兒童難治性肺炎支原體肺炎中D-二聚體水平的臨床意義

張俊霞，吳治媛，時利玲，柴煥然，張敬芳

（濮陽市人民醫院兒科，河南 濮陽 457000）

肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae, MP）是兒童社區獲得性肺炎（CAP）的常見病原體之一，占CAP的10%～40%[1-3]，該病全年散發，以秋末、冬初為發病高峰。肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）被認為是一種自限性疾病，但最近研究[4]報道，它可引起肺內及肺外并發癥，甚至危及生命。近年來難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP）越來越常見。如何早期識別RMPP并及時治療以減少并發癥發生是臨床醫生關注的焦點。D-二聚體（D-dimer, D-D）是提示機體高凝和纖溶狀態的靈敏指標[5]。最近也有報道[6]，D-D可作為監測炎癥和嚴重感染的指標。本研究對我院住院MPP患兒的臨床資料進行回顧性分析，探討D-D對兒童RMPP及并發癥發生的早期預測，以幫助臨床進行早期干預，改善MPP患兒的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2021年6月—2022年5月在濮陽市人民醫院兒科病房收治的168 例MPP患兒。其中難治組51 例，男23 例，女28 例，年齡(7.16±2.70)歲；普通組117 例，男60 例，女57例，年齡(6.25±3.07)歲。兩組年齡及性別構成差異均無統計學意義（均P＞0.05）（表1）。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：2022-E-03-001），患兒監護人對所做研究均知情同意。

1.2 入選標準 患兒具有發熱、咳嗽、肺部啰音等呼吸道征象，伴胸部影像學單側或雙側的異常改變，并符合《兒童社區獲得性肺炎診療規范（2019年版）》及《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）》的診斷標準[7-8]。在MPP診斷基礎上，符合RMPP診斷標準。

1.3 排除標準 (1)患有免疫缺陷病或長期口服免疫抑制劑者；(2)患有呼吸系統慢性疾?。喝缦忍煨灾夤芊伟l育不良、肺纖維化、支氣管異物、肺結核、間質性肺疾病等；(3)患有腫瘤或血液系統疾??；(4)病歷資料不完整者。

1.4 方法 通過醫院病例系統，收集入院患兒的基本資料，包括性別、年齡、院外發熱時間（發熱時間）、熱退時間、住院時間、胸片或肺部CT，所有患兒入院就診或24 h內抽取空腹靜脈血4 mL進行MP抗體、DNA檢查，以及相關實驗室檢查，包括白細胞計數（white blood cell, WBC）、中性粒細胞淋巴細胞比值（neutrophil leukocyte ratio,NLR）、C反應蛋白（C-reactive protein, CRP）、降鈣素原（procalcitonin, PCT）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）、D-D等指標。其中，D-D的檢測方法為酶聯免疫吸附試驗雙抗體夾心法，采用全自動凝血分析儀Stago Compact及其原裝試劑盒進行檢測，正常值0～0.55 mg/L。

1.5 統計學處理 應用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析，并根據Logistic設定聯合預測因子，采用ROC曲線計算各項指標的敏感度和特異度，分析其診斷價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 難治組和普通組臨床特征比較 難治組院外發熱時間、熱退時間、住院時間明顯長于普通組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 難治組和普通組患兒臨床特征比較

2.2 難治組及普通組實驗室指標比較 難治組CRP、NLR、LDH及D-D水平均顯著高于普通組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩組間WBC、PCT差異無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

2.3 多因素Logistic回歸分析 對單因素分析差異有統計學意義的4個指標進行多因素Logistic回歸分析，CRP、NLR、LDH、D-D為獨立危險因素（P＜0.05）。CRP、NLR、LDH和D-D臨界值分別為28.325 mg/L、2.7、353 U/L、0.8 mg/L，其中D-D對RMPP有最高的預測能力（P＜0.001）。（表3，圖1）

表2 難治組和普通組患兒實驗室指標比較（±s）

表2 難治組和普通組患兒實驗室指標比較（±s）

組別 例數 WBC（×109/L） NLR CRP（mg/L） PCT（ng/mL） LDH（IU/L） D-D（mg/L）普通組 117 7.97±2.53 2.62±1.71 20.16±18.99 0.18±0.37 344.28±117.22 0.71±0.97難治組 51 9.20±4.15 4.08±2.48 40.32±30.46 0.67±2.36 502.52±183.00 3.91±4.96 t/χ2 1.972 3.664 4.358 1.451 5.555 4.387 P 0.053 0.001 0.000 0.153 0.000 0.000

