發作性狂飲酒與故意傷害發生率的關系：一項基于急診室非致命性外傷的研究*

潘文穎 陳佳悅 周 丹 李然立 陳新英 羅蘭蘭 Chou SP 陳 征 禚傳君

在全球范圍內，酒精有害性使用是最常見的物質使用障礙[1]。并且，不同水平的飲酒模式對軀體的危害呈現階梯式遞增[2]。目前，飲酒被認為是全球疾病負擔的重要促成因素[3, 4]，統計研究顯示，飲酒誘發的軀體性外傷是飲酒所致的疾病負擔的重要部分，甚至會導致死亡[5～7]。世界衛生組織(WHO)及美國國家酒精濫用和酒精中毒研究所(NIAAA)，一直致力于急診室酒精相關性外傷的研究，發現飲酒模式與酒精相關性傷害事件存在關聯[8, 9]。研究表明，發作性狂飲酒、長期低量飲酒、有害性飲酒模式、慢性酗酒等不同的飲酒模式，均與多種不同傷害事件之間存在很強的關聯性[10]。鑒于飲酒誘發的傷害性事件造成的經濟負擔和疾病負擔，許多國家的行政管理部門出臺政策，以限制酒精消費[11, 12]。一項來自28個國家的急診室數據研究表明，國家的酒精政策越嚴格，酒精相關傷害的發生率越低[13]。實施有效的防止過度飲酒的策略，可以減少酒精導致的死亡和潛在壽命損失[14, 15]。盡管我國曾在美國NIAAA的資助下進行了全國部分省份急診室酒精與外傷關系的調查，也發現了酒精使用與不同類型外傷的關系[16, 17]。然而，關于發作性狂飲酒這種特殊的飲酒模式與故意傷害事件發生率之間的關系，國內較少有相關研究報告。因此，基于中國漢族人群的急診室研究，可以探究發作性狂飲酒的飲酒模式與急診室非致命外傷中故意傷害的關系，構建故意傷害發生率的危險因素模型。研究結果可以為行政部門制定酒精消費政策提供科學依據，指導全民健康生活方式，減少酒精使用以及飲酒所致危害，促進社會穩定。

1 對象與方法

1.1 對象 根據NIAAA的要求，在2016年6～10月，從天津市大型三甲綜合醫院急診室招募因為非致命性外傷(指患者來診時外傷情況不嚴重，不危及到生命安全的患者；例如，酒后摔傷頭部，但沒出現昏迷，或者打架斗毆時受到胸部損傷，但是來診時無需實施胸外科手術等類似情況的患者)來診的患者作為研究對象。按照NIAAA培訓手冊要求，使用方便取樣(handy sampling)，即：研究人員在外科急診24 h坐等，有外傷患者立即跟進，如果家屬同意參與調查，則入組患者；如果是致命性外傷，或者家屬不同意參與調查，則不能進行問卷調查。調查受訪者共549例，其中15例就診者在調查中因不配合而退出， 13例調查問卷有重要數據缺失并且通過隨訪無法填補，最終納入本研究調查的受訪者共521例。調查內容包括，受傷前6 h飲酒情況、過去12個月內飲酒模式、外傷原因、外傷部位、外傷種類、嚴重程度等。入組標準：(1)本次就診的外傷是當日的首次外傷；(2)從受傷到就診時間在6 h之內；(3)年齡≥18歲；(4)非致命性外傷。排除標準：(1)外傷距離就診大于6 h；(2)因傷情原因不能配合調查或者不愿意參加調查；(3)其他疾病引發的外傷。 本研究經天津市安定醫院倫理委員會批準，所有被試均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 數據采集 根據《WHO酒精和傷害的合作研究手冊》(2016.06，2.0版)，使用非隨機取樣方法(方便取樣法)，將每天24 h分為4個時段, 每6 h為1個時段, 根據患者數量和醫務工作者工作承受強度收集樣本, 對每一位因為非致命性外傷來就診于急診室的患者，均進行問卷調查，保證盡可能多的患者進入調查，對6 h內受傷的首次就診者進行調查與篩選，直到收集到經費允許的樣本量上限，采集受試者性別、年齡、教育程度、就業狀況、收入水平，所在地區等社會人口統計學資料；評估受傷類型，根據以下兩個問題“您覺得傷害您的人是故意的嗎？”或者“你傷害他人是故意的嗎？”來界定是否有故意傷害，并分為故意傷害組(包括自殘、人際暴力等)和非故意傷害組；調查受試者受傷前6 h及過去12個月內的飲酒模式。

