單純動脈離斷在胸腔鏡解剖性肺段切除術中的應用價值

韓佳珺，朱睿君，丁 成

（蘇州大學附屬第一醫院胸外科，江蘇 蘇州 215006）

隨著影像技術的不斷發展以及體檢意識的不斷增強，涌現出一大批早期肺癌患者。而超過半數的患者往往存在多發結節，且多樣的生長位置使胸外科醫生面臨制定個性化的治療方案。肺段切除術作為亞肺葉切除的一種，對于病變位置較深，肺功能不佳或存在基礎疾病的患者，能夠達到足夠的手術切緣，并保留更多的正常肺組織，因而被越來越多的胸外科醫生采納[1-4]。但因為缺少葉裂這一天然的解剖學界限，如何準確、快速地進行段間平面的識別，成為一個技術難點[5]。本研究借助三維成像及熒光腔鏡技術，通過術中單純離斷靶區動脈的方式，來快速、準確地判別段間平面，以完成切除腫瘤的目的。并通過與傳統肺段切除術進行比較，來評判此種方式的可行性與優勢?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院胸外科2020年12月—2022年05月行單孔熒光胸腔鏡解剖性肺段切除術的患者43 例。其中單動脈離斷組22 例，完全動脈離斷組21 例。納入標準為：(1)病灶直徑＜2 cm，位于靶段肺野中心帶，無法實行楔形切除，肺段切除能夠保證足夠的手術切緣。(2)肺儲備差或并存其他重大疾病，禁忌行肺葉切除術；(3)滿足以下3個特征之一，即術后病理為原位腺癌；結節磨玻璃成分≥50%；結節倍增時間≥400 d。(4)術前檢查無明顯手術禁忌證。排除標準為：對吲哚菁綠（indocyanine green, ICG）或其他造影劑過敏者。所有患者術前均行血常規、生化全套、血凝常規等檢驗，行頭顱MR或頭顱CT平掃、腹部B超等檢查排除遠處轉移。術前使用Mimics軟件，進行病灶所在肺葉的三維重建，標定預計切除的靶段動脈分支，并保證手術切緣≥2 cm。所有手術均由同一醫師團隊實施。

1.2 手術操作

1.2.1 單動脈離斷組：所有患者均進行單孔熒光胸腔鏡解剖性肺段切除手術。常規全身麻醉，氣管插管，健側臥位。上肺常規選擇腋前線第四肋間，下肺常規選擇腋前線第五肋間。術中根據術前三維重建，精準識別并游離出靶段的動脈分支。離斷后，將熒光腔鏡調至熒光模式后，由巡回護士經外周靜脈注射ICG溶液約5 mL（2.5 mg/mL）。約10 s后，除靶段肺組織外其余肺組織發出黃綠色熒光。使用電凝鉤灼燒兩者界限。松解段門，使用切割閉合器及能量器械根據標記點進行靶段的切除。所有標本送檢前確認切緣符合要求并縫線標記。常規采樣淋巴結。常規于切口放置胸腔引流管1 根。

1.2.2 完全動脈離斷組：麻醉方式、手術體位及手術切口與單動脈離斷組相同。根據術前三維重建，識別并游離出靶段動脈、靜脈和支氣管后分別離斷。進而行之后相同的手術操作。

1.3 觀察指標 收集患者的基本信息和圍手術期數據，包括性別、年齡、腫瘤部位、最大直徑、術后病理、手術時間、術中出血量、術后置管時間、術后住院天數及術后并發癥。

1.4 統計方法 使用IBM SPSS Statistics for Windows 25.0版進行統計分析。對于定量數據，驗證了正態性和方差齊性。如果數據滿足正態性和方差齊性，則使用Student'st檢驗進行比較，結果以平均值±標準差表示；否則，采用Mann-WhitneyU檢驗，以中位數(四分位間距)表示。分類數據使用卡方檢驗或Wilcoxon秩和檢驗比較。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

所有43 例患者均順利完成手術。兩組在性別、年齡、所在肺葉等一般資料方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。在圍手術期數據方面，兩組的術中出血量、術后置管時間、術后住院天數以及術后并發癥發生情況差異無統計學意義（P＞0.05）。但單動脈離斷組手術時間更短，差異具有統計學意義（P＜0.05）。（表1，表2）

表1 一般資料比較

表2 圍手術期相關數據

3 討論

解剖性肺段切除術的難點在于段門的解剖以及段間平面的識別[6-7]。借助高分辨CT及三維軟件的幫助，往往能制作出患者個體化的解剖模型，從而精準地判定手術方案和流程，減少誤損傷。影像學及三維工程學的發展，對段門的解剖識別帶來了極大的便利。段間平面方面，常用的識別方法包括：靶段支氣管高頻通氣，靶段支氣管注入染色劑，肺膨脹萎陷法，改良肺膨脹萎陷法，肺血管染色法。前四種方法都與段支氣管相關。靶段支氣管高頻通氣及肺膨脹萎陷法快速高效，但需高超的麻醉技巧，且因為肺組織內Kohn孔、Lambert管和小氣道交錯的存在，使得需控制術中氣道壓及潮氣量，無法精準識別段間平面[8]。靶段支氣管染色法，同樣存在染料的段間滲透，且不好把握準確的段間平面識別的時機。改良肺膨脹萎陷法臨床使用較為普遍，能夠較為準確地顯示段間平面，但段間平面顯現所需等待的時間較長，不適用于肺組織順應性較差的患者，且膨脹的肺對于肺段的切除、取出及病灶的尋找帶來一定的困難。

肺血管染色法需要應用ICG，這是一種可用于人體的安全的染料。通過靜脈注入人體后，ICG與血漿蛋白結合，其最大吸收峰升至805 nm，在750～810 nm光源下，其發出峰值熒光被熒光腔鏡捕獲并成像。此時靶段動脈因被離斷，一段時間內不顯示熒光[9]。相關文獻[10-14]報道，一般于10～20 s后出現熒光，持續60～100 s。在此期間，需用電鉤在肺表面進行灼燒以標記靶段段間平面。

本研究中通過術前三維重建來確定供應靶段的動脈，并確保肺段切除能滿足足夠的手術切除范圍。術中精準切除靶段動脈后通過熒光腔鏡識別段間平面，然后切除目標肺段。所有患者都完整切除了病灶，且保證了手術切緣。通過本研究相關臨床數據的比較，該手術方式較離斷靶段氣管、動靜脈后，再行熒光腔鏡的手術方式來說，在達到相同腫瘤治療目的的前提下，減少了手術時間，但并不增加術后并發癥。進而降低了麻醉相關并發癥，且符合快速康復的理念。

綜上所述，通過單純離斷靶區動脈的方式，能夠快速、準確地判別段間平面，以完成靶段腫瘤切除的目的，并可節約手術時間，值得臨床推廣應用。