不同類型惡性血液病異基因造血干細胞移植后發生T-LGL臨床特征及預后分析

劉四紅，劉丹丹，朱明清，潘金蘭，鄒樺燁

（1.揚州大學第五臨床醫學院，常熟市第二人民醫院血液科，江蘇 常熟 215500；2.蘇州大學附屬第一醫院，江蘇省血液病研究所，江蘇 蘇州 215006）

大顆粒淋巴細胞（LGL）是因含有粗大嗜苯胺藍顆粒而得名，屬于淋巴細胞的一種亞型，起源于兩大細胞系：大約85%為CD3+、CD57+、CD56-的T細胞是體內抗原活化的效應器-記憶細胞毒性T細胞，其余15%是CD3-、CD56+的自然殺傷（NK）細胞[1]。T大顆粒淋巴細胞的形態特點為體積較大（直徑15～18 μm）約為正常紅細胞的2倍，細胞胞漿豐富，著淡藍色“蒼白漿”，胞漿邊緣可見染色加深如裙邊狀，胞漿內有粗或細的嗜天青顆粒，細胞核呈腎形或圓形，核染色質粗糙呈塊狀聚集[2]。大顆粒淋巴細胞增殖性疾病是一種以外周血中大顆粒淋巴細胞持續增多而無明確病因的一組疾病的總稱，根據克隆源性分析可以分為非克隆性和克隆性LGL。在自體和異體造血干細胞移植（SCT）、骨髓移植（BMT）和實體器官移植（SOT）后已有報道出現T大顆粒淋巴細胞增多（T-LGL）[3]。本研究回顧性分析了2010年1月—2021年12月在我中心接受異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）后發生T-LGL的病例資料，并通過原發血液病的種類不同進行分類對比，分析不同血液病移植后發生T-LGL的臨床特征及對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 對象 回顧性分析2010年1月—2021年12月在蘇州大學附屬第一醫院接受allo-HSCT后發生T-LGL的9 例患者的臨床及實驗室資料，其中除1 例急性淋巴細胞白血?。ˋLL）為骨髓移植外，余均為外周血造血干細胞移植，均為連續性病例資料。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集：通過醫院的電子病歷系統收集查閱患者的信息資料，采集臨床數據，包括疾病類型、性別、年齡、移植時間、血常規、骨髓檢查、流式免疫分型、染色體核型、病毒學檢測等。

1.2.2 T-LGL的診斷標準：滿足以下至少兩條標準：①移植后任意2～3 個月內至少連續3 次血常規中淋巴細胞計數＞3 ×109/L；②任一次外周血流式免疫分型檢測LGL比例＞30%；③任一次TCR經PCR檢測證實為單克隆重排。淋巴細胞持續增高的患者首次淋巴細胞計數＞3 ×109/L定義為LGL起始時間，持續時間定義為淋巴細胞計數＞3 ×109/L的持續時間[4]。

1.3 隨訪 隨訪時間截止至2021年12月31日，通過患者的住院記錄、門診就診記錄、電話溝通等方式，隨訪患者的生存情況，有無復發等。無病生存時間的計算是從移植當天至疾病進展、復發、死亡或最后隨訪時間。

1.4 統計學方法 描述性分析。計數資料以數量表示，非正態分布的計量資料采用范圍表示。

2 結果

2.1 一般資料 共納入9 例患者，男5 例，女4 例，中位年齡為28(17～54)歲，其中再生障礙性貧血（AA）1 例，急性髓系白血?。ˋML）3 例，ALL 4 例，急性雜合細胞白血?。℉AL） 1 例，各組患者基本資料及移植相關信息見表1。

表1 9 例不同類型血液病移植后發生T-LGL患者的基本信息

2.2 不同類型血液病移植后T-LGL患者的臨床特征分析 本研究涉及的9 例移植后T-LGL患者的臨床及實驗室特點見表2。移植后LGL起始時間不等，中位LGL起始時間AA為11.5 個月，HAL為1.3 個月，ALL為16.9(3.2～46.5)個月，AML為10.9(6.9～21.0)個月；中位T-LGL持續時間AA為45.2 個月，ALL為31.2(7.2～73.5)個月，AML為19.2(15.7～32.4)個月，HAL為26.3 個月，至隨訪終點，前三組均仍存在LGL。移植后首次發現T-LGL時骨髓涂片除1 例AML未檢測外，余淋巴細胞百分比為6.5%～61%；流式外周血淋巴瘤分型除1 例ALL未檢測外，余CD8+成熟大顆粒T淋均增高，為57.1%～92.3%；染色體核型分析除1 例ALL及2 例AML未檢測外，大多數患者為未見異常表達，僅HAL患者為復雜異常；病毒學檢查中CMV及EBV多次檢測均為陰性；TCR基因重排除AA 1 例未檢測外，其余8 例均呈陽性。移植前預處理方案均為改良BUCY，預防GVHD均為小劑量MTX；在移植前均處于完全緩解狀態。在移植后各類血液病患者其中AML、AA、ALL 8 例均未出現血細胞減少相關癥狀和/或脾大、類風濕性關節炎及B癥狀，不滿足WHO定義的T大顆粒淋巴細胞白血?。═-LGLL）的診斷標準，因而這三組均未進行干預治療，HAL在移植后26.3 個月出現復發，復發后采用化療及對癥治療。

