剖宮產術椎管內麻醉輔助用藥研究進展

劉銘浩

摘要：剖宮產首選椎管內麻醉，研究表明局麻藥中添加佐劑能提升麻醉效果，改善產婦術后疼痛。文章總結不同佐劑在剖宮產椎管內麻醉中的效果，為優化剖宮產麻醉提供參考。

關鍵詞：剖宮產;椎管內麻醉;佐劑

【中圖分類號】 R614 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）04--02

Abstract：Neuraxial anesthesia is the most preferred technique for elective cesarean section. Studies have showed that adjuvants to local anesthetics improved the quality of neuraxial anesthesia. This article summarized the effectiveness of different adjuvants in neuraxial anesthesia for caesarean section to provide adjuvants reference for clinical anesthesia

Keyword： caesarean section; neuraxial anesthesia; adjuvants

椎管內麻醉是剖宮產最常用的麻醉方式[1]。僅用局麻藥進行椎管內麻醉時，麻醉效果不完善，產婦常出現寒戰、內臟牽拉痛等并發癥。一些椎管內輔助用藥可以協同局麻藥改善麻醉效果，并減少局麻藥用量[2-4]。任何藥物均有其副作用，而剖宮產麻醉用藥涉及母嬰安全性，更加需要平衡益處和風險?，F將這些輔助藥物的使用情況進行綜述。

1 阿片類藥物

所有椎管內輔助用藥中，阿片類最常使用。其作用機制主要包括直接激活脊髓背角的阿片受體[5]、通過腦脊液循環作用于大腦阿片受體以及吸收入血后的周圍和中樞效應[3， 6]。已有許多研究在局麻藥中添加舒芬太尼用于腰麻剖宮產，劑量范圍在2.5-20μg之間[3， 7]。結果表示，2.5-5μg舒芬太尼能夠加快局麻藥起效速度、延長局麻藥作用時間、減輕內臟痛、預防寒戰且不增加相關副作用。此外，也有研究探討了硬膜外局麻藥中添加舒芬太尼用于剖宮產麻醉的效果。Lu 等人[6]在10 ml 0.65%羅哌卡因中分別添加5、10、15、20和25μg舒芬太尼用于剖宮產硬膜外麻醉，發現舒芬太尼麻醉效果較好，但25μg組的產婦惡心嘔吐、低血壓等副作用的發生率較高。

盡管椎管內使用阿片類藥物有明確的優點，但與其作用機制相關的副作用（如呼吸抑制、瘙癢、惡心嘔吐等）時有發生，且大多呈劑量依賴性[5]。其中，嚴重的呼吸抑制可危及母親及胎兒的生命，最需警惕[8]。ASA指南建議，在加強監測的情況下，應給予椎管內阿片類藥物最低有效劑量，以降低呼吸抑制的風險。相較于系統性使用，阿片類椎管內使用的瘙癢發生率更高 ，而由于阿片受體和雌激素之間的相互作用，孕產婦更容易發生[8， 9]。治療瘙癢的常用藥物有抗組胺藥（如苯海拉明、異丙嗪）以及阿片μ受體拮抗劑（如納洛酮），但這些藥物也有嗜睡、影響鎮痛效果等副作用。而近年來研究發現，阿片k受體激動劑（如：納布啡）能有效減輕瘙癢的同時不影響鎮痛效果，但具體機制仍待進一步探究[9]。綜上，筆者推薦使用鞘內5μg以下或硬膜外15-20μg的舒芬太尼作為局麻藥佐劑用于剖宮產椎管內麻醉。

2 右美托咪定

為避免阿片類藥物的副作用，許多研究探討了椎管內右美托咪定（Dex）的效果。鞘內Dex能夠與脊髓后角α2-腎上腺素受體結合，使K+通道開放和細胞超級化，抑制脊髓背角神經元電活動，從而抑制神經沖動傳入;還可激動血管α2-腎上腺素受體，引起局部血管收縮，從而延緩局麻藥的吸收[10];此外，Dex能抑制脊髓水平的體溫傳遞信息來抑制大腦的體溫調節中樞[11-13]。許多研究在腰麻剖宮產的局麻藥中加入Dex [4， 11， 13-15]，劑量范圍為3～10μg。Liu 等[4]在布比卡因中添加5μg Dex，采用序慣法測得布比卡因的ED95為7.4 mg （95% CI， 5.6～12.4 mg），相較于空白對照組降低了24%。而Yong-Hong 等的研究[14]發現，在12.5 mg羅哌卡因中添加3μg Dex 用于腰麻剖宮產能抑制術中牽拉反應、加強術后鎮痛、減少寒戰的發生，且相較于5μg Dex不延長運動阻滯的時間。此外，有研究[12， 16]將Dex 與局麻藥混合用于剖宮產硬膜外麻醉，劑量范圍為0.5-1μg/kg，結果表示Dex能夠加快硬膜外麻醉的起效速度、延長感覺阻滯的時間、抑制術中牽拉反應和減少寒戰的發生，而對新生兒沒有不良影響。

