國內小兒微創外科的熱點與趨勢

董巋然

復旦大學附屬兒科醫院外科，上海 201102

我國小兒外科微創手術已蓬勃發展了近30年，早在20世紀80年代，張金哲教授就曾利用當時的內窺鏡手術器械進行探索，但國內真正的內鏡手術開始于20世紀90年代晚期，尤其是在2000年以后得到了快速發展，香港的楊重光教授、北京的李龍教授為內鏡手術在我國的推廣及相應人才的培養作出了重要貢獻。2011年在李龍教授牽頭下，中華醫學會小兒外科學分會小兒內鏡外科學組正式成立，標志著我國小兒外科全面進入微創時代。當前內鏡外科手術在全國各地小兒外科均有廣泛開展，幾乎涵蓋了普外科、心胸外科、泌尿外科、骨科等所有學科，治療病種范圍不斷擴大，學術活動活躍，國際地位也獲得認可。微創理念成為外科重要治療原則，某些疾病(如斜疝、膽管擴張癥)的微創手術已經成為標準術式[1]。微創手術在所有手術中的占比也成為了國家公立醫院績效考核的指標。但由于受到兒童體腔空間小、先進的細小手術器械開發難度大、費用昂貴等因素的限制，兒外科微創手術的發展仍然有賴于兒童專用器械的進步，并常常需要借鑒成人外科的發展經驗。

一、機器人手術是目前國內兒外科的一大熱點

兒童的機器人手術由綜合醫院的兒外科率先開展，兒科?？漆t院近年來逐漸開展。目前各單位使用的手術器械仍以進口的達芬奇手術機器人為主，手術病種包括普外科、泌尿外科和心胸外科的常見病種，并在新生兒外科選擇性地開展。目前已配備手術機器人的臨床診療中心已將機器人手術覆蓋了傳統微創手術病種的絕大部分。但筆者認為，機器人手術除更為精準外，結合5G的遠程手術應用可能是其更為值得探索的方向，可將高難度手術下沉到縣級醫院進行，從而提高醫療的可及性和同質化。另外，相關國產設備也已在研制之中，并取得成功。

機器人手術在小兒泌尿外科的應用最早，應用病例數最多。機器人輔助腎盂成形術和常規腹腔鏡手術相比，并發癥的發生率更低，手術成功率更高，手術時間、住院時間更短，且在游離、修裁腎盂輸尿管連接部組織及留置DJ管上具有較大優勢。機器人輔助輸尿管再植術的總成功率為77%～98%，其中單側成功率為92%～100%，雙側成功率為72%～88%[2]。在機器人腎切除手術中，手術時間雖然明顯延長，但在控制術后并發癥以及手術成功率上仍顯示出一定的優勢。

機器人手術在小兒普外科手術中的應用病種更多，包括肝切除術、膽總管囊腫切除術、胃底折疊術、巨結腸根治術、肛門閉鎖矯治術等。機器人胃底折疊術在手術時間和療效方面雖然沒有顯著優勢，但對有胃造口史、既往腹部手術導致粘連或初次胃底折疊術失敗的患兒，尤其是合并神經功能損傷的患兒，具有顯著優勢。借助機器人可以完成高質量的縫合修復、食管固定、食管精細切除以及膈食管韌帶的保護。機器人手術治療膽總管囊腫對囊腫剝離創面的損傷小，術后腹腔引流少，術后進食時間和出院時間均更早；機器人手術使得膽腸吻合變得更加容易，是一種治療膽總管囊腫的有效手術方式[3]。對于膽總管囊腫根治術這類需要精細解剖、且需要在狹窄解剖空間內進行大量縫合操作的手術而言，機器人手術的優勢更為明顯。機器人Kasai手術治療膽道閉鎖仍存在爭議，盡管機器人在纖維塊剝除和膽腸吻合方面表現出明顯優勢，但手術療效主要還是由膽道閉鎖的類型以及肝硬化程度所決定。機器人輔助下行巨結腸根治術是安全有效的，這得益于機器人的3D手術視野以及靈活的機械臂，使術中可以進行廣泛精確的漿肌層切除，尤其適用于合并腸造瘺的患兒。

