AECOPD患者無創輔助通氣期間睡眠管理研究

強亞

摘要：目的：探討AECOPD患者無創輔助通氣期間睡眠管理策略。方法：分析該類患者睡眠障礙原因，觀察個體化管理效果，通過臨床觀察及經驗分享的方式探討。結果：提高個體化管理意識，解決臨床問題。結論：該類患者的睡眠管理存在特殊性，個體化要求高。

關鍵詞：AECOPD;無創輔助通氣

【中圖分類號】Q428 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

慢性阻塞性肺疾病患者長期處于睡眠節律紊亂狀態，夜間迷走神經張力增高，呼吸中樞抑制，氣道張力增加，氣流受限明顯，睡眠中斷。臨床研究表明慢阻肺患者睡眠障礙發生率高，年齡、負面情緒以及疾病狀態是重要影響因素[1]。一項多因素分析結果顯示，在納入的15個變量中合并OSAHS、夜間癥狀、氣道支持方式、有無呼吸訓練器輔助、家庭及社會支持度、知信行水平等6個因素為影響老年COPD患者睡眠質量的因素[2]。睡眠質量量表 （ PSQI） 評分> 5 分的低睡眠質量組治療前后PaCO2、IL-6、TNF-α、CRP均高于PSQI≤5 分的睡眠質量正常組，治療前后PaO2、FVC、PEF、FEV1均低于睡眠質量正常組[3]。治療的總體有效率降低。長期低質量睡眠狀態導致COPD患者精神狀態差，免疫力低下，急性加重風險增高。超過66%的老年AECOPD住院患者存在睡眠障礙[4]。AECOPD患者睡眠質量越差，睡眠剝奪持續時間越長，譫妄發生率越高[5]。穩定期睡眠管理可通過夜間應用加溫濕化高流量鼻導管氧療[6]、無創呼吸機輔助實現。當處于急性加重期無創輔助通氣期間該類患者的睡眠管理成為臨床棘手問題。

AECOPD患者在接受無創輔助通氣過程中，大多于呼吸科監護室、RICU或綜合ICU中治療，此階段患者的睡眠障礙多為醫源性。主要原因有以下幾方面：第一：基于高碳酸血癥意識障礙辨別需要，醫務人員會不定期評估患者意識，尤其是處于睡眠狀態中的患者，常采用呼喚甚至疼痛刺激;第二，動態復查血氣，抽血操作;第三，ICU中常規的護理及醫療操作，如翻身、抽血、護理、腸內營養喂食、查體等;第四，ICU環境因素，來自其他患者、醫務人員、儀器的聲音刺激，以及燈光刺激。除此之外，患者自身軀體及心理因素也會造成睡眠障礙，包括軀體疼痛與不適，對自身病情的擔憂、恐懼以及治療經濟負擔考慮，對陌生環境的不適應等等。針對上述因素，我們采取各方面的人文關懷措施，比如，心理疏導，消除或減輕患者的心理恐懼;條件許可盡量減少夜間聲光等不良刺激，減少醫療操作對患者睡眠的中斷，盡量選擇在患者覺醒狀態下進行操作;條件許可家屬陪伴;常規監測呼氣末二氧化碳分壓，減少主觀評估次數;盡量留置動脈導管監測動脈血氣，避免反復穿刺。吳巧媚、彭鹿 對35例AECOPD無創通氣睡眠障礙患者在常規治療護理基礎上加用音樂療法，觀察患者入睡時間及睡眠期間醒來時間縮短，睡眠質量有改善[7]。當ICU聲音刺激無法消除時，可嘗試使用白噪音對其他聲音起到遮蔽作用，為心理因素突出的AECOPD患者提供一個相對安全舒適的環境[8]。哺乳動物的晝夜節律由位于下丘腦的母鐘（視交叉上核）與外周組織中的子鐘（胃、肝臟等）共同構成。母鐘對光信號反應較敏感，主要控制機體行為及生理節律，包括運動、睡眠、體溫、激素分泌等，而子鐘對食物信號反應較強烈，主要調控胃、肝臟等效應器的節律，同時母鐘通過神經與激素信號通路與子鐘保持同步[9]。夜間睡眠障礙容易增加饑餓感，可嘗試通過加餐的方式改善睡眠。上述方法無效，可考慮使用安慰劑。