Dilek [17]等人予以大鼠鞘內注射10μg Dex，7天后取出脊髓行組織學、電鏡檢查，結果未顯示神經元細胞體或軸突病變、膠質增生或髓鞘損傷的證據。而申華素[18]等人給與大鼠硬膜外腔注射10μg/kg Dex與0.75%羅哌卡因混合液，結果顯示輕微的脊髓神經毒性，但短時間即可恢復。在目前的臨床研究中[12， 15]，尚無證據表明小于5μg（腰麻）和小于1ug/kg（硬膜外麻醉）的Dex的神經毒性作用。Dex具有高度親脂性，因此很容易入血并通過胎盤屏障，并保留在胎盤中，而極少轉移到胎兒[13， 15， 16]。目前，缺乏椎管內Dex對新生兒長期影響的研究，大部分僅關注新生兒Apgar評分、臍血血氣分析等結果。綜上，在腰麻剖宮產的局麻藥中添加3～5μg Dex較為適宜;在硬膜外途徑使用Dex時，劑量不宜超過1μg/kg。且需要繼續探究剖宮產椎管內使用Dex合理且安全的方式及劑量。

3 咪達唑侖

隨著脊髓中苯二氮卓受體的發現，有研究將咪達唑侖作為局麻藥的佐劑用于腰麻。Alam等人[19]的研究表示， 2 mg咪達唑侖與布比卡因混合用于剖宮產腰麻能夠顯著降低術中VAS疼痛評分，延長術后鎮痛時間且不增加母嬰副作用。在動物實驗中，遠超過2mg的咪達唑侖鞘內長期使用時發現有神經毒性作用[20]。因此，咪達唑侖椎管內使用對于母嬰的作用還需要大量的高質量研究來進一步明確。

4 氯胺酮

氯胺酮鞘內與局麻藥混合時，可以通過非競爭性抑制NMDA受體并結合脊髓中的阿片類受體產生鎮痛作用[2]。目前相關研究表示，氯胺酮鞘內使用時能加快麻醉起效時間，但不能避免鞘內阿片類藥使用時的相關并發癥[21];吸收入血后有輕微的升高血壓、加快心率的作用，可能有利于緩解椎管內麻醉導致的循環下降[22]。椎管內使用氯胺酮用于剖宮產似乎無明顯益處，對于母嬰的影響也不明確，故暫不推薦常規使用。

5 其他藥物

新斯的明在椎管內使用時可以通過減少乙酰膽堿的分解而在脊髓背角產生鎮痛作用[23]。有研究在硬膜外局麻藥中加入新斯的明用于分娩鎮痛，結果顯示其可以增強鎮痛效果，且相較于鞘內使用，硬膜外使用的惡心、嘔吐等并發癥更少[24]。提示新斯的明與局麻藥混合用于剖宮產椎管內麻醉可能有益處。此外，腺苷、齊考諾肽、巴氯芬等在椎管內使用時也能通過結合相應的受體發揮鎮痛的作用[23]，但尚處于早期探索階段。

6 總結與展望

椎管內藥物使用以局麻藥鞘內或硬膜外注射用于手術麻醉和慢性疼痛治療開始。隨著脊髓各種受體（尤其是阿片受體）的發現，椎管內聯合使用相應的藥物有了理論基礎。剖宮產的特殊性對椎管內藥物使用的安全性和有效性提出了更高的要求。因此，在選擇椎管內局麻藥佐劑時，必須在這二者之間找到平衡。椎管內輔助藥物引起的副作用大多呈劑量依賴，小劑量的椎管內阿片類藥物和Dex對母嬰的益處大于副作用，可謹慎使用。

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