中文版簡短心理咨詢和治療評估表的開發及驗證*

黎 婭 袁 剛 Mark J Stein 張佳麗 張建華 楊 輝 鄧 梅 劉興蘭 譚小林

我國正處于經濟社會快速轉型期，人們的生活節奏明顯加快,心理健康問題日益凸顯[1]，2016年以來,國家衛健委等22部門聯合發布的《關于加強心理健康服務的指導意見》[2]、《全國社會心理服務體系建設試點工作方案》[3]等文件中均提出要加大心理健康問題基礎性研究，規范發展心理治療、心理咨詢等心理健康服務。2021年，國家心理健康和精神衛生防治中心的成立，對中國臨床與咨詢心理學領域而言是一個重要事件。在國家的政策指導下，心理咨詢得以快速發展。由于心理咨詢效果相關測評工具匱乏，在一定程度上限制了心理咨詢效果的評價及相關研究工作的開展。如何有效客觀評估心理咨詢效果、多維度識別來訪者心理狀態，是心理咨詢師及心理治療師面臨的一大挑戰[4]。

在我國，常用的心理咨詢效果評估工具有中國人健康問卷(Chinese Health Questionnaire，CHQ-12)、中文版臨床療效評估量表 (Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure，CORE-OM)、心理咨詢效果問卷(Outcome Questionnaire-45, OQ-45)等。CHQ-12是我國臺灣學者鄭泰安等于1985年在一般健康問卷(General Health Questionnaire，GHQ)的基礎上結合中國文化特色研制出的量表，主要用于評估來訪者的心理狀態，研究表明其具有良好的信效度、敏感度及穩定性等，在我國臺灣地區被廣泛使用[5]；但在Chong M等[6]的研究中顯示該量表有效性系數在男性中普遍高于女性，在受教育程度較高的患者中，其有效性系數高于受教育程度較低的患者，后者更容易被歸類為假陽性；且缺乏動態評估心理咨詢效果的相關研究等，在我國大陸使用起來具有一定的局限性。CORE-OM是由Evans 等于1998年編制的臨床療效評估量表，包含34個條目，主要用于測量來訪者的心理困擾，如焦慮、抑郁、睡眠障礙、人際交往問題等，也可用于衡量對自己或他人造成傷害的風險，在英國被廣泛應用[7]，自2020年引入中國，經過我國張小金等研究表明，CORE-OM用具有良好的信效度及重測信度[8]；在使用過程中，由于其條目較多，對于部分來訪者來說條目稍顯繁瑣，目前在我國并未大范圍使用。OQ-45是Lambert MJ等[9]于1994編制的咨詢效果評估工具，主要用于評估焦慮抑郁程度、人際關系問題等，信效度及敏感性較好，在美國被廣泛應用于各種心理咨詢機構；秦佑鳳等[10]的研究表明該量表不符合三因素結構，其三因素的結構效度一直沒有得到很好的驗證；并且由于文化背景不同，OQ-45 在中國的使用還需要進一步的修訂。

本研究創新引進由英國利茲大學的榮譽講師和《心理治療研究》的顧問編輯Jeremy Halstead博士編制的簡短心理咨詢和治療評估表(shorter Psychotherapy and Counseling Evaluation，sPaCE)。英文版sPaCE是一種自我測量量表，只有19個條目，其因子結構清晰、信效度較高、對變化敏感，具有條目少、易于使用、簡單等特點，在英國被廣泛應用，主要用于測量焦慮和抑郁等的嚴重程度以及動態評估來訪者的咨詢效果，咨詢師或治療師可以通過該量表提高咨詢效果評估的效率。在英國Halstead JE等[11]的研究顯示該量表已被證明是一種有效的心理測量方法；相比CHQ-12、CORE-OM等量表，sPaCE具有條目少、敏感度高、信效度高、穩定性好、可動態評估咨詢效果等特點，sPaCE已被翻譯成多國語言，但目前缺乏中文版。重慶市精神衛生中心英國籍專家Mark博士獲得sPaCE的版權，經翻譯漢化后在中國人群中進行使用；sPaCE的跨文化應用是一個重要的、積極的發現，為國內首次引進使用。由于文化背景、認知體系等不同，中文版sPaCE是否能達到心理評測的要求，有必要對其信效度做進一步的研究。鑒此，本研究遵循量表編制的原則和方法[12]，對中文版sPaCE進行編制和修訂，并對其因子結構重新進行探索。