1.2.2 數據處理 計算受訪者過去12個月的飲酒習慣，計算酒精攝入量。以毫升(ml)為單位計算乙醇攝入量=每種飲料類型的乙醇攝入量(%純酒精)×飲料大小×飲料消耗數量。計算參與者受傷前6 h內飲酒量以及過去12個月內平時酒精攝入量，轉化為標準杯計數(1個標準杯=10 g純酒精)，分別為1～4個標準杯，5～11個標準杯，≥12個標準杯，其中5～11個標準杯和≥12個標準杯被記為兩種不同水平的發作性狂飲酒。NIAAA對發作性狂飲酒的定義為“受訪者在很短時間(1～2 h)內，迅速攝入大量酒精，通常超過4個標準杯”[2]。

1.2.3 統計學方法 使用SPSS 24.0(Chicago, IL USA)軟件對被試資料進行統計分析，采用卡方檢驗對計量資料進行比較分析，采用Logistic回歸模型調整社會人口學特征，建立發作性狂飲酒與故意傷害的回歸模型。計算受傷前6 h內發作性狂飲酒及過去12個月發作性狂飲酒與故意傷害發生率之間的優勢比(OR)和95%置信區間(CI)，P<0.05被認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社會人口學特征及飲酒模式比較 本研究的521例受訪者中男293例，女228例；年齡18～72歲，平均(42±12)歲；故意傷害就診者79例(故意傷害發生率15.2%)，意外傷害就診者442例；77例受傷前6 h內有飲酒行為，401例為過去12個月的飲酒者。故意傷害就診者與意外傷害就診者在性別、年齡、受傷前飲酒情況以及過去12個月內飲酒模式上比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 社會人口學特征與故意傷害的關系 以傷害事件發生作為因變量，以性別、年齡、教育程度、就業狀態、收入狀況、居住地等因素作為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，年齡(OR=0.93, 95%CI=0.71～0.96)與故意傷害的風險呈負相關，男性(OR=1.88, 95%CI=1.09～3.24)為故意傷害的危險因素。見表2，圖1。

表1 故意傷害與意外傷害一般資料及飲酒變量比較[n(%)]

表2 社會人口學因素與故意傷害發生率的相關性分析

圖1 社會人口學因素與故意傷害風險的OR(95%CI)森林圖

2.3 發作性狂飲酒與故意傷害的關系 以受傷事件為因變量，以受傷前6小時內飲酒量，過去12個月中的飲酒量作為自變量，在校正回歸模型中的性別、年齡對故意傷害的影響后發現，受傷前6 h飲酒是故意傷害的危險因素(P<0.05)，且飲酒≥12個標準杯者(OR=7.61, 95%CI=3.90～11.86)比5～11個標準杯者(OR=3.56, 95%CI=1.08～6.08)故意傷害發生率更高；對于過去12個月飲酒者，平時飲酒模式與故意傷害之間也存在關聯，且平時一次飲酒≥12個標準杯者(OR=3.46, 95%CI=2.07～5.78)比5～11個標準杯者(OR=2.86, 95%CI=1.68～4.87)發生故意傷害事件的風險更高。見表3，圖2。

表3 受傷前6 h及過去12個月飲酒模式與故意傷害的關系

圖2 發作性狂飲酒與故意傷害風險的OR值(95%CI)森林圖

3 討論

本研究發現，在社會人口學特征性別變量中，男性故意傷害的風險是女性的1.88倍。既往研究顯示，遭受暴力的類型因受害人的性別而異，男性容易發生人際沖突，女性則更多遭受性暴力以及親密關系傷害[18]。雖然男性為故意傷害的危險因素，但是既往研究顯示，性別差異可能在調節飲酒對大腦的影響方面具有不同作用，女性長期大量飲酒后所承受的健康后果比男性更嚴重[19]。并且，在女性群體中，遭受性侵犯暴力等故意傷害事件與飲酒之間存在互相惡化的作用[20]。所以，在以后的研究中，需要關注性別在故意傷害以及飲酒之間的交互作用，建立不同性別的飲酒與傷害的回歸模型，以探究性別對于酒精相關性外傷的影響。

此外，年齡與故意傷害風險呈負相關，18～30歲人群更容易發生故意傷害事件。既往研究也顯示，沖動行為與年齡存在關聯，年輕群體的傷害事件所致疾病和死亡負擔往往更高[21]。結合現實因素，年輕人群的經濟條件不佳、家庭結構不穩定以及自控力不強等因素均會升高年輕人群故意傷害事件發生率。本研究的受試者為成年人(≥18歲)，而研究發現年齡與故意傷害存在相關性，在以后的研究中，可進一步研究青少年飲酒與品行障礙及暴力行為的關系。本研究探究了故意傷害的危險因素，在以后開展急診室非致命性研究時，除了關注性別、年齡等社會學因素，可進一步細化故意傷害的類型，如家庭暴力、親密關系傷害、人際傷害，分析各種一般資料因子變量與發作性狂飲酒的相關性。