機器人手術應用于小兒心胸外科的病種包括先天性肺囊腺瘤樣畸形、隔離肺、動脈導管未閉、食管閉鎖等。開胸手術治療上述疾病的并發癥多，包括脊柱側凸、肩部肌肉無力以及胸壁畸形等。而微創手術(胸腔鏡手術、機器人輔助胸腔鏡手術)具有疼痛輕、恢復快、瘢痕小等優點，是心胸外科手術發展的必然趨勢。機器人輔助肺葉切除術由于缺乏觸覺，容易使術中牽拉肺力量過大，導致出血量較普通胸腔鏡手術多，但術中主刀醫生對于肺動脈、肺靜脈及支氣管的游離更加容易[4]。機器人手術行兒童動脈導管未閉封堵雖然時間延長，但是能較容易且安全地對主動脈、鎖骨下動脈、動脈導管或者韌帶進行解剖。另外，也有成功應用機器人手術治療食管閉鎖的報道[5]。

空間狹小是機器人手術在兒童中應用的最大限制。直徑8 mm的Trocar對于兒童肋間隙和胸腹腔而言體積過大，尤其是對于1歲以下的嬰兒；其次，機器人使用說明中推薦2個Trocar之間距離至少應超過5 cm，以避免機械臂碰撞，但是較小的空間同時容納鏡頭、Trocar以及機械臂后，很難保證不發生碰撞。上述問題限制了機器人在新生兒外科手術中的廣泛應用。國外已研發出針對兒童特點的手術機器人，除了達芬奇(Da Vinci)可用直徑8 mm Trocar的7個自由度的手腕外，另有Senhance機器人系統探索直徑5 mm Trocar并提供觸覺反饋的機械臂和小空間的操作[6]。除此之外，適合兒童的單孔或自然腔道手術機器人系統 (SPORT平臺，Titan Medical)也在開發中。

二、軟鏡技術的應用是近年來一大亮點

自然腔道手術通過應用軟鏡或硬鏡自胃、陰道或直腸等自然孔洞進行手術，獲得無明顯疤痕的手術效果，并減輕疼痛，加快恢復速度。但由于自然腔道手術直接突破自然腔道的屏障進入腹腔，易發生術后穿孔和腹腔感染，其發展仍較緩慢。國內李索林教授單純經肛門腹腔鏡巨結腸手術曾有成功的探索[7]。黏膜下隧道技術可謂自然腔道手術的突破性進展，其原理是切開遠離病變處的消化道黏膜，用內鏡在黏膜下和肌層間打開隧道至病變處，再切開病變肌層，手術結束時夾閉黏膜切口，使得黏膜切口和肌層切口錯開、隧道塌陷，避免了穿孔等并發癥。胃腸鏡下手術在成人外科領域已有長足的發展，器材上也發展出超聲內鏡、多種能量刀頭、鏡下縫合器械以及尼龍繩荷包縫合。最先開展的是賁門失弛緩癥的治療，目前已獲得廣泛推廣，后來也開發出胃減容術、縱隔腫瘤切除、膽囊切除和闌尾切除手術等的應用。值得驕傲的是，這些術式大多由我國醫生開創并受到國際關注和推廣。

目前經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥在兒童中的應用已過百例，年齡最小者僅4個月，術后賁門壓力明顯下降，手術安全有效，此術式有望替代傳統的Heller手術，但長期預后尤其是胃食管反流的發生率仍有待觀察[8]。該術式不適用于食管狹窄，原因是食管狹窄中黏膜與狹窄肌環粘連，難以形成隧道。在此基礎上肥厚性幽門狹窄的G-POME手術也在探索中，但與腹腔鏡手術相比，手術時間和術后恢復進食的時間均明顯延長，除了無疤痕外，目前尚未發現明顯優勢。此外，胃鏡下十二指腸和高位空腸隔膜切開術也取得了良好的療效，主要適用于隔膜閉鎖，尤其是風袋型病例。

對輕癥兒童闌尾炎的內鏡下逆行治療已經取得了肯定的療效，包括腸鏡下對闌尾的逆行插管、造影、取石減壓、沖洗和引流，為單純性和早期化膿性闌尾炎的治療提供了手術以外的選擇，約80%的病例癥狀得到改善，對于已形成膿腫的穿孔性闌尾炎也有快速縮小膿腫的效果[9]。存在的主要問題是對闌尾炎的早期診斷，這方面B超和CT有較好的診斷價值。目前尚未在兒童中嘗試行闌尾切除術。

