比較鎖定加壓鋼板結合MIPPO技術與交鎖髓內釘治療脛骨中下段骨折的臨床療效

王英杰，萬愷晨

（1.江蘇省太倉市第一人民醫院，江蘇 太倉 215400；2.蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇 蘇州 215006）

所有類型的骨折中四肢骨折占有最大比重，而脛骨骨折又在成人四肢骨折中最常見[1]。脛骨在中下段處橫截面由三棱形轉變為四邊形且其前內側軟組織菲薄。正是因為移形結構的受力集中加上缺少肌肉等軟組織保護，導致該處成為脛骨骨折的高發區。骨折多由高能量損傷如：擊打壓砸、高處墜落、暴力旋轉等造成[2]。營養脛骨遠端的血管在骨內走行，一旦發生骨折，營養動脈隨之斷裂，若選擇不當的處理方法易引起骨折斷端血供不足，延遲愈合甚至不愈合，最后造成患者跛行等永久性的后遺癥，嚴重影響生活質量。目前手術內固定是治療脛骨中下段骨折的主要策略，常見術式有經皮微創鋼板內固定術（minimally invasive plate percutaneous osteosynthesis, MIPPO）和交鎖髓內釘內固定術[3-4]。對于這兩種手術的優劣在臨床上仍存在一定爭議。本研究通過對本院收治的88 例脛骨中下段骨折的患者進行回顧性分析，進一步探討兩種術式在療效及并發癥方面的表現，為術者提供術式選擇的參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年7月本院收治的88 例脛骨中下段骨折患者作為研究對象。納入標準：(1)經過X線或者CT等影像學檢查，符合脛骨中下段骨折的診斷；(2)年齡≥18 歲且＜80 歲；(3)AO分型為42A型的閉合型骨折；(4)未經過特殊處理的新鮮骨折；(5)病歷資料完整；(6)患者及家屬知情并簽署知情承諾書。排除標準：(1)包括嚴重骨質疏松的病理性骨折者；(2)陳舊性骨折者；(3)同側肢體存在有重要血管和/或神經受損者；(4)存在嚴重心腦血管病變、肝腎疾病、惡性腫瘤者；(5)血凝機制異常者；(6)合并內分泌性骨病者；(7)患有精神類疾病或者長期服用精神類藥品者；(8)術后無法進行功能鍛煉者。該臨床研究符合赫爾辛基宣言，并通過醫院倫理審查。根據所選用手術方式的不同，將患者分為A組和B組，A組采用經皮微創鎖定加壓鋼板內固定手術，B組采用交鎖髓內釘內固定手術。每組各44 例。A組男29 例，女15 例；年齡27～75 歲，平均(48.05±12.71)歲；AO/ASIF分型中A1，A2，A3分別為20、14、10 例。B組男28例，女16 例；年齡18～69 歲，平均(45.36±13.62)歲，AO/ASIF分型中A1，A2，A3分別為17、16、11 例。兩組基線資料（年齡、性別、骨折AO/ASIF分型）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 一般資料比較

1.2 方法 所有患者入院后完善脛腓骨正側位X線攝片或CT明確骨折情況，予以跟骨牽引制動、消腫對癥處理。手術均在喉罩或氣管插管全身麻醉的情況開展。

A組行經皮微創鎖定加壓鋼板內固定手術，具體如下：患者仰臥位，全身麻醉后，于內踝后方取約4 cm長度的縱向切口，依次分離皮膚、皮下組織、筋膜，注意保護骨膜。用長鋼板向脛骨近段建立骨膜外潛行的通道。依據骨折的情況，置入長度合適的鎖定加壓鋼板緊貼內側脛骨骨膜。在C臂機透視輔助下，牽引復位骨折端，確保成功復位及鋼板位置良好的情況下，用點式復位鉗經皮固定住鋼板與脛骨。測定鋼板近段螺釘孔道位置，沿Langer線做0.5 cm長度的小切口，暴露釘孔，安裝鎖定套筒鉆孔，攻入螺釘，固定鋼板。C臂機再次透視內固定位置及骨折對位對線滿意。B組行髓內釘內固定手術，具體如下：患者仰臥位，切開骨折處皮膚皮下，分離至骨折斷端，牽引復位良好后用持骨鉗固定?；贾?0°，于髕骨下緣至脛骨結節做一長約4 cm切口，劈開髕腱暴露脛骨結節上方骨性較平坦處，自其中點開口，插入導針，透視其位于髓腔的中央后擴髓至骨骺線上方。擴髓時囑助手固定骨折段及脛骨力線。選擇合適的主釘插入至遠端關節面上1 cm處，安裝瞄準器，先后攻入螺釘交鎖固定脛骨的遠端及近段。C臂機證實骨折復位滿意，內固定在位。

