普惠型商業醫療險發展現狀及對策探究

沈俊康

摘? ?要：2020年，普惠型商業醫療險席卷全國大部分省市。這種由政府部門牽頭、商業保險公司承辦、個人自愿投保、多渠道籌集資金、針對本地市民推出的補充性醫療保險，作為一種新型的商業醫療保險，與傳統的商業醫療保險相比有它獨有的特點?；诖?，通過分析我國普惠型商業醫療險的特征及現狀，為其可持續發展提供建議。

關鍵詞：普惠性;商業醫療保險;補充醫療保險

中圖分類號：F842? ? 文獻標志碼：A? ? ? ?文章編號：1673-291X（2022）05-0130-03

2020年3月5日，中共中央、國務院明確提出，到2030年，我國要建立健全完善的醫療保障制度體系。同時，一系列的政策支持為普惠型商業醫療險的發展提供了利好的政策環境。在經歷了新冠疫情后，我國政府的公信力得到進一步提升，民眾對自身健康的關注也大大加強，在這種形勢影響之下，普惠型商業醫療險得到空前發展。作為多層次醫療保障體系的重要嘗試，2015年深圳率先在全市范圍推出“深圳市重特大疾病補充醫療保險”，成為我國真正意義上的第一款普惠型商業醫療險;到了2020年，“一城一險”的普惠型商業醫療險成為國民級的“網紅”產品。

一、普惠型醫療險特征

普惠性商業醫療險是由政府部門牽頭、商業保險公司承辦、個人自愿投保、多渠道籌集資金、針對符合條件的本地市民推出的補充性商業醫療保險。筆者通過將其與傳統商業醫療保險中具有代表性的百萬醫療險進行對比，得出普惠型商業醫療險的特點如下。

（一）保費低

普惠性商業醫療險的保障時間為1年，在大多數城市為統一定價，但也有部分城市根據投保人年齡劃分保費。比如，寧波市的“市民?！?，針對49周歲以下投保人為59元一年，49周歲以上的投保人則為139元一年。也有城市根據方案劃分保費，比如“大連工惠?！?，目錄外方案為85元，目錄內方案為130元，全面保障方案為215元?？偠灾?，與其他百萬醫療險相比，其保費較低，可及性較好。在眾多的普惠性商業醫療險中保費最低的是19元，49—69元的產品占比最高，也有少量超過百元的。

（二）參保門檻低

不限年齡。一般的百萬醫療險對于投保人首次投保有年齡上限，通常為不得超過60到70周歲不等。不限職業。不同于百萬醫療險，普惠性商業醫療險還接受高風險職業人群投保，填補了一直以來的高危職業者無法投保商業醫療險的空白。不限健康狀況。即可以帶病投保，包括有慢性病和特定既往病史的人群，而這些人群往往也是百萬醫療險拒保的。同時，為了減少隨時投保給保險公司帶來逆向選擇的風險，參保人需要在指定時間內進行投保，通常限時一至兩個月。

（三）保障額度高

普惠性商業醫療險的總保額在100萬—300萬元不等，雖然相比百萬醫療性動輒600萬至800萬元的總保額看似較少，但封頂線太高，實際上大多參保人無法夠及，所以普惠性商業醫療險的總保額對患重特大病的患者還是非常友好的。

（四）免賠額較高

雖然普惠性保險有許多優點，但它相比普通商業醫療保險也有它的缺點。大多數城市的普惠性商業醫療險住院費用免賠額為2萬元，是百萬醫療險的2倍。根據國家衛健委發布的《2019年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，2019年我國人均住院費用9 848.4元。所以，大多數參加普惠性商業醫療險的投保人無法報銷住院費用。

（五）報銷比例低

大部分普惠性商業醫療險的報銷比例不超過70%，如上?！皽荼！?，其規定，非既往癥人群報銷比例為70%，既往癥人群報銷比例為50%。而百萬醫療險的報銷比例通常為100%。普惠性商業醫療險中堪稱最有良心的“深圳專屬醫療”的報銷比例雖然也是100%，但其保障內容中各項目的免賠額不共享，這也變相降低了其報銷額度。

