV）1 例，骨髓增生異常綜合征（MDS）2 例，伯基特淋巴瘤（Burkitt）2 例，T淋巴母細胞淋巴瘤（TLBL）1 例，侵襲性NK細胞白血?。ˋNKL）1 例，NK-T細胞淋巴瘤（NKTCL）1例。移植方式：同胞全相合4 例，親緣半相合移植14 例，非親緣半相合移植2 例，預處理方案：含改良白消安（Bu）+環磷酰胺（Cy）聯合抗胸腺細胞球蛋白（ATG） 1 例，氟達拉濱（Flu）/Cy聯合ATG 1 例，Flu/Bu/Cy聯合抗淋巴細胞球蛋白（ALG） 1 例，Bu/Cy聯合ATG、ALG 1 例，Flu/Bu/ATG聯合后置環磷酰胺（PT-Cy）6 例，Bu/Cy/阿糖胞苷（Ara-C）/地西他濱（DAC）聯合ALG 2例，Bu/Cy/Ara-C/DAC聯合ATG 2 例，Bu/Cy/Ara-C聯合ATG 2 例，Bu/Cy/ATG聯合依托泊苷（VP16）1 例，Bu/Cy/ATG聯合全身放療（TBI）1 例，Cy/VP16聯合TBI 2 例，Cy/VP16/ATG聯合TBI 1 例。18 例患者TA-TMA發病時均已獲得造血重建，粒細胞中位植入時間為16 d（12～18 d），血小板中位植入時間為24 d（15～26 d）。

表1 20 例TA-TMA患者基本臨床資料

2.2 TA-TMA患者移植的臨床特征 20 例TA-TMA患者中，12 例診斷為TA-TMA距移植時間＜100 d，8 例移植至TA-TMA發病時間＞100 d，中位發病時間為移植后73.5 d（6～300 d）。7 例移植至TATMA發病時間＜100 d患者治療無效死亡。TA-TMA確診時PLT中位數為14 ×109/L[(5～88)×109/L]，HGB中位數為65 g/L（53～89 g/L），LDH水平中位數為634 U/L（236～1 867 U/L），丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平中位數為44.5 U（8～463 U），天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平中位數為56 U（12～489 U），血清總膽紅素（TB）水平中位數為36.7 μmol/L（5.9～349.0 μmol/L）。17 例患者測得破碎紅細胞比例中位數5%（2%～10%），另外3 例患者在組織活檢中可見血管內微血栓形成。15 例患者尿蛋白陽性。15 例患者Coombs試驗陰性，5 例Coombs試驗陽性。20 例患者均接受了免疫抑制劑抗GVHD治療，17 例患者初始使用CsA預防性抗GVHD治療，其中7 例患者后期由CsA更換至FK506抗GVHD治療，3 例患者初始即接受FK506進行預防性抗GVHD治療。接受CsA抗GVHD的TATMA患者發病前最高中位血清藥物谷濃度為308.3 g/L（118.4～646.5 g/L）。接受FK506抗GVHD治療的10 例患者，發病前最高中位血清藥物谷濃度為14.6 pg/L（10.93～20.62 pg/L）（表2）。17 例合并發熱，20 例合并感染，其中17 例存在CMV感染，6 例為巨細胞病毒腸炎，10 例合并EBV感染，10 例合并出血性膀胱炎；12 例合并急、慢性GVHD；2例合并肝小靜脈閉塞病。10 例患者出現神經精神癥狀，11 例腎臟受累，16 例胃腸道受累，15 例出現出血癥狀，其中9 例為胃腸道出血，10 例為泌尿道系統出血，5 例為胃腸道出血合并泌尿道出血。腎臟、中樞神經系統及胃腸道系統受累中，7 例患者累及1個系統，其中6 例存活，1 例死亡；6 例患者累及2個系統，其中3 例存活，3 例死亡；6 例患者累及3個系統，均死亡（表3）。

表2 20 例TA-TMA患者發病時實驗室指標

表3 20 例TA-TMA患者發病時臨床特征、療效

2.3 TA-TMA患者移植的治療及轉歸 20 例TA-TMA確診后均予停止CsA或FK506抗GVHD治療，在免疫抑制劑減停的基礎上，13 例患者采取血漿置換聯合利妥昔單抗治療，中位血漿置換次數6 次（1～13次），5 例患者予激素治療。20 例TA-TMA患者中，10 例經治療后血常規PLT、HGB逐漸回升，LDH水平、破碎紅細胞比例下降，病情得以控制；另外10 例患者治療無效死亡，主要死因是出血、感染、多器官功能衰竭。截至隨訪終點10 例患者存活，其中1 例病情復發。10 例治療無效TA-TMA患者中5 例同時合并急性腸道GVHD。此外，治療無效組患者LDH中位水平高于治療有效組，分別為835 U/L（460～1 867 U/L）對602.5 U/L（236～921 U/L）。由于樣本量過低，未行統計學處理。