本研究采用Logistic回歸模型調整性別、年齡對故意傷害的影響后發現，發作性狂飲酒為故意傷害的危險因素，這與既往WHO及NIAAA關于酒精與傷害的研究結果相一致[22]。受傷前6 h飲酒明顯升高故意傷害發生率，飲酒達到5～11個標準杯者和≥12個標準杯者，故意傷害發生的風險分別為不飲酒者的3.56和7.61倍，可見急性飲酒可以快速升高故意傷害發生率，且狂飲酒數量越多，對故意傷害事件的風險升級作用越大。發作性狂飲酒作為酗酒方式中的一種特殊飲酒模式，對中樞神經系統有嚴重損傷。酒精會引起大腦血管收縮，使大腦皮層缺氧，迅速引起短期效應，激動多巴胺系統，使發作性狂飲酒者情緒不穩、易激惹，認知能力和精神運動能力受損，對危險的識別能力下降以及挑釁行為增加[23]。飲酒過多和飲酒太快會導致運動協調、決策能力、沖動控制等執行功能嚴重受損[19]。

對于過去12個月內的飲酒者，平時飲酒達到5～11個標準杯和≥12個標準杯這兩種發作性狂飲酒模式，故意傷害發生的風險分別為不飲酒者的2.86和3.46倍，這提示，發作性狂飲酒神經認知及行為潛在的慢性損害不容忽視。發作性狂飲酒后，酒精對機體的慢性影響繼續存在，持續影響腦部供血，使大腦白質和灰質萎縮，加快腦細胞的衰老、死亡速度，智能減退，記憶力和判斷力下降[24]。并且，已有研究顯示，發作性狂飲對中樞神經的毒性作用、人格特質的改變作用是不可逆的[25]。發作性狂飲酒的慢性累積作用，會引起神經遞質系統及前額和邊緣結構的神經通路的改變，導致功能失調行為，增加故意傷害的風險。因而，平時的發作性狂飲酒模式，不僅對機體產生急性損傷，還對中樞神經系統具有遠期疊加危害效應。

本研究存在的不足之處：既往研究顯示，受傷前6 h內飲酒的自我報告的真實性較高[26]，而對于過去12個月的飲酒習慣，由于時間跨度相對較大，參與者在攝入酒的頻率、種類、數量等方面可能存在一些回憶偏倚，這可能會影響研究結果的準確度。在以后的研究中可以建立志愿者檔案，通過定期隨訪準確追蹤飲酒數量以減少可能的偏倚。

綜上所述，本研究為WHO委托NIAAA在中國天津開展的基于急診室酒精使用與外傷關系的調查，根據調查數據分析顯示發作性狂飲酒這一特殊飲酒模式與故意傷害事件的發生之間存在高度的相關性。第一，短期急性發作性狂飲所致酒精相關故意傷害的發生，與飲酒后酒精對中樞神經系統的直接效應密切相關，并且狂飲劑量越大，故意傷害的風險升級越明顯；第二，過去12個月的飲酒模式表明，發作性狂飲酒對認知及行為有慢性累積效應和疊加效應，對認知、行為的損傷作用持續存在，甚至對性格特質、人格特質產生某種影響，從而成為故意傷害事件的危險因素。因此，發作性狂飲酒這種高強度的特殊酗酒模式，對人體在短期內有急性沖擊作用，在長期則表現為慢性持續的殘余作用和疊加累積效應，影響認知、行為、判斷力、執行功能等，從而成為故意傷害事件的危險因素。

今后的研究展望：第一，本研究為橫斷面觀察性調查研究，未來的研究方向有必要對受試者進行縱向隨訪研究，監測受試者改變飲酒模式后的故意傷害風險趨勢，刻畫飲酒與故意傷害之間關聯的動態變化軌跡，將有助于探究發作性狂飲酒與傷害之間的內在關聯；第二，NIAAA關于酒精使用與傷害的研究，不僅進行了流行病學調查、橫斷面觀察性研究，還注重從宏觀到微觀探索酒精對大腦認知的發展，未來的研究也應致力于將臨床研究與基礎研究相結合，從遺傳、細胞分子學基礎去探索發作性狂飲酒對于神經認知、行為改變的生理病理機制。