（六）報銷范圍小

比如，“深圳專屬醫療”的特藥清單為33種，上?！皽荼！睘?1種，而作為百萬醫療險中“尊享e生2021”的特藥清單為83種，“超越寶2020”為86種，此外，百萬醫療險還報銷特殊門診醫療費用、門診手術醫療費用和住院前后急癥醫療費用等，都是普惠性商業醫療險無法報銷的。相比之下，普惠性商業醫療險比百萬醫療險報銷范圍較小。

普惠性商業醫療險的最大優勢是投保門檻低，但從保障責任來看，它實質上算是一種低配版的百萬醫療險，免賠額高、報銷比例低、報銷范圍小。所以，更推薦以下人群重點考慮：（1）年齡過大：百萬醫療都有年齡限制，普惠性商業醫療險不限年齡。（2）健康欠佳：如果得過大病買不了百萬醫療險，又或買了百萬醫療險，但有些責任被除外，例如，除外肺部、乳腺、甲狀腺等疾病承保。這類情況可以補充一份，雖然既往癥報銷比例低，但也可以很好地轉移大病風險。（3）高危職業：比如警察、消防員、飛行員這類高危職業。（4）低收入者：人人都買得起的保險產品，才稱得上“普惠型”，才能真正體現它的價值。

二、普惠型醫療險現狀

（一）發展現狀

自2015年4月深圳市推出第一款城市普惠型醫療險后，直到2018年年底南京市才推出了全國第二款城市普惠醫療險;隨后的2019年，只有珠海、佛山、廣州三地相繼推出;直到2020年，城市普惠型商業醫療險呈現出井噴式發展的態勢。截至2020年，全國共有21個省份72個城市推出了普惠型商業醫療險，參保人數超2 400萬人，其中推出普惠型商業醫療險產品最多的三個省份依次為廣東、江蘇和浙江。當前如新疆、西藏、甘肅、青海、內蒙古等西部省份尚未推出該類產品。2021年4月27日，隨著上海市的普惠型商業醫療險“滬惠?！钡耐瞥?，普惠型商業醫療險開始覆蓋我國全部超一線城市。

（二）經營現狀

隨著普惠型商業醫療的持續火熱，它的“低價格”是否能維持其可持續發展值得我們關注?！暗蛢r格”從何而來，首先，根據前文對它的特點分析不難看出，雖然其保費較低，但與百萬醫療險相比，免賠額較高、報銷比例較低、報銷范圍較少，因此能夠把保費控制在每年百元以內。其次，它的宣傳和銷售成本縮減。傳統商業保險由于條款復雜，通常需要專業的保險代理人開展業務。根據2019年平安人壽和中國人壽財務報表顯示，兩家公司上一年度傭金加上手續費的支出分別為803.72億元和627.05億元，占收取保費總金額的14.4%和10.48%。普惠型商業醫療條款簡單，并且通過互聯網平臺進行銷售，大大節省了宣傳和銷售成本。再次，依靠政府的公信力，其傳播速度更快、公眾信任度更高，參保率隨之提升。根據大數法則，參保率的高低直接影響產品的盈利水平。根據“一城一險”的模式，普惠型商業醫療在大城市更有利于基金池的擴大，有利于分散風險，實現規模效益。最后，政府的參與降低了普惠型商業醫療的運營成本。但也正是政府的參與，使其保證了“普惠型”的基本定調，商業保險公司需要朝著保本微利的目標運營，確保保費定價具有較好的可及性。