1 對象與方法

1.1 對象 樣本1：用于中文初始版sPaCE的驗證性因子分析、條目分析和探索性因子分析，進行條目的篩選和刪除。采取便利抽樣法，招募2019年10月～2020年06月重慶市精神衛生中心心理咨詢中心的來訪者，取得知情同意后共發放中文初始版sPaCE 336份，剔除有缺失值或明顯反應偏向的無效問卷42份，最后獲初測樣本的有效問卷294份。其中男105名，女189名，平均年齡(28.10±8.77)歲。

樣本2：用于中文修訂版sPaCE的信效度檢驗和驗證性因子分析。中文修訂版sPaCE共有15個條目，結合研究資源和時間進度，根據吳明隆[13]教材中專家經驗，以樣本量是條目數的5～10倍計算，采取便利抽樣法，招募 2021年5月～2021年07月重慶市精神衛生中心心理咨詢中心的來訪者，取得知情同意后共發放中文修訂版sPaCE 145份，剔除有缺失值或明顯反應偏向的無效問卷后，獲得有效問卷123份。其中男32名，女91名，平均年齡(31.12±10.09)歲。

樣本3：用于中文修訂版sPaCE的重測信度。1周后從樣本2中隨機選取110名被試進行重測，剔除有缺失值或明顯反應偏向的無效問卷后，獲得有效問卷100份。其中男28名，女72名，平均年齡(30.03±9.08)歲。

本研究已獲得學術倫理委員會的批準(2019倫審醫字第004-1號)。調查前，告知研究對象自愿參與研究，研究中途可隨時退出。并向其說明調查所得資料僅用于本次研究，研究過程不會影響其正常咨詢治療。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 簡短心理咨詢和治療評估表(sPaCE) 該量表是由Halstead JE等[11]編制的，共有19個條目，分為6因子(一般抑郁、自殘性抑郁、一般焦慮、病態焦慮、功能性認知因子、冷漠因子)和4因子(抑郁因子、焦慮因子、功能性認知因子、冷漠因子)結構，量表按0～4級評分方法計分(0分完全沒有，1分輕度，2分中度，3分重度，4分極重)；總分越高，說明咨詢個體感到痛苦的問題或困難越嚴重。在征得原作者授權后對該量表進行翻譯及修訂；先是根據中國文化背景及語言表達習慣，在保持條目意義不變的情況下，由2名精神科醫生、3名心理學專家、3名非專業人員和1名專業英語翻譯組成的團隊把英文原文翻譯成中文；然后該小組與來自英國常使用sPaCE的專家進行探討，探討了英漢翻譯之間的差異，確定初測量表；最后，隨機選擇20名來訪者對初測量表進行通俗度檢驗，最終形成與英文版量表條目和計分方法相同的中文初始版sPaCE，并加入指導語。

1.2.1.2 中國人健康問卷(CHQ-12) 包括軀體化、焦慮、社交障礙、抑郁4個因子, 按照世界衛生組織(WHO)的評分方法，采用 0-0-1-1評分方法，備選項目是：(1)一點也不;(2)和平時差不多;(3)比平時嚴重些;(4)比平時嚴重得多[14]；即被試選擇(1)或(2)在本調查中均記為0分，選擇(3)或(4)在本調查中均記1分。因此12個條目的最低分為0分，最高分為1分?？偡衷礁?，說明來訪者的焦慮抑郁程度越嚴重。

1.2.1.3 中文版臨床療效評估量表 (CORE-OM) 是由34個條目組成的自我測量量表，量表按0～4級評分方法計分(0分從不，1分偶爾，2分有時，3分經常，4分總是)。涵蓋4個領域：幸福感(4項)、問題(12項)、功能(12項)、對自己和他人的風險(6項)；是來訪者對過去1周內狀況的描述，總分越高，說明來訪者感到痛苦的問題或困難越嚴重[7]。

2 結果

2.1 中文初始版sPaCE的驗證性因子分析

2.1.1 中文初始版sPaCE(6因子結構)的驗證性因子分析 樣本1(6因子結構)的驗證性因子分析結果顯示，卡方值(χ2)=457.121，自由度(df)=137，卡方/自由度(χ2/df)= 3.337，標準適配指數(NFI)=0.916, 相對擬合指數(RFI)=0.896，增值適配指數(IFI)=0.940, 非規準適配指數(TLI)=0.925, 比較適配指數(CFI)=0.940, 簡效規范適配指標(PNFI)=0.734, 簡約適配度指數(PCFI)=0.753, 近似誤差均方根(RMSEA)=0.089, 殘差均方和平均根(RMR)=0.055, 擬合優度指數(GFI)=0.861, 修正擬合優度指數(AGFI)=0.807，簡約適配度指數(PGFI)=0.621。平均方差抽取量(AVE)為0.641～0.798，組合信度(CR)為0.851～0.923。見表1。