三、傳統腔鏡朝著更加細分、精準化的方向發展

對于腹腔鏡膽總管囊腫手術，已有各種解剖變異的術式變化探討，如單孔/單部位腹腔鏡手術、肝右動脈膽管前橫跨的處理、肝腸吻合口狹窄的預防和再手術等，均提高了腹腔鏡膽總管囊腫的手術成功率，并降低了并發癥發生率[10]。進一步研究膽總管囊腫的癌變因素，對腹腔鏡手術中膽總管囊腫切除范圍的掌握有一定意義。膽道閉鎖腹腔鏡手術的探索也有明顯成效，雖然國際相關共識中并不推薦Kasai手術的微創術式，但國內通過相關手術器械的改進和經驗積累，取得了不亞于開放手術的效果，且對于膽道閉鎖的特征(如蜘蛛痣樣血管擴張)、囊腫性膽道閉鎖與膽總管囊腫的鑒別等有了獨到經驗。國內黃金獅教授團隊[11]基于胸腔鏡食管閉鎖手術的長期臨床觀察，發現國際分型的缺陷，提出了新的食管閉鎖分型方案，為進一步準確指導食管閉鎖的微創手術提供了依據。巨結腸的自然腔道手術是各個兒童外科微創論壇的討論熱點。雜交手術也是各專家樂于交流的話題，常見有腹腔鏡膽道鏡雜交應用于膽總管囊腫的治療，可更好地處理遠端結石。國外有腹腔鏡內鏡雜交手術治療胃間質瘤的報道，也有內鏡輔助肛門直腸成形術的報道[12]。

腫瘤的微創手術一直存在爭議，目前的共識是在遵循腫瘤手術一般性原則的基礎上，有選擇性地對部分病例進行微創手術。國內學者已經在腹腔鏡肝腫瘤切除、縱隔腫瘤切除、胰腺腫瘤切除、腎上腺腫瘤切除、卵巢腫瘤切除等方面有了成功的報道，但微創手術是否會因氣腹壓力而增加轉移的風險，仍然需要大樣本病例的觀察。

磁鐵的應用是微創手術中的一部分，除了各種術中牽引裝置的巧妙設計外，將其應用于消化道的吻合也一直是開發方向。國內同道也曾將磁鐵應用于長段型食管閉鎖的微創手術，美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration,FDA)批準了一款內窺鏡磁鐵吻合裝置用于食管閉鎖[13]。手術導航也是研究的方向之一，結合吲哚菁綠熒光、納米碳和三維影像投射，可更好地定位病變，提高手術精準度。

四、微創技術推廣的倫理問題

值得一提的是，對于微創手術的倫理問題仍然需要進行深層的思考。微創手術是否真的微創，以及其能達到微創的效果到底如何，有時并不那么確定。關于微創手術的研究往往傾向于比較腸內營養時間、下床活動時間、住院天數和傷口外觀等指標，而對于術中和術后并發癥的發生率以及術后長期后遺癥的關注程度相對較低。國外研究顯示，腹腔鏡闌尾切除術患兒腹腔內膿腫發生率更高，而幽門環肌切開術則有較高的黏膜穿孔率和不完全切開率[14]。對于腫瘤微創手術，仍然需要更多的研究來進一步分層，以確保腫瘤手術的安全性。高昂的費用也常是困擾我國經濟欠發達地區患兒治療的問題，故對于傳統微創手術已經有良好效果的病種，是否推薦機器人手術應該有倫理方面的考量。因此，我們在向患者推介微創手術時，除了仔細權衡利弊外，還需要從人文關懷角度予以考量。

總之，我國小兒外科微創技術的應用方興未艾，既有新技術的不斷探索應用，也有在微創手術條件下對疾病的新認識和手術方式的改進。未來微創外科的發展可能更依賴于人工智能的開發，國外已經有微型手術機器人和手術機器學習的開發。此外，內鏡技術的加入，也使得內外科之間的界限越來越模糊，兒外科醫生也必須熟練掌握內鏡技術，以適應新的學科發展。醫學人文和倫理問題也值得重視，這樣才有利于內鏡外科技術的科學發展。

利益沖突作者聲明無利益沖突