2.4 治療相關并發癥 血漿置換過程中未發生置管相關感染及血栓事件。

3 討論

TA-TMA是HSCT后嚴重并發癥，病理特點是多種危險因素導致的微血管內皮損傷，臨床表現為溶血性貧血、血小板減少、LDH進行性升高、外周血破碎紅細胞增多。TA-TMA常導致全身多個終末器官損傷，以腎臟受累最為常見，腸道、肺臟、心臟、膽囊、口腔、咽、膀胱和輸尿管等器官亦可受累[2-3]。目前國際上TA-TMA的診斷標準并不統一，主要診斷標準包括國際工作小組（BMT-CNT）[4]，血液和骨髓移植臨床試驗網絡委員會（IWGEBMT）[5]，可疑性微血管?。╬robable-TMA）標準[1]，以及近來Jodele等[6]在2015年提出的納入了補體因子的診斷標準和2021版的診斷和治療中國專家共識[7]有提及終末補體活化的標志可溶性補體膜攻擊復合物（sC5b-9）作為診斷標準之一。由于同濟醫院實驗室尚未開展sC5b-9測定項目，因此納入研究患者未進行此項檢測。除外實驗室指標診斷外，19 例患者出現終末微血栓累及器官表現，其中有10 例患者出現神經精神癥狀，11 例腎臟受累，16例胃腸道受累。目前TA-TMA的發生危險因素主要包括清髓性預處理方案、allo-HSCT、鈣調磷酸酶抑制劑和雷帕霉素靶蛋白抑制劑的使用、GVHD、感染及全身照射[8]。我們中心對5 例單倍體相合的SAA患者均采用PT-Cy的預處理方案，但可能由于移植前使用CsA等免疫抑制類藥物，移植后發生TA-TMA的療效不佳，4 例患者均因治療無效死亡。本研究中20 例患者移植后均使用CsA或FK506抗GVHD治療，20 例合并感染，其中17 例為CMV感染，10 例合并EBV感染，10 例合并出血性膀胱炎，12 例合并急、慢性GVHD，2 例合并肝小靜脈閉塞病，4 例曾接受全身照射治療，均為TA-TMA發生的高危因素。

由于TA-TMA的發病機制復雜且尚未完全明確，尚無最佳治療手段，目前主要的治療手段包括減停鈣調磷酸酶抑制劑、血漿置換、利妥昔單抗及對癥支持治療等[9]。鈣調磷酸酶抑制劑如CsA、FK506和西羅莫司，作為誘發TA-TMA的危險因素，應在第一時間減停，如同時合并GVHD則需要使用其他替代性抗GVHD藥物如MMF、白細胞介素-2受體（CD25）抗體等。血漿置換是TTP患者的首選治療手段，然而血漿置換對于TA-TMA患者效果不確切，可能由于大多數患者的發病機制并不是由自身抗體驅動TA-TMA發生的。早期啟動血漿置換可清除血漿中的自身抗體及致內皮損傷因子，進一步降低TMA對組織器官造成的損害。利妥昔單抗抑制抗體及補體產生，血漿置換治療后立即給予利妥昔單抗可進一步抑制抗體的產生，有利于控制TA-TMA的進展。本組20 例TA-TMA患者中，通過減停鈣調磷酸酶抑制劑，給予血漿置換聯合利妥昔單抗、激素及對癥支持治療后，10 例患者病情進展得以控制。TA-TMA病情進展迅速，盡管采取治療，其病死率仍較高。本研究發現移植前有高血壓、糖尿病病史、CART治療史的患者發生TA-TMA治療效果較差，死亡率較高，我們應警惕移植前有內皮損傷因素的基礎疾病患者，以期早預防、早診斷、早治療。尿蛋白陽性、LDH水平較高、多器官受累與合并急性腸道GVHD的TA-TMA患者治療效果不佳，提示器官受累情況與預后密切相關。7 例移植至TA-TMA發病時間＜100 d患者經治療無效死亡，提示移植后早期發展為TA-TMA患者死亡率更高，預后更差。去纖苷具有抗血栓和溶栓作用及內皮細胞保護作用，早期使用去纖苷可獲得更好的治療反應，首獲FDA批準用于治療肝小靜脈閉塞癥，也是治療TA-TMA和其他內皮損傷患者很有前景的藥物。有研究[10]對17 例成人TA-TMA患者用去纖苷進行治療，緩解率為65%，存活率有所提高。TA-TMA發病機制尚未明確，目前普遍認為補體通路的異常激活在TA-TMA發病過程發揮重要作用，鈣調磷酸酶抑制劑、GVHD、感染、藥物等危險因素引起內皮細胞損傷，進而激活了補體級聯反應系統，導致內皮細胞表面形成裂解膜攻擊復合物（MAC，C5b-9），進一步加劇組織器官的內皮損傷，導致纖維蛋白沉積，微血管溶血及血栓表現[9]。我們中心對存在TA-TMA高危因素的患者移植后預防性地使用有保護內皮細胞作用藥物前列地爾和N-乙酰半胱氨酸（NAC）。已有研究[11]表明對血漿置換治療無效的TA-TMA患者使用NAC（16 g/d）2 周后，實驗室指標及癥狀明顯改善，且建立的TA-TMA體外模型證實了NAC可抑制補體激活，降低vWF多聚體大小，抑制C3和sC5b-9沉積物的產生，減輕TA-TMA患者癥狀，延緩疾病進展，是一種潛在的治療選擇。依庫麗珠單抗是一種補體終末通路抑制劑，可阻止內皮細胞進一步損傷，早期足量給藥可以改善危重患者預后。一項回顧性研究[12]結果顯示，20 例TA-TMA成人受者中，常規治療組無一人獲得血液學緩解，而依庫麗珠單抗治療組10例有7 例獲得血液學緩解。缺點在于價格昂貴且增加了感染風險，且目前國內尚不可及。

綜上所述，TA-TMA是HSCT后嚴重的并發癥之一，即使采取治療其早期病死率仍較高，其治療效果與病情輕重及發病時間都直接相關，對于高危的、有內皮損傷風險的allo-HSCT后的病人，提倡早期預防，使用硝酸酯類、他汀類、NAC、前列地爾等對內皮有保護作用藥物，對于可疑診斷TATMA的病人，提倡早期診療，一旦懷疑盡快檢測相關的指標和早期診斷標志物，早期預防和診療對減緩TA-TMA病情進展及改善預后至關重要。