“三步法”治療老年單純性胸腰椎骨折的臨床觀察*

謝 彪，孫紹裘，阮紅良，申小平，艾曉輝

(1.湖南省邵陽市中醫醫院，湖南 邵陽 422000；2.湖南省中醫院，湖南 長沙 410005)

骨質疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是老年人常見骨折之一，10 a前統計數據顯示:在我國老年人口中，每年約有400萬人因骨質疏松發生壓縮性骨折，之中約70萬人因骨折疼痛需住院治療[1]。隨著社會老齡化加重，數據仍在增長。Kado等認為,骨質疏松性椎體壓縮骨折患者5 a內的病死率為23 %～24 %[2]，對老年人危害極大。PVP和PKP主要的適應證包括骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)、椎體血管瘤、骨髓瘤、椎體轉移性惡性腫瘤及原發惡性腫瘤，而OVCF是最主要、最常見的適應證。我院骨傷三科總結前人經驗，結合現代醫學理念，采用“三步法”治療老年單純性胸腰椎骨折,與湖南省中醫院PKP患者效果對比，現將2017年1月～2020年1月收治相關病例情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我科2017年1月～2020年1月收治的老年單純性胸腰椎骨折患者60例，隨機分配至A、B組，各30例，另30例為湖南省中醫院經皮椎體后凸成形術(PKP)患者，為C組。A組中，男18例，女12例；年齡61歲～78歲，平均(71.16±8.05)歲。B組中，男19例，女11例；年齡60歲～81歲，平均(70.93±8.16)歲。C組中，男17例，女13例；年齡62歲～83歲，平均(72.02±7.95)歲。三組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

年齡介于60歲～85歲之間;參考全國中醫藥高等院校教材《中醫正骨學》第2版(董?；?、朱云龍主編)[3]和《外科學》第5版(吳在德主編，人民衛生出版社，1984年)[4]制定：①有明確外傷史；②胸背、腰背部疼痛，坐、行走及翻身困難，疼痛加重；③查體可見腫脹、瘀斑，損傷部位棘突壓痛，椎旁肌肉保護性肌痙攣，雙下肢肌力感覺較傷前無明顯差別；④X線示椎體壓縮，多為椎體前緣，CT可見骨質不連續，MRI示：椎體骨髓水腫表現，椎管內無占位。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準者；②知情同意，能積極配合，完成臨床觀察者；③年齡在60歲～85歲之間。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準及納入標準者。②年齡<60歲或>75歲。③雖符合診斷標準但同時伴有明顯的心、腦、腎及消化系統等疾病的患者，懷疑或確有酒精、藥物濫用病史。④患嚴重的原發性心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的嚴重疾病，如腫瘤或艾滋??；腎功能異常；尿蛋白>+，鏡下尿紅細胞>+(尿Hb不作為判斷指標);ALT>2 N(N為正常值上限)；有臨床意義的心電圖異常；血白細胞<3.0×109/L。⑤對骨水泥過敏者。⑥胸腰椎爆裂性骨折、脫位、椎管腫瘤疾患者。⑦殘疾患者(盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙、肢體殘疾)。

2 治療方法

2.1 A 組

予以“三步法”治療。第一步：予以手法整復+墊枕，手法整復方法：患者俯臥位，兩助手分別執患者足踝、腋下，徐徐對抗牽引，執足踝處助手將患者雙下肢徐徐提起，直至患者腹部離開床面，術者以手掌疊加，掌根按壓骨折部位，平臥硬板床，以骨折處為中心，墊枕。

第二步：手術床輔助復位，患者俯臥位，C臂透視定位骨折處，并標記，將該處置于手術床腰橋活動樞紐處，并固定患者胸背部、臀部，徐徐上翹腰橋兩側手術床板，使患者以骨折處為中心，逐漸呈過伸位。持續1 min～3 min。

第三步：經皮椎體成形術(PVP)：回復手術床至水平位置，患者俯臥位，腹下置墊，C臂透視，定位骨折椎體椎弓根體表投影，并標記，常規絡合碘消毒、鋪巾，2 %利多卡因、生理鹽水1∶1比例稀釋后，于標記處逐步浸潤麻醉至傷椎關節突，C臂引導下，沿傷椎椎弓方向置入PVP穿刺針，至椎體前1/3，C臂透視位置可，以專用骨水泥注入器緩慢注入聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA,通俗叫骨水泥)，確保骨水泥未滲入椎管內，拔出穿刺針，消毒針眼口，無菌敷料覆蓋。