表1 sPaCE中文初始版(6因子結構)的驗證性因子分析(n=294)

2.1.2 中文初始版sPaCE(4因子結構)的驗證性因子分析 樣本1(4因子結構)的驗證性因子分析結果顯示：χ2=750.052，df=146，χ2/df=5.137，NFI=0.863, RFI=0.839，IFI=0.887, TLI=0.887, CFI=0.886, PNFI=0.737,PCFI=0.756, RMSEA=0.119, RMR=0.080, GFI=0.771, AGFI=0.701，PGFI=0.592。AVE值為0.641～0.684，CR值為0.876～0.928。見表2。

表2 sPaCE中文初始版(4因子結構)的驗證性因子分析(n=294)

2.2 中文初始版sPaCE的條目分析 臨界比值法的結果顯示，所有條目在高、低分組間差異均有統計學意義(P<0.05)，決斷值在9.179～27.567之間。相關分析結果顯示，19個條目與總分之間的相關系數在0.641～0.861之間，均有統計學差異(P均<0.001)。校正條目與總分相關系數在0.604～0.841之間，差異均有統計學意義(P<0.001)。刪除條目的Cronbach’s α系數在0.964～0.967之間，刪除因子后的Cronbach’s α系數均未增加。條目分析步驟未刪除條目。

2.3 中文初始版sPaCE的探索性因子分析 結果顯示，KMO檢驗值為0.954，Bartlett球性檢驗值為5 335.375，自由度為171，P<0.001，反映像相關矩陣的變量取樣適當性量數(Measures of Sampling Adequacy，MSA)在0.181～0.554之間，說明所有條目均適合進行因子分析。經過4次探索性因子分析，最終形成結構清晰的2個因子共包含15個條目的中文修訂版sPaCE。見表3。15個條目的共同度在0.432～0.893之間，旋轉后的各條目在相應的因子載荷為 0.617～0.880,2個因子共能解釋71.633%的總方差變異。見表4。

表3 中文修訂版sPaCE

2.4 中文修訂版sPaCE的信效度檢驗

2.4.1 內部一致性信度 以量表的Cronbach系數和分半信度為評價量表一致性信度的指標，中文修訂版sPaCE總的Cronbach’s α系數為 0.957，分半信度為0.928。各因子的Cronbach’s α系數為0.924～0.956，分半信度為0.925～0.951。見表5。

2.4.2 重測信度 一共有123名的來訪者進行首次中文修訂版量表評估，評定總分為(23.64±8.69)分；1周后的首次治療前對再次來訪的100名予以量表評定，總分為(21.25±8.24)分，計算得出的重測信度為R=0.715(P<0.001)。

表4 中文修訂版sPaCE各條目因子載荷

表5 中文修訂版sPaCE的信度分析(n=123)

2.4.3 效度檢驗

2.4.3.1 驗證性因子分析 樣本2(2因子15條目結構)的驗證性因子分析結果顯示：χ2=333.393，df=89，χ2/df= 3.746，NFI=0.917,RFI=0.902，IFI=0.938, TLI=0.926, CFI=0.937, PNFI=0.777, PCFI=0.794, RMSEA=0.097, 殘差均方和平均根(RMR)=0.052, GFI=0.862, AGFI=0.814，PGFI=0.640。各條目的標準化因子載荷為0.623～0.939。見表4。AVE最小值接近0.700，CR均>0.900，兩個因子間相關性系數為0.680,小于AVE值的平方根0.899和0.804。見表6。

表6 中文修訂版sPaCE(2因子結構)的驗證性因子分析(n=123)

2.4.3.2 效標效度 中文修訂版sPaCE總分與CHQ-12總分的相關系數為0.838(P<0.001)；與CORE-OM的相關系數為0.903(P<0.001)。

3 討論

編制一個新量表往往需要數年以至數十年的時間，故多采用前人已編制好的量表，但種族、文化、樣本量、時代變遷、人群等因素可能導致量表的信效度會發生改變，需要對量表進行重新修訂和測驗信效度后再使用。本研究引進英文版SPaCE進行翻譯漢化、專家咨詢討論及通俗度檢驗，形成與英文版量表條目和計分方法相同的中文初始版sPaCE 19個條目。