表3 相關指標對RMPP的預測效果

圖1 相關指標對RMPP預測ROC曲線

2.4 D-D對RMPP合并癥的預測價值 難治組中合并胸腔積液者17 例（33.3%），普通組合并胸腔積液者6 例（5.1%）。難治組合并胸腔積液者明顯高于普通組，差異具有統計學意義（P＜0.05），且D-D與胸腔積液的發生具有正相關性（r＝0.508，P＜0.05）。

3 討論

MP是兒童CAP的常見病原體。3%～10%的MP上呼吸道感染會發展為MPP[2]。一般來說，MPP被認為是一種自限性疾病，但最近報道[4]顯示，MPP臨床表現復雜多樣，除肺部受累外，常伴有肺內肺外多系統損傷，例如：壞死性肺炎、肺不張和閉塞性細支氣管炎、腎小球腎炎、腦炎、噬血細胞綜合征，甚至危及患兒生命。近期多項研究[9-11]表明，MPP患者可并發肺栓塞、腦梗死、脾梗死等全身血栓性疾病，其發生機制可能與D-D水平升高有關。D-D是溶栓系統有序分解血栓形成的可溶性纖維蛋白降解產物，除反映機體的纖溶狀態外也可作為重癥感染的監測指標之一[12]。D-D升高在MPP患者中廣泛存在，但血栓發生率不高，因此我們回顧性分析了我院住院MPP患兒D-D與臨床特征的關系。

本研究發現MPP難治組CRP、LDH、D-D水平高于普通組，差異有統計學意義（均P＜0.05），Logistic回歸分析顯示上述因素均為RMPP的獨立因素，其中，ROC曲線顯示D-D的AUC最大為0.906（95%CI：0.847～0.965，P＜0.001），其敏感性最高，為88.9%，特異性為80.7%，D-D對RMPP有最高的預測能力（P＜0.001）。D-D作為繼發性纖溶亢進的降解產物，其增高反映了機體的高凝和纖溶狀態，是反映機體高凝狀態及血栓形成的靈敏指標[12]。MPP患者D-D水平升高表明MP感染后機體存在高凝狀態和血管內皮功能障礙。D-D升高在MPP患兒中普遍存在，且RMPP中更為嚴重，過度炎癥反應導致的內皮損傷可能與RMPP的發生相關。

胸腔積液是胸膜炎癥反應的表現，是重癥或難治性MPP的常見并發癥，并可能是RMPP發生的一個危險信號。胸腔積液的形成原因是MP的直接毒性引發免疫反應，機體會釋放各種刺激因子激活巨噬細胞，產生一系列前炎性細胞因子，引起中性粒細胞聚集、黏附和激活，破壞肺組織，使肺血管收縮，通透性增加，液體外滲和組織水腫，同時病原菌與巨噬細胞接觸后，釋放具有毒性和炎癥反應的化學介質，引發呼吸道黏膜上皮細胞損害及胸膜毛細血管通透性增加，兩者共同作用促使胸腔積液形成[13-14]。我們的研究顯示D-D可作為RMPP發生的獨立危險因素，其水平越高，合并胸腔積液可能性越大，且與MPP嚴重程度相關，這一研究結果與侯月等[15]研究一致。相關研究[16]也顯示MPP中D-D水平升高，臨床表現重，治療時間長，易合并多系統并發癥，且上述表現與D-D升高的程度相關。

在感染性疾病中，CRP、PCT常被作為炎癥指標檢測感染的嚴重程度，相關臨床研究[17-18]已經顯示RMPP患者CRP水平較非RMPP組顯著升高，且Logistic回歸分析顯示CRP是RMPP的獨立危險因素，這與我們的研究結果相一致。我們研究顯示難治組PCT高于普通組，但兩者差異無統計學意義（P＞0.05），Li等[19]研究也顯示RMPP組PCT水平顯著高于非RMPP組，但是Logistic回歸分析顯示PCT不能作為RMPP的獨立危險因素[19]，PCT在MP感染中的應用價值需進一步多中心大樣本研究。有關MPP發病機制尚不完全清楚，有研究[15]顯示MPP患兒WBC無顯著改變，這與我們的結果一致。相關研究顯示，中性粒細胞＞0.7是形成黏液栓的獨立危險因素，考慮中性粒細胞與機體感染MP后通過Toll樣受體識別MP的脂質相關膜蛋白，進而激活中性粒細胞相關。NLR是目前受到廣泛關注的快速反映患者免疫炎癥狀態的指標，多用于全身炎癥反應和多種疾病判斷指標，我們研究顯示RMPP患兒NLR顯著高于普通組，差異有統計學意義（P＜0.05），這與Zheng等[16]的研究一致。

綜上所述，CRP、LDH及D-D水平可以判斷MPP的病情嚴重程度，其中D-D與RMPP發生、發展相關性最好，為MPP患兒病情嚴重程度的評估提供更具價值的實驗室檢測指標。