雖說普惠型商業醫療險的“低價格”有其合理的邏輯，但能否保證其朝著“保本微利”的目標運營則是個問題。由于普惠型商業醫療剛剛起步，沒有非常詳盡的數據進行統計分析，因此本文只能從個案出發進行初步分析。根據公開的理賠數據，廣州惠民保第三季度單筆最高理賠8.87萬元，惠州惠民保2020年上半年賠得最多的單筆是3.68萬元，重慶渝惠保2021年住院單筆最高賠3.47萬元，成都惠蓉保2020年單筆賠付金額最大23.63萬元。大多數公布了理賠數據的城市，最多的都是幾萬元，與中國平安2020年理賠年報相比，同樣是得了癌癥，百萬醫療險的賠付是惠民保的2倍多。據成都“惠蓉?！卑l布的7月理賠簡報，截至8月3日，共收到理賠申請資料1 323件，其中只有31件理賠申請達到理賠標準，預計賠付金額23.36萬元，也就是說理賠率僅占2.3%。分析原因，大概率是因為普惠型商業醫療險名聲大、價格低，加上政府背書，許多參保人便紛紛跟投，沒有仔細了解過其保障標準。到了理賠的時候才發現沒有達到免賠額或申請的費用不在保障范圍內，便出現申請的人多，得到理賠的人少的情況。然而，根據深圳市醫療保障局公布的2017—2020年《深圳市重特大疾病補充醫療保險業務承辦合同》履約驗收結果，其虧損達到3.3個億。因此，在公布數據的普惠型商業醫療險中，既有盈利者，也有虧損的。這是可以預見的，畢竟普惠型商業醫療險剛剛起步，還未成熟，各個城市應當及時調整，朝著保本微利的目標發展。

三、對策與建議

（一）明確政府的職能定位

當前，各地政府在普惠式商業醫療險中參與程度不同，有的占據主導地位，也有參與甚少的。但從各個保險的名稱會導致公眾自然而然地認為這是政府主導的政策性產品，從而取得消費者的信任。因此，需要明確政府的角色和定位，避免一些有缺陷的保險產品造成政府公信力受損。要把握政府介入普惠型商業醫療險的尺度，既不能把普惠型商業醫療險定義為政策性保險，限制定價，從而抽空利潤空間，打擊商業保險公司的積極性，又不能任由商業保險公司任意定價，以至無法達到普惠性的基本定調。政府部門可以分享基本醫療保險的有關數據，促使商業保險公司可以通過保險精算來進行合理的定價。政府部門也可以通過官方渠道幫助宣傳普惠性商業醫療險，減少商業保險公司的宣傳成本，從而讓利于參保人。但普惠性商業醫療險歸根結底屬于商業保險，所以應當完全屬于自愿投保，政府不應從社會基本醫療保險中劃出資金用于統一購買商業醫療險。

（二）完善運營和監督機制

當前，普惠型商業醫療險不保證續保，有些城市的普惠型商業醫療險上線不到一個月就匆匆收場，不僅損害了消費者的利益，也影響了政府的公信力。因此，保證普惠型商業醫療險的可持續發展至關重要，這就需要完善對普惠型商業醫療險的運營和監督機制。通過對投保人數和人口結構進行監督，觀察中老年人、高危職業者、重病患者、低收入目標人群是否參保、是否受益、是否符合普惠型的基本特點，從而調整政府的參與力度。對于商業保險公司，對其保額收入、賠付費用、運營費用等進行監督，根據實際運行情況，允許其每年適當調整保費和保障范圍，朝保本薄利的目標發展。

（三）提倡“一城一險”的保險模式

普惠型商業醫療險在大多數城市的模式是“一城一險”，但在部分城市也有出現“一城多險”的情況，即一個城市不同的保險公司推出不同的普惠型商業醫療險。其好處在于競爭會使得商業保險公司在保費和保額以及保障范圍上面做出讓步，從而提高自己的競爭力，但缺點也同樣明顯，“一城多險”不利于基金池的積累，無法形成規模效應。有研究指出，投保率的高低直接影響商業保險的盈利，所以“一城一險”更有利于普惠型商業醫療險的可持續發展。實際操作中可以由多家保險公司合作共同承擔該項保險業務，隨后通過規模效益可以使其得到更好發展，也同樣有利于政府監管。

結語

普惠型商業醫療險填補了我國多層次醫療保險中的一項空白。但由于其剛剛投入市場，無論是政府有關部門還是商業保險公司，都應明確自身角色定位，劃分界限，清楚自身責任，為普惠型商業醫療險的健康可持續發展而共同努力。

參考文獻：

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[責任編輯? ?柯? ?黎]

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