術后處理：囑所有患者均抬高患肢，行股四頭肌及小腿肌肉主動收縮鍛煉。術后24 h內靜脈滴注一代頭孢預防感染。術后1 d起輔助患者在不負重的情況下進行膝、踝關節屈伸鍛煉。依據患者骨折愈合情況逐漸采取部分負重到負重行走。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間。骨折愈合的標準為局部無壓痛及縱向叩擊痛，可不扶拐，在平地行走3 min。X線攝片顯示有連續性骨痂形成及超過3/4的骨皮質愈合。

1.3.2 踝關節功能評估：術后電話或門診隨訪1 年，應用Johner-Wruhs評分評價患側踝關節功能情況。依據0～100的分值分為優、良、中、差四個等級。其中優等評分＞90 分，良等評分為81～90 分，中等評分為71～80 分，差等評分≤70 分。

1.3.3 并發癥發生率：術后隨訪1 年，記錄兩組患者隨訪期間內出現并發癥的情況，包括肺部感染、尿路感染、骨折不愈合（＞9 個月且再度延長治療3個月仍未骨性愈合）、骨折畸形愈合（成角度數＞5°，旋轉度數＞5°）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料行正態性檢驗以（±s）表示，組間行獨立樣本t檢驗，組內行配對t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 骨折愈合時間兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；A組手術時間、術中出血量均小于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術指標比較（±s）

表2 手術指標比較（±s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 骨折愈合時間（d）A組 44 94.14±4.32 59.95±12.71 92.2±5.1 B組 44 112.91±3.48 62.83±10.90 95.4±5.5 t 22.290 2.210 1.310 P 0.000 0.030 0.194

2.2 兩組術后功能評分比較 術后1 年隨訪，A組和B組Johner-Wruhs評分差異無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 Johner-Wruhs評分功能比較[例(%)]

2.3 兩組術后并發癥比較 術后并發癥中肺部感染、泌尿感染、骨折不愈合兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；A組骨折畸形愈合發生率低于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 并發癥比較[例(%)]

3 討論

對于需要手術治療的脛骨中下段骨折，傳統的切開復位內固定術要在骨折斷端處做一條延伸較長的皮膚切口，充分剝離骨膜，放置堅強固定的鋼板[5-6]。但隨著醫療科學的發展及臨床研究的深入，創傷骨科的治療原則逐漸從注重骨折充分顯露、堅強內固定和解剖復位的AO理念轉變向了BO理念?？祽c林等[7]提出的BO理念包括但不限于遠離骨折部位進行復位，保護骨折局部軟組織的血供，以促進骨折斷端的愈合。由此，經皮微創置板技術和髓內釘技術從眾多手術方式中脫穎而出。這兩種手術方式的選擇已成為了臨床學者研究的重點。

本研究發現，MIPPO技術在手術時間(94.14±4.32)min、術中出血量(59.95±12.71)mL方面優于髓內釘組(112.91±3.48)min、(62.83±10.90)mL。該結果與劉長志[8]的研究相符。作者認為可能是因為該術式在操作性方面有較大優勢。MIPPO技術中，術者僅需于脛骨遠端皮膚上做一個3～4 cm的小切口，在保護脛骨骨內外血運且不過多地破壞患肢骨折斷端周圍軟組織的情況下，快速將鋼板置入，恢復脛骨的力線及長度。脛骨與限制性鎖定加壓鋼板之間可形成牢固的內固定，具有抗彎折、抗扭曲能力，方便患者盡早地進行患肢康復鍛煉，促進骨折的愈合的同時也降低了骨折畸形愈合的發生率[9]。

交鎖髓內釘一般用于下肢長骨骨折內固定，其通過在髓腔軸心行內固定，幾乎不會受到彎曲應力，是一種彈性固定。但選擇髓內釘手術對于手術者和助手的熟練度及默契度都有一定的要求。擴髓過程中，配合導針及主釘的攻入時，助手均需要正確且牢固地維持復位，可能因此重復擴髓而延長手術時間，增加術中出血量，破壞局部血液循環，影響愈后[10]。本研究的B組中存在4 例側方成角畸形愈合的病例，與A組差異具有統計學意義（P＜0.05）。學者姚琦等[11]及李建剛等[12]也提出，髓內釘的治療會造成脛骨骨折畸形愈合率高。這一發現與筆者的研究結果一致?？赡苁撬鑳柔攲τ诠钦圻h端的控制力較弱。脛骨遠端骨皮質薄，髓腔較中間寬大，使主釘無法與髓腔壁產生足夠的摩擦力，從而引起骨折斷端處的畸形愈合。

綜上所述，本研究結果顯示，鎖定加壓鋼板結合MIPPO技術與交鎖髓內釘內固定對于治療脛骨中下段A型骨折均有一定的效果，而其中結合MIPPO技術的鎖定接骨板術式更有優勢。