圖1 手法整復 圖2 通過手術床后伸復位

2.2 B 組

給予經皮椎體成形術(PVP)治療。

2.3 C 組

給予經皮椎體后凸成形術(PKP)治療。包括建立工作通道、置入球囊并注入顯影劑、抽出顯影劑并退出球囊、注入骨水泥等操作步驟。

3 療效分析

3.1 觀察指標

記錄各組術前及術后ODI、VAS、椎體Cobb角、中醫療效，術后骨水泥滲漏數。

3.2 療效標準

治愈：患者疼痛消失，活動功能正常；好轉：患者偶有疼痛，勞動誘發輕度疼痛，日常生活、勞動能力部分影響；未愈：靜息腰痛，活動加劇，日常生活、勞動能力明顯影響。

3.3 統計學方法

3.4 治療結果

3.4.1 三組治療前后ODI、VAS、椎體Cobb角，中醫療效比較(見表1～表2)

表1 三組治療前后ODI、VAS、椎體Cobb角比較

表2 三組中醫療效比較 例

3.4.2 不良反應

B組出現4例骨水泥滲漏病例，A組與C組未出現骨水泥滲漏病例。

4 討 論

4.1 老年單純性胸腰椎骨折目前治療方法

脊柱具有支撐、保護脊髓等功能，故而老年單純性胸腰椎骨折治療方法均圍繞最大限度恢復以上功能進行，大致分為保守治療、微創治療、開放手術治療[5]。保守治療包括嚴格臥床、手法整復、口服藥物、外治治療，可有效復位，但需長期臥床，可導致褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓、肌肉萎縮等風險，特別增加了廢用性骨質疏松及再次骨折的風險[6]。開放手法如釘棒固定，雖能較好地復位椎體，有效固定，患者可早期下床功能鍛煉，但對于基礎疾病較多的老年人而言，增加麻醉及手術風險，增加后方肌肉、韌帶損傷[7]。因此，微創介入方法，如經皮椎體成形術(PVP)、經皮椎體后凸成形術(PKP)，受到臨床工作人員及患者的認可，優點包括：以有限的損傷，通過物理和化學的作用，強化椎體，減輕疼痛；避免繼發椎體楔形變，影響脊柱穩定性，進而造成脊髓神經侵害；損傷早期可下床功能鍛煉，減少臥床并發癥[8]。但PVP復位椎體移位功能有限，且存在滲漏等風險，PKP治療費用高昂，無法基層普及，各有短板[9]。

4.2 “三步法”治療老年單純性胸腰椎骨折

歷代傷科醫家均很重視脊柱骨折整復問題，公元13世紀元代醫家危亦林記錄“凡判脊骨不可用手整頓，須用敢繩從腳吊起，墜下身，其骨自歸窠，未直則未歸案，須要墜下，待其骨直歸窠，然后用大桑皮一片放在背皮上，杉樹皮兩三片安在桑皮上，用軟物纏夾定，莫令屈，用藥治之”，創懸吊復位法整復脊柱骨折?！叭椒ā奔唇Y合歷代醫家經驗，以手法整復、器械整復為先，經皮椎體成形術強化椎體為后續保障，克服椎體成形術復位困難的劣勢[10]。故而本次臨床觀察中，“三步法”治療組復位效果優于單純PVP組，可與操作較復雜、治療成本較高的PKP組效果一致。本臨床觀察中“三步法”組椎體后凸角度(Cobb角)恢復情況與PKP組等同，老年單純性胸腰椎骨折多為低能損傷，損傷多累及脊柱前、中柱，其韌帶、椎間盤、終板多完整，“三步法”后伸復位，通過增加前縱韌帶，椎間盤的張力，復位椎體移位，從而達到復位效果，減少因椎體Cobb角改變，所致脊柱力線改變，累及脊髓，亦有助減少疼痛[11]。

“三步法”疼痛減輕一部分來自骨水泥的化學、物理效應，一部分來自手法整復對肌肉、關節囊功能紊亂的調節。周瑞民[12]等認為，OVCF患者壓痛點不止存在于責任椎，還廣泛存在于腰背、肋脅、臀部等部位，表明椎體骨折的同時多伴隨腰背部筋膜的損傷，因此需兼顧對筋傷的治療。拔伸手法整復有利于緩解關節突關節囊的崁頓、肌肉痙攣導致的疼痛，也可改善ODI。

同時“三步法”組骨水泥滲漏率亦低于單純PVP組，因復位作用，增加受損骨小梁間的間隙，減低椎體內骨水泥的壓力，致骨水泥朝椎體外流動的動力明顯減少。

綜上所述，“三步法”與經皮椎體成形術(PVP)、經皮椎體后凸成形術(PKP)治療老年單純性胸腰椎骨折均有療效，且“三步法”與PKP效果相當,優于PVP。