通過樣本1分別對中文初始版sPaCE的6因子結構和4因子結構進行驗證性因子分析，6因子結構的模型擬合指標較為滿意，但4因子結構的模型擬合指標不能令人滿意。在6因子和4因子結構中，所有的組合信度(CR)均大于0.7，表示因子內的條目向因子的聚合效度較好，但無論是6因子結構還是4因子結構，因子間的相關系數均較高，且明顯大于相應AVE值的平方根值，這表明量表內不同因子間缺乏獨立性，原來的因子結構維度間不能進行很好的區分,這不符合心理測量學的要求。文化及種族差異、樣本量納入不同等因素，可能是導致本研究結果與國外研究不同的原因。

本研究遵循量表編制的原則和方法[12]，先后采用量表總分高、低分組臨界比值決斷法(Critical Ration，CR)、相關分析法、內部一致性分析對中文初始版sPaCE進行條目分析篩選并檢驗各條目的區分度，但條目分析步驟未能刪除條目。該步驟說明中文初始版所有條目的區分度較好，最小的決斷值也在9.179，遠遠大于一般認為的3.5或者4.0，相關系數也大于0.4，中文初始版sPaCE的信度應該是令人滿意的，但本研究并未對此再做重復性研究。重要的是，本研究采用探索性因子分析方法，刪除了中文版條目4、10、11、16，經過4次探索性因子分析，最終保留了2個公因子(自殺自傷和其他)，形成了中文修訂版sPaCE。一般認為，如果提取的公因子能解釋>50%的變異，且各條目在因子上的載荷>0.400，即可認為該測量具有較好的結構效度[20]。本研究結果顯示，15個條目的共同度在0.432～0.893之間，旋轉后的各條目在相應的因子載荷均較大(0.617～0.880)，形成結構清晰的2個因子，共能解釋71.633%的總方差變異，能夠滿足心理測量學的要求。單從擬合指標來講，修訂后的2因子結構與修訂前的6因子結構的擬合指標相似(χ2/df=3.746、3.337)，驗證性因子分析的擬合指標和探索性因子分析的擬合指標也達到了要求，修訂后各條目的標準化因子載荷為0.623～0.939，均說明結構效度很好。

通過樣本2對中文修訂版2因子15條目結構的驗證性因子分析結果顯示，AVE最小值接近0.700，CR均>0.900，兩個因子間相關性系數為0.680,小于AVE值的平方根0.899和0.804，說明因子內的條目向共同因子聚合的程度較高，2個因子間具有獨立性，并且能夠進行很好的區分，彌補了中文版sPaCE 19個條目各因子間缺乏區分度的不足。效標效度又稱效標關聯效度，是指與其他可以測量該內容的成熟量表的相關性。本研究采用CHQ-12及CORE-OM進行相關性研究，結果顯示中文修訂版sPaCE與CHQ-12及CORE-OM的相關系數很高(r=0.838、0.903)，說明其效標效度良好。

信度是評價量表的穩定性、一致性、精確度的指標[21]，表示量表測量結果的可靠性和可信性。如果量表總的Cronbach’s α系數>0.800，量表各因子的Cronbach’s α 系數>0.600，表明該量表各條目內部一致性信度良好[22,23]。本研究中修訂版sPaCE總的Cronbach’s α系數為 0.957，量表各因子的Cronbach’s α系數為0.924～0.956，說明該量表內部一致性信度良好。重測信度是指用同一個量表對同一組被試先后兩次測查所得結果的關系系數，反映了測驗分數的穩定程度。本研究中，重測信度為R=0.715，提示相關程度高，表示該量表前后測量一致性高，穩定性好，可以作為預測被試將來行為表現的依據。需要注意的是，重測信度只適用于那些不會隨時間的變化而改變的特質。

總之，通過開發和驗證，sPaCE的翻譯和修訂是成功的，中文修訂版的2因子15條目結構清晰、量表信效度高、對變化敏感[19,24]。該量表能動態評估心理咨詢和治療效果，可以在咨詢治療過程中任一階段使用，具有和前次評分做對比判斷咨詢治療效果的能力。由于其條目少、費時少、評分簡便等優點，相信該中文版量表能在我國很好地推廣和應用。不足之處，本研究樣本量偏少，并且沒有納入非臨床樣本進行對比分析，有待今后的研究中擴大樣本的覆蓋面進行檢驗和使用。