部分患者經上述措施仍睡眠障礙，伴隨焦慮煩躁，不同程度的人機對抗，影響通氣效果，甚至出現拒絕治療等情況，增加ICU住院時間，有創機械通氣幾率增加。對于這類患者我們應該如何進行睡眠管理。

目前尚無相關文獻報道針對AECOPD患者在應用無創呼吸機過程中使用鎮靜催眠藥物的研究。我們在臨床上觀察到，老年AECOPD患者，尤其是治療依從性差的患者，夜間煩躁、不配合治療發生率增高，導致呼吸衰竭加重。咪達唑侖因其起效迅速、清除半衰期短成為ICU常用鎮靜藥物，但臨床觀察到給予該類患者靠近低值的安全劑量（0.01-0.05mg/Kg）即可導致自主呼吸不同程度受抑制，導致觸發靈敏度下降、潮氣量下降、血氧飽和度下降。與咪達唑侖相比，右美托咪定是不與網狀上行系統的GABA受體結合的一種鎮靜藥物，不會抑制呼吸，可嘗試應用。異丙嗪由于間接降低了腦干網狀上行激活系統的應激性起到鎮靜催眠作用，有呼吸抑制作用，與咪達唑侖有相同的弊端。

應用安全劑量鎮靜藥物出現自主呼吸抑制的AECOPD患者是有創機械通氣的絕對指征，與鎮靜藥物的應用無本質上的關聯。鎮靜藥物對這類患者起到試金石的作用，有助于臨床決策的實施。對于AECOPD患者的呼吸機輔助，從無創到有創的時機問題是重癥醫生的決策難點?；诖祟愄厥饣颊叩哪挲g、呼吸功能甚至同時存在心臟功能儲備下降、慢性支氣管纖毛減少/缺失/運動減弱、咳嗽驅動力減弱等因素，容易出現有創機械通氣依賴、呼吸機相關性肺炎。但重癥理念是個體化治療、根據患者病情變化及時調整診療方案?？傮w而言，針對無創輔助通氣下AECOPD患者的睡眠管理策略應視患者具體情況而定，在降低或者消除人為、環境因素外，可適當的應用鎮靜藥物，需要有創機械通氣輔助的應當當機立斷。

參考文獻：

（Endnotes）

[1] 何成建.慢阻肺患者睡眠障礙發生率及影響因素研究分析[J].世界睡眠醫學雜志，2021，8（09）：1645-1647.

[2] 辛季麟，紀曉霞，周玉華.老年慢性阻塞性肺疾病病人睡眠質量的影響因素分析及其護理對策[J].全科護理，2021，19（15）：2127-2129.

[3] 魯華，王慧，曹玉萍.睡眠狀況對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和TNF-α、CRP及IL-6的影響[J].醫藥論壇雜志，2021，42（05）：83-86.

[4] 張峰，王昌柱，張建立，張羽.AE COPD住院患者睡眠質量調查及其相關因素分析[J].新疆醫學，2015，45（03）：301-304.

[5] 董許英，葉筱靜.AECOPD患者譫妄發生與睡眠剝奪的關系[J].健康研究，2018，38（05）：585-586+595.

[6] 李廣濤，付東瑩.加溫濕化高流量鼻導管氧療治療慢性阻塞性肺疾病合并夜間睡眠呼吸暫停綜合征[J].世界睡眠醫學雜志，2021，8（08）：1475-1476.

[7] 吳巧媚，彭鹿.音樂療法對AECOPD無創通氣病人睡眠障礙影響的研究[J].護理研究，2012，26（08）：726-727.

[8] 張娟，羅翊，吳慧芳.白噪音干預對混合性焦慮抑郁障礙患者睡眠質量的影響[J].長江大學學報（自然科學版），2019，16（11）：131-133.DOI：10.16772/j.cnki.1673-1409.2019.11.027.

[9] 秦蘭芳，王瑞.晝夜節律在重癥病人護理中的研究進展[J].全科護理，2021，19（25）：3486-3489.

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