表2 9 例不同類型血液病移植后T-LGL的臨床及實驗室特點

2.3 不同類型血液病移植后T-LGL對預后的影響 截至2021年12月，共8 例患者無病生存，中位無病生存時間AA為45.2 個月，ALL為31.2(7.2～73.5)個月，AML為19.2(15.7～32.4)個月，HAL為26.3 個月，無病生存率為89%。HAL 1 例在移植后26.3 個月復發，TVP方案化療未緩解后，進行CART治療效果仍不佳最終死亡。

3 討論

目前，越來越多的研究表明，惡性血液病患者移植后可發生T-LGL，而且它的發生與預后是密切相關的，但是關于它的發生率以及發生的相關因素在各項研究中尚未完全明確。

關于T-LGL的發生因素，國外相關研究表明移植后LGL增多可能與GVHD或病毒感染相關，特別是CMV的長期抗原刺激。LGL增多癥在移植后早期發生嚴重的CMV再激活事件，移植后EBV血清學狀態、CMV再激活和病毒感染等可能代表一種病理狀態，其中慢性抗原刺激可能導致LGL增多[5]。移植后的免疫抑制治療也是導致LGL增多的原因之一，免疫抑制的不良反應是使得防止淋巴增殖性疾病發展的先天防御機制的喪失，免疫抑制治療也可導致CMV的重新激活，隨后導致LGL增多。免疫抑制的強度和治療方案帶來的副作用可能是T-LGL進一步的危險因素[6]。

還有文章[7]認為T-LGL是移植后淋巴增殖性疾?。≒TLD）的一種，從反應性多克隆自限擴增到寡/單克隆淋巴細胞增多甚至顯性白血病，PTLD的發生機制是與EBV感染及EBV特異T細胞介導的免疫功能損傷相關。在正常情況下，EBV感染的B細胞受控于細胞毒T細胞，B細胞的生長與死亡均處于平衡的狀態，一旦T細胞功能受損，這種平衡狀態就會被打破，從而導致PTLD的發生，因而對于PTLD而言，EBV-DNA負荷測試是其早期診斷的特異性指標，連續監測該指標有利于PTLD的早期診斷。該文章得出的是無論T-LGL是否屬于PTLD，是克隆性的還是非克隆性的，移植后T-LGL都應該被視為患者的一種潛在的積極免疫反應，而非真正的腫瘤過程。本研究納入的9 例患者發生T-LGL均與CMV再激活、EBV血癥及GVHD無關，原因是我們的研究數據偏少，需要更大的數據資料對此進行深入研究從而才能進一步驗證LGL的發生相關因素。

關于移植后T-L G L 的發生機制，M e n d e s等[8]研究表明，部分患者移植后數月，可檢測到CD57+CD8+CD28-T細胞亞群逐漸增多，CD28+CD57-T細胞亞群同時逐漸減少。移植后120 d內，患者免疫系統處于明顯抑制狀態，容易在感染源和同種異體抗原中暴露，反復面對免疫刺激，當感染源被激活，移植受者體內CD8+T淋巴細胞丟失表面的CD28分子，獲得CD57表達，從而表現為T-LGL。

移植后T-LGL常與T-LGLL相鑒別，T-LGLL中約60%的患者可出現全身癥狀，包括與中性粒細胞減少相關的反復細菌感染、盜汗、乏力、體重減輕等[9]。常伴有自身免疫性疾病，如純紅細胞再生障礙性貧血、類風濕性關節炎、溶血性貧血、特發性血小板減少性紫癜、系統性紅斑狼瘡以及干燥綜合征等。體征主要有肝臟腫大、脾臟腫大，而淋巴結腫大及肺浸潤少見。而T-LGL在本研究中除1 例原發病復發外，其余均無明顯的癥狀和體征。

在治療方面，T-LGL在缺乏癥狀和體征時，我們是無需過度干預的，但對其克隆性仍然需要長期的隨訪和監測，從而確定LGL的來源，再考慮合適的干預措施，如停用免疫抑制劑或輸注供體淋巴細胞。同時有研究[10]已經證實了STAT3突變在區別T-LGLL與其他成熟T細胞腫瘤和反應性T細胞增多方面具有診斷價值。在allo-HSCT相關的LGLL中，STAT3激活可以幫助識別LGLL和反應性T細胞增多[11]，從而快速幫助我們分析以及制定相關治療方案。

近年來，有文獻[12]報道將移植后出現T-LGL與未出現T-LGL進行對比分析其臨床特征及預后，他們首次發現單倍體/無關供者移植可作為移植后發生T-LGL的獨立預測因素，而與免疫重建和T細胞調節機制相關的因素可作為其主要預測因素。

本研究中1 例HAL病例在發生LGL后復發，但因本研究病例數據較少，回顧性評估具有一定的局限性，并不能因此而得出HAL患者在接受allo-HSCT后發生T-LGL復發率高于其他血液病的結論。此例HAL患者雖然移植后出現了T-LGL，但其不同于其他類型血液病的特點為：①為混合表型白血??；②染色體核型分析為復雜異常。是否因以上因素影響了LGL發生后的預后尚有待進一步的研究。但目前的結果我們可以得出的是移植后T-LGL并不總是代表良好的預后。在國外一篇報道[13]中也提到受體來源的LGL增多可能通過攻擊供體干細胞而導致晚期移植排斥反應。因此進一步評估還是非常有必要的，仍需要更多的研究來分析移植后T-LGL對長期預